陳雯

新生兒使用靜脈留置針時(shí)的不安全因素及對(duì)策

陳雯

系統(tǒng)分析影響新生兒使用靜脈留置針時(shí)的不安全因素, 提出建立新生兒留置針安全留置預(yù)防機(jī)制, 改變固定方法﹑穿刺技巧等, 進(jìn)一步為新生兒安全留置針使用提供依據(jù)和參考。

新生兒；留置針；不安全因素；對(duì)策

靜脈留置針操作簡(jiǎn)單, 留置的肢體活動(dòng)方便, 可減少反復(fù)穿刺, 降低患兒痛苦感, 在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室使用廣泛。但由于新生兒好動(dòng), 四肢活動(dòng)度大, 易驚易跳, 血管細(xì)﹑血管壁薄, 臨床使用中存在諸多不安全因素。本科通過(guò)對(duì)影響新生兒靜脈留置針安全留置的因素進(jìn)行分析, 并提出有針對(duì)性的干預(yù)對(duì)策?，F(xiàn)綜述如下。

1 新生兒靜脈留置針不安全使用的因素分析

1.1 滲漏腫脹 主要是留置針的套管滑出血管外或者局部滲漏, 輸入液體進(jìn)入皮下引起的局部腫脹；其次是長(zhǎng)時(shí)間輸液, 即在24 h內(nèi)由同一靜脈通路泵入液體；入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)的患兒病情重, 用藥品種多﹑用藥時(shí)間長(zhǎng)﹑藥液對(duì)血管壁長(zhǎng)時(shí)間的化學(xué)損傷導(dǎo)致滲漏腫脹直接影響留置針留置時(shí)間。

1.2 靜脈炎 與輸入藥物的性質(zhì)﹑液體的量有關(guān)。新生兒血管細(xì)小, 臨床上常輸入血管活性藥物, 如多巴胺﹑鈣劑等,易引起血管的收縮和痙攣, 使局部血管對(duì)缺血缺氧的耐受性降低, 通透性增加, 引起靜脈炎。

1.3 抓脫 在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室全程無(wú)陪護(hù)病區(qū), 足月新生兒在饑餓﹑大小便后﹑光療時(shí)躁動(dòng)將留置針自行抓脫。

1.4 回血﹑堵管 新生兒血液粘滯性高。在哭吵時(shí)靜脈壓增高, 容易發(fā)生回血堵管。新生兒腎臟酸性物質(zhì)負(fù)荷過(guò)高,腎臟排酸能力不足, 尤其是早產(chǎn)兒腎發(fā)育不完善在晚期代謝性酸中毒形成中起重要的作用。早產(chǎn)兒在出生后1～3周內(nèi),腎處理酸負(fù)荷的能力較差, 小腸黏膜細(xì)胞雙糖缺乏, 引起腸道內(nèi)乳酸增加, 乳酸吸收后, 可致乳酸性酸中毒。在酸中毒時(shí)血液處于高凝狀態(tài)也容易發(fā)生堵管。

1.5 敷貼粘性降低 患兒在出汗和沐浴后, 留置針透明敷貼下會(huì)出現(xiàn)小水珠, 這將導(dǎo)致敷貼的粘性降低, 護(hù)理人員若未及時(shí)更換敷貼, 容易使留置針滑出或脫管。

1.6 敷貼﹑膠布過(guò)敏 新生兒皮膚表面的表皮與真皮的基膜細(xì)嫩﹑疏松, 易對(duì)敷貼的乳膠顆粒過(guò)敏, 引起局部發(fā)紅,出現(xiàn)小水泡從而影響留置針的留置時(shí)間。

