陳淑君

肛腸病術(shù)后出血原因及治療
——腸易激患者肛腸病術(shù)后易出血

陳淑君

肛腸病術(shù)后出血是肛腸外科嚴(yán)重并發(fā)癥之一, 發(fā)病率約占肛腸手術(shù)患者的0.5％～3.0％[1], 尤其是近年來肛腸手術(shù)的普及, 許多醫(yī)院開展肛腸外科, 加之肛腸專科醫(yī)院, 個(gè)體診所均開展肛腸病手術(shù)治療, 肛腸病術(shù)后出血較前增多, 根據(jù)近年來本院及外院轉(zhuǎn)入本院肛腸病術(shù)后出血患者的診治過程, 得出一些體會(huì), 現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 出血的原因

經(jīng)過查閱期刊文獻(xiàn), 有學(xué)者認(rèn)為出血原因分為:解剖學(xué)因素、患者因素、醫(yī)源性因素[2]。也有部分學(xué)者認(rèn)為出血原因以局部因素為主, 較常見的有手術(shù)操作不當(dāng)、切口損傷感染等[3,4]。

常見的出血原因暫且不談, 作者就臨床經(jīng)驗(yàn)分析腸易激綜合征患者肛腸病術(shù)后易出血的原因, 提醒廣大肛腸病同行認(rèn)識(shí)到肛腸病術(shù)后出血的復(fù)雜性。腸易激綜合征(irritable bowel syndrome, IBS)指的是一組包括腹痛、腹脹、排便習(xí)慣改變和大便形狀異常、黏液便等為表現(xiàn)的綜合征, 持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作, 經(jīng)檢查排除可引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病[4]。根據(jù)臨床特點(diǎn)可分為腹瀉型、便秘型和腹瀉便秘交替型。

近幾年在臨床上觀察到合并腸易激的肛腸病患者癥狀多表現(xiàn)為排氣多, 但大便性狀來說, 有的患者大便質(zhì)軟成形,1～2次/d, 有的大便干, 有的大便稀, 次數(shù)多。大便干或大便稀都會(huì)引起醫(yī)生的重視, 給予相應(yīng)藥物治療, 最不易引起肛腸科醫(yī)生重視的出血患者就是大便質(zhì)軟成形這一類。因?yàn)椴榉繒r(shí)醫(yī)生總愛問大便幾次, 有沒有便秘和腹瀉的情況, 很少注意問排氣多少的問題。但作者認(rèn)為恰恰排氣多是肛腸病術(shù)后出血的一個(gè)重要原因, 頻繁的排氣, 腸管蠕動(dòng)的增加, 使直腸末端、肛管及肛周創(chuàng)面得不到充分休息, 以致于創(chuàng)面反復(fù)出血。至于排氣多少的問題以患者的感受為主, 這類患者大多自訴排氣較平時(shí)明顯增多, 腸蠕動(dòng)頻繁。

2 出血的分類

作者認(rèn)為肛腸病術(shù)后出血大致分為兩種, 一種為持續(xù)性出血, 即短時(shí)間內(nèi)肛管直腸持續(xù)出血, 經(jīng)檢查有明顯出血點(diǎn)者。另一種為間斷性出血, 即患者每天或幾天出一次血, 量多或少, 經(jīng)檢查無明顯出血點(diǎn)者。根據(jù)作者的臨床觀察, 合并IBS的肛腸病患者出血情況多屬于后一種。

3 出血的處理

對(duì)于第一種出血, 顯而易見, 縫扎或壓迫出血點(diǎn)。對(duì)于第二種出血, 眾多醫(yī)生卻束手無策, 患者因?yàn)榉磸?fù)出血, 質(zhì)疑手術(shù)操作是否規(guī)范, 對(duì)手術(shù)醫(yī)生失去信任, 極易釀成醫(yī)療糾紛。對(duì)于第二種術(shù)后出血, 作者根據(jù)臨床治療的經(jīng)驗(yàn), 提出治療建議, 分享如下。

首先要細(xì)心, 詳細(xì)詢問患者病史。任何結(jié)果都是有原因的, 這一句充滿哲學(xué)的話用到醫(yī)學(xué)上也是很有意義的。只有詳細(xì)了解患者的病情, 做出正確的診斷, 才能做出正確的處理。對(duì)待反復(fù)出血患者, 要詳細(xì)詢問病史, 了解出血前后患者有什么異常的感覺?；颊咝g(shù)后胃腸道有無和平常不一樣的表現(xiàn), 作者遇到1例出血患者大便1～2次/d, 質(zhì)軟成形,但排氣無數(shù), 患者自以為正常, 但是沒有告訴醫(yī)生, 未曾引起重視。