1.7 其他 護(hù)理技術(shù)穿刺技術(shù)不熟練或者封管方法不正確導(dǎo)致血管破壞, 重復(fù)穿刺。

2 新生兒靜脈置針安全使用的對(duì)策

2.1 建立新生兒靜脈留置針安全留置預(yù)防機(jī)制

2.1.1 評(píng)估患兒的靜脈及活動(dòng)度選擇合適的血管 腋靜脈為大靜脈, 輸入血管活性藥物會(huì)隨血流快速進(jìn)入循環(huán), 可減少藥物對(duì)局部血管的刺激；而頭皮﹑上下肢靜脈血管相對(duì)細(xì)小, 回流速度慢, 局部血管壁長(zhǎng)期處于藥物刺激中, 易發(fā)生靜脈炎。因此在搶救危重新生兒時(shí), 可采用腋靜脈置管［1］。腋靜脈管徑粗﹑直﹑血液流暢, 藥物對(duì)血管的刺激小, 腋部活動(dòng)度少, 避免機(jī)械刺激, 發(fā)生靜脈炎的幾率小。早產(chǎn)兒皮下脂肪少, 腋靜脈穿刺成功率高, 并發(fā)癥少［2］。可根據(jù)患兒不同日齡﹑病種﹑病情﹑用途以及血管情況選擇血管, 備選的血管要粗﹑直﹑有彈性﹑充盈良好, 避開(kāi)關(guān)節(jié)部位﹑易于觸及［3］要從遠(yuǎn)心端到近心端有計(jì)劃性的選擇。

2.1.2 加強(qiáng)巡視 巡視的頻次：每5～10分鐘巡視1次。巡視和換藥時(shí)著重觀察穿刺部位有無(wú)滲血﹑滲液, 透明敷貼是否妥帖, 有無(wú)卷邊, 膠布是否牢固, 管道有無(wú)受壓打折扭曲,輸液是否通暢, 有無(wú)靜脈炎傾向, 做好靜脈炎的早期干預(yù)。

2.1.3 藥物應(yīng)用管理 合理安排輸液順序, 掌握藥物的濃度和配伍禁忌, 現(xiàn)配現(xiàn)用。

2.1.4 合理選用材料 特殊患兒早產(chǎn)兒選用外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)。對(duì)于特殊體質(zhì)患兒, 選擇低敏材質(zhì)的敷貼和膠布。

2.2 靜脈留置針的使用管理

2.2.1 妥善固定 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作, 消毒后待消毒劑完全干燥, 將透明敷由穿刺點(diǎn)向外周張力性粘貼；穿刺點(diǎn)靠近關(guān)節(jié)處給予小毛巾襯墊。煩躁患兒尋找原因, 在保障安全的前提下, 恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用約束帶, 用彈力繃帶包裹在留置針外層, 避免抓脫。在給患兒沐浴時(shí)采用保鮮膜包裹留置針,避免沾水。

2.2.1.1 頭部固定 在頭部留置針緊貼皮膚處用少量的棉花襯墊后用透明敷貼固定, 再用自粘繃帶固定患兒頭部, 能有效延長(zhǎng)留置時(shí)間, 防止因患兒活動(dòng)度過(guò)大導(dǎo)致留置針脫落或者被患兒無(wú)意識(shí)的抓脫［4］。

2.2.1.2 四肢固定 新生兒的皮膚嬌嫩, 四肢活動(dòng)無(wú)自主性, 采用海綿固定四肢靜脈留置針［5］, 使肢體活動(dòng)順應(yīng)性好,使局部影響血液循環(huán)順暢。為防止針梗處和肝素帽持續(xù)壓迫,引起局部壓傷﹑擦傷, 可在這些部位墊少量棉花后固定, 再將患兒的手腳分別戴上松緊適度的棉手套和襪子, 也可用小毛巾包裹［6］。

2.2.2 穿刺技巧 新生兒頭皮靜脈呈樹(shù)枝樣分布, 而大隱靜脈走行較為彎曲, 可用分多次逐步將針芯退出的方法, 可使外套管盡可能地有針芯支撐, 避免送管時(shí)打折, 使留置針順利通過(guò)彎曲［7］。吳水梅［8］的改良穿刺送管法, 在血管最明顯處后方進(jìn)針, 進(jìn)皮下組織后調(diào)整角度, 見(jiàn)回血后降低角度再進(jìn)針1～2 mm, 然后退針芯, 針尖斜面恰好全部退入外套管內(nèi), 再將右手持留置針借針芯的支撐將外套管和針芯一并送入血管內(nèi), 見(jiàn)回血后將針芯一次退出。提高一次穿刺成功率, 根據(jù)患兒的具體情況選擇合適的進(jìn)針角度, 見(jiàn)回血后不宜進(jìn)針太多, 確保套管斜面完全在血管內(nèi)。