其次, 確定治療方案。治療原則應(yīng)是抑制腸蠕動(dòng), 減少排氣。具體的治療方案應(yīng)是飲食調(diào)節(jié), 應(yīng)用益生菌藥物、止血藥物、收澀藥物。此外要根據(jù)患者的病情制定個(gè)體化的治療方案。剛才提到IBS有腹瀉型、便秘型和腹瀉便秘交替型,但患者實(shí)際病情并不是和教科書上的一致。

飲食調(diào)節(jié)方面。注意勿食生冷刺激之物、牛奶、水果、不易消化的肉類食物, 應(yīng)給予溫?zé)犷悺⒁紫氖澄?。避免進(jìn)一步刺激腸道, 以致于排氣更多。藥物應(yīng)用：要根據(jù)情況選擇用藥, 具有中醫(yī)理論實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可根據(jù)患者的癥狀、體征及舌苔、脈象, 四診合參, 開具中藥。西醫(yī)醫(yī)生可根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)開收斂固澀或潤(rùn)腸通便藥物。益生菌類藥物可雙向調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動(dòng), 可以選擇應(yīng)用。止血藥物可選擇應(yīng)用, 但不可時(shí)間過長(zhǎng)。就作者臨床經(jīng)驗(yàn)分為以下幾類并提出治療方案。

腹瀉型合并排氣增多：這類患者治療較為容易, 給予收斂固澀藥物應(yīng)用, 止瀉的同時(shí), 排氣也會(huì)減少。便秘型合并排氣增多：這類患者治療較為棘手, 既要應(yīng)用收斂固澀的藥物, 又要注意勿收澀太過, 便秘加重, 運(yùn)用中藥時(shí)酌加潤(rùn)腸通便藥物, 且治療時(shí)觀察患者大便情況, 及時(shí)調(diào)整收澀藥和通便藥的用量。大便正常合并排氣增多型：這類患者治療也相對(duì)容易, 收澀藥物應(yīng)用時(shí)勿太過就行。總之, 正確的診斷是正確治療的第一步, 出血的原因復(fù)雜多變, 作者只是根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)詳談了其中的一類, 只要肛腸科同仁們臨床上細(xì)心, 詳細(xì)詢問病史, 一定能找到出血的原因, 對(duì)癥治療, 才能收到事半功倍的療效。

4 病案分析

患者男,21歲, 以“間斷性便血2年余, 術(shù)后出血加重6 d”為主訴, 以“混合痔術(shù)后”為診斷入院。外院治療經(jīng)過：患者在某市中心醫(yī)院行“混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)”, 術(shù)后每天大便時(shí)出鮮血, 量較多, 血色素低至5 g。外院處理措施：輸注壓積紅細(xì)胞糾正貧血；應(yīng)用止血藥；流質(zhì)飲食(牛奶、果汁、稀飯等)減少大便次數(shù)。結(jié)果依舊每日出血。?？茩z查：肛緣皮膚可見鮮紅色血跡, 肛緣6點(diǎn)位可見一梭形術(shù)后創(chuàng)口,色淡紅, 指診及鏡檢因疼痛拒查。詢問病史：患者每日大便1～2次, 質(zhì)軟, 但每日排氣無數(shù)次, 自覺腸鳴較多。且術(shù)前有食生冷或辛辣刺激之物后易腹瀉病史。處理措施：停止牛奶、果汁等易刺激腸蠕動(dòng)藥物的應(yīng)用。四診合參辨證后給予中藥口服, 腹部艾灸傳統(tǒng)療法。配合益生菌類藥物應(yīng)用。結(jié)果：未用西藥類止血藥, 經(jīng)治療, 患者腸鳴減少, 排氣減少, 入院第3天大便不再出血,5 d后出院。分析：辨證求因, 找到出血原因, 針對(duì)病因治療, 出血問題迎刃而解。

[1]黃洪坤.痔瘡術(shù)后出血的原因和處理.中國(guó)肛腸病雜志,1996,16(3):32-33.

[2]赫鵬, 閆爭(zhēng)強(qiáng), 張培達(dá).肛門部手術(shù)后大出血的原因及防治.臨床誤診誤治,2006,19(1):36-37.

[3]黃乃健.中國(guó)肛腸病學(xué).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1996:427.

[4]權(quán)開武.混合痔結(jié)扎術(shù)后出血不同原因分析.中國(guó)肛腸病雜志,2000,20(3):41.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.07.043

2014-12-19]

450000 河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肛腸科