2.2.3 封管

2.2.3.1 封管液選擇 生理鹽水與肝素液有報(bào)道［9］生理鹽水替代肝素鹽水為患兒留置針?lè)夤茏铋L(zhǎng)維持16 h。黃素金等［10］對(duì)100例住院新生兒進(jìn)行了生理鹽水與肝素鹽水封管的對(duì)比,結(jié)果用肝素鹽水封管明顯優(yōu)于生理鹽水, 保留時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)。由于肝素溶液是一種常用的抗凝劑, 屬于酸性粘多糖, 在體內(nèi)﹑體外均有強(qiáng)抗凝作用, 而生理鹽水不具抗凝作用。生理鹽水是等滲溶液, 與人體組織更加接近, 靜脈炎發(fā)生率低,對(duì)有出血傾向的患兒更適合選用生理鹽水, 可減輕新生兒出血癥的發(fā)生。

2.2.3.2 封管的方法 張家榮等［11］對(duì)新生兒靜脈留置針進(jìn)行了封管探討, 認(rèn)為將針頭斜面進(jìn)入套管針內(nèi)均勻推注肝素溶液留置時(shí)間顯著高于將針頭2/3進(jìn)入套管針內(nèi)邊推邊退行正壓封管留置時(shí)間。魏菊英等［12］認(rèn)為, 邊推邊退的封管方法存在弊端, 由于退針的速度很難把握, 容易造成負(fù)壓封管, 導(dǎo)致凝血堵管。因此封管方法是留置針成功留置的關(guān)鍵,選擇得當(dāng)?shù)姆夤芊绞娇裳娱L(zhǎng)留置時(shí)間。

2.3 特殊藥物輸注時(shí)的管理

2.3.1 正確輸注液體和藥物 輸入多組﹑多通道液體時(shí),要嚴(yán)格分組, 注意配伍禁忌。將高滲性刺激性大的液體輸液順序提前, 輸液前做好評(píng)估, 將全天輸液組數(shù)做好編序。在輸入多巴胺等血管活性藥物時(shí), 必須先證實(shí)留置針仍在血管內(nèi)且局部無(wú)滲漏和腫脹, 才可用75%乙醇紗布濕敷局部, 以減輕局部血管痙攣, 改善微循環(huán), 而后局部涂擦喜遼妥。輸入高滲或刺激性大的液體后可靜脈輸注5～10 ml生理鹽水,嚴(yán)格遵醫(yī)囑控制輸液泵速, 觀察患兒生命體征﹑尿量﹑精神反應(yīng)。

2.3.2 靜脈炎的預(yù)防和護(hù)理［13］選擇合適的穿刺部位, 選擇血管彈性好, 回流通暢, 有計(jì)劃的合理選擇使用靜脈, 合理安排藥物濃度和速度, 發(fā)現(xiàn)有靜脈炎前期癥狀時(shí)及時(shí)干預(yù)處理。

2.3.3 留置針的護(hù)理 勤巡視, 發(fā)現(xiàn)紅腫, 滲漏及時(shí)拔管,重新穿刺, 嚴(yán)格無(wú)菌操作。發(fā)現(xiàn)留置針有滲血滲液, 要查找原因, 及時(shí)更換留置針?lè)筚N。

2.4 安全部位的選擇 新生兒靜脈留置針的留置部位有頭皮靜脈﹑四肢靜脈﹑腋靜脈﹑頸外靜脈﹑腹股溝靜脈等, 不同的部位留置時(shí)間有明顯差異。新生兒頭皮靜脈和上肢靜脈留置時(shí)間無(wú)差異, 比下肢留置時(shí)間長(zhǎng)［14］。故新生兒靜脈穿刺首選頭皮靜脈, 其次為上肢靜脈。有顱內(nèi)出血﹑新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)的患兒要減少搬動(dòng), 避免加重出血, 應(yīng)盡量避免頭皮穿刺［15］。腋靜脈留置時(shí)間比四肢靜脈或頭皮靜脈留置時(shí)間長(zhǎng), 并且易于固定及護(hù)理［2,16,17］。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)新生兒留置針留置部位尚沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床常選擇血管較粗, 不易被新生兒拉扯的位置留置［18］, 選擇腋下靜脈與手背靜脈的操作較多［19,20］。

2.5 宣教 根據(jù)患兒特點(diǎn), 有針對(duì)性的指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員﹑新生兒家長(zhǎng)及時(shí)巡視, 勤查看留置針的使用情況, 避免觸碰留置針。醫(yī)務(wù)人員﹑家長(zhǎng)共同參與維護(hù), 延長(zhǎng)留置時(shí)間, 減少患兒痛苦。

總之, 只有在使用留置針時(shí)采取針對(duì)性的干預(yù)對(duì)策, 才能有效延長(zhǎng)新生兒靜脈留置針安全留置的時(shí)間。

［1］胡艷群, 李君, 趙宏.腋靜脈留置針在危重嬰幼兒救治中的應(yīng)用. 解放軍護(hù)理雜志, 2006, 23(2):94-95.

［2］朱琴, 徐孝華, 蔡淑琴.腋靜脈留置針在早產(chǎn)兒輸液中的應(yīng)用.護(hù)士進(jìn)修雜志, 2008, 23(10):925-926.

［3］姚艷, 槐宇, 薛菲.小兒靜脈留置針的臨床應(yīng)用.中國(guó)婦幼保健, 2005, 20(19):2518-2519.

［4］鄒愛(ài)麗, 周建輝.自粘繃帶用于小兒頭皮靜脈留置針固定的效果觀察.現(xiàn)代護(hù)理, 2007, 13(31):3025-3026.

［5］張惠娣. 新生兒四肢靜脈留置針兩種固定方法效果比較研究.護(hù)理研究, 2003, 17(1B):87.

［6］沈梨芳, 鄭玉娣.小兒淺靜脈留置針固定方法的探討.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2007, 31(4):502.

［7］楊博, 方雪娟, 李揚(yáng), 等.提高新生兒靜脈留置針穿刺成功率的探討.解放軍護(hù)理雜志, 2004, 21(1):5-6.

［8］吳水梅.改良穿刺送管方法在新生兒靜脈留置針穿刺中的應(yīng)用. 全科護(hù)理, 2001, 9(5):1161.

［9］黃麗云, 林妙嫻, 幸連春, 等.小兒靜脈留置針?lè)夤芩幬锱c時(shí)間的研究.實(shí)用護(hù)理雜志, 1997, 13(6):287-288.

［10］黃素金, 羅燕君, 楊小玲.兩種封管液對(duì)新生兒靜脈留置針留置效果的影響.現(xiàn)代臨床護(hù)理, 2008, 7(4):47.

［11］張家榮, 李翠芳, 呂義榮, 等. 新生兒頭皮靜脈留置針?lè)夤芊椒ǖ奶接?中華護(hù)理雜志, 2000, 35(7):438-439.

［12］魏菊英, 朱玲.新生兒頭皮靜脈留置針?lè)夤芊椒ㄌ接?護(hù)理學(xué)雜志, 2005, 20(17):68.

［13］倪海燕. 引起靜脈留置針相關(guān)性靜脈炎的危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策. 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2013, 11(7):667.

［14］艾芳.不同年齡小兒靜脈留置針部位選擇與留置時(shí)間的護(hù)理.醫(yī)學(xué)信息, 2008, 21(8):1374-1375.

［15］陳志萍.新生兒四肢靜脈與頭皮靜脈留置套管針的對(duì)比分析.護(hù)士進(jìn)修雜志, 2003, 18(7):586-587.

［16］于小英.新生兒靜脈留置針留置部位與時(shí)間的關(guān)系.護(hù)理研究, 2006, 20(2C):502.

［17］胡永群, 喻玲芳, 陳瑛. NICU患兒靜脈留置針留置部位研究.南方護(hù)理學(xué)報(bào), 2005, 12(11):8-9.

［18］張崔娟.新生兒靜脈留置針不同穿刺部位留置效果比較. 齊魯護(hù)理雜志, 2012, 18(13):95-96.

［19］郭璐, 夏瓊, 董萍, 等.新生兒3種靜脈穿刺方法的應(yīng)用效果分析. 局解手術(shù)學(xué)雜志, 2012, 21(1):52-53.

［20］胡玉轉(zhuǎn), 李麗儀, 陳鳳娣.新生兒外周動(dòng)靜脈同步換血的方法研究. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2010, 26(16):66-67.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.23.218

2015-07-29］

448000 荊門市第一人民醫(yī)院新生兒科