鄭百紅，黎 萍，田 昕，陳 鵬，許 忠

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院兒科，吉林長春130041）

案例教學(xué)在兒科研究生教育中的探索與研究

鄭百紅，黎 萍＊，田 昕，陳 鵬，許 忠

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院兒科，吉林長春130041）

案例教學(xué)法是指教師在課程的教學(xué)過程中，以教學(xué)目的和培養(yǎng)目標(biāo)為基礎(chǔ)，以案例（病例）為基本素材，在特定的病例中引導(dǎo)學(xué)生分析、解決問題，引導(dǎo)學(xué)生靈活運用理論知識，并轉(zhuǎn)換成臨床技能、技巧的教學(xué)方法［1］。案例教學(xué)法可有效地調(diào)動授課對象的學(xué)習(xí)積極性和主動性，有助于培養(yǎng)學(xué)生獨立思考、創(chuàng)新和綜合分析處理問題的能力，因此能夠更顯著地提高教學(xué)效果。案例教學(xué)最初由美國法學(xué)院前院長克里司托夫－朗代爾于1870年提出，后為美國哈佛商學(xué)院大力倡導(dǎo)；20世紀(jì)80年代，案例教學(xué)法才得以引入我國，并被認為是代表未來教育方向的一種成功教育方法，目前已在管理學(xué)、法學(xué)和其它學(xué)科領(lǐng)域的教學(xué)中得到廣泛應(yīng)用。

案例教學(xué)法中所用的案例絕大多數(shù)來源于真實情境或事件，因而非常有助于培養(yǎng)學(xué)生活學(xué)活用，提高其解決實際問題的能力［2］。在哈佛大學(xué)的課堂里，教授不再是課堂的主宰，課堂時間基本都用于案例討論。該教學(xué)法注重“以學(xué)員為中心”（Participants centered learning），學(xué)生們通過開放、互動的討論，在提問、傾聽和反饋過程中提高了決策問題的分析和判斷能力。有關(guān)兒科研究生教育的案例教學(xué)方法的鮮有報道，本文著眼開發(fā)兒科研究生的創(chuàng)造力及解決實際問題的能力，縮短教學(xué)與實踐的距離，培養(yǎng)兒科研究生的臨床思維，提高兒科研究生解決實際問題的能力，闡述了案例教學(xué)法在兒科研究生教育中的作用和效果。

1 運用案例教學(xué)法的必要性

近年來，醫(yī)學(xué)碩士研究生的培養(yǎng)規(guī)模日趨增大，我校自2004年起，七年制學(xué)生招生人數(shù)每年達到三百余人，而社會對應(yīng)用型人才的需求遠遠多于學(xué)術(shù)型，兒科學(xué)是研究自出生至青少年時期的生長發(fā)育規(guī)律、疾病診斷、治療和預(yù)防以及促進身心健康的醫(yī)學(xué)科學(xué)，涵蓋各個器官和系統(tǒng)，與分子生物學(xué)，遺傳學(xué)，組織胚胎學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、免疫學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科相關(guān)，該學(xué)科應(yīng)用性極強，現(xiàn)代兒科研究生的培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)知識面廣、基礎(chǔ)扎實、能力全面、潛力良好的綜合性兒科學(xué)人才。長期以來我們的研究生教育仍以“填鴨”式教學(xué)方式為主，基礎(chǔ)課、臨床學(xué)位課及見習(xí)以教師講授為主，這樣的教學(xué)缺乏培養(yǎng)研究生獨立動手，獨立思考，獨立解決問題的能力，失去了研究生的教學(xué)特色。不少醫(yī)學(xué)碩士研究生在畢業(yè)時反映臨床實踐能力并沒有明顯提高，這提醒我們兒科研究生的培養(yǎng)需要側(cè)重于臨床執(zhí)業(yè)能力的提高，因為實踐性、經(jīng)驗性極強是臨床醫(yī)學(xué)的一個重要特點。雖然僅僅通過研究生教育不能使他們立即成為臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)學(xué)專家，但是研究生階段最大程度地強化他們臨床醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)，對他們在醫(yī)學(xué)成長道路十分必要。

2 案例教學(xué)的原則和要求

2.1 針對性 針對性是選擇案例的最重要的要求。這就要求我們在根據(jù)不同的教學(xué)目的選編教學(xué)案例時候，必須針對性的在各種層次和時間選編針對性的臨床案例［3］。對于醫(yī)學(xué)案例來說，某個疾病包括生理、解剖、組胚、病理、藥理、內(nèi)科、外科等多學(xué)科知識。好的案例是案例教學(xué)的必要因素。對于研究生階段教育來說，由于學(xué)生已經(jīng)系統(tǒng)的完成了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)，并且有一定的臨床知識，開展以病例討論為主的案例教學(xué)相對容易，因此選擇有針對性的案例尤為重要［4］。兒科疾病的季節(jié)性明顯：如春夏交界季，可以突出手足口病、水痘、麻疹、腮腺炎等；秋季以輪狀病毒腸炎為主，而在冬季見習(xí)的學(xué)生則很難見到此類疾病；而腹瀉、佝僂病、肺炎及貧血四種兒童最常見疾病可與各系統(tǒng)疾病相伴隨等；并且有些疾病來得快，恢復(fù)也快，如高熱性驚厥、幼兒急疹等出疹性疾病。所以不是每批學(xué)生都能見到教學(xué)大綱上所要求的疾病。故要求帶教教師要根據(jù)每批學(xué)生見習(xí)時間不同，將遺漏的疾病以生動的案例呈現(xiàn)，達到教學(xué)目的和要求。

2.2 真實性 選編案例應(yīng)是臨床最常見，最能體現(xiàn)疾病臨床表現(xiàn)且真實可靠的。帶教老師應(yīng)堅持在臨床第一線，臨床經(jīng)驗及教學(xué)經(jīng)驗豐富，病例也來源于臨床工作中，案例涵蓋各系統(tǒng)，與多學(xué)科相關(guān)，如遺傳學(xué)、分子生物學(xué)、胚胎學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、免疫學(xué)、心理學(xué)等，因而這樣的病例為學(xué)生創(chuàng)造了高度仿真的教學(xué)情境。來源于實際真實的案例是最有說服力，最生動的，可極大的激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)及討論的興趣，且能記憶終身。

2.3 啟發(fā)性 案例必須滲透多方面的知識點，還要求能讓學(xué)生印象深刻，且能激發(fā)思考、具有一定啟發(fā)性。這些對于培養(yǎng)學(xué)生全面和細致思考問題的習(xí)慣，提高其綜合判斷與分析問題、解決問題的能力均十分必要。另一方面，可以從不同思路去解決案例的問題，激發(fā)學(xué)生主動思考，進而尋找問題的答案，最后獲取更多的信息和知識，達到培養(yǎng)臨床思維的目的。如先天性心臟病，是一種多基因遺傳病，內(nèi)因與遺傳有關(guān)，外因與病毒感染、藥物、大劑量的射線照射、母患疾病、缺氧及不良習(xí)慣如飲酒有關(guān)，這就涉及到營養(yǎng)學(xué)、免疫學(xué)、心理學(xué)等學(xué)科，歸根結(jié)底主要由于心臟的胚胎發(fā)生出現(xiàn)問題，心臟及大血管出現(xiàn)異常導(dǎo)致各種類型的先心病，主要與組織胚胎學(xué)有關(guān)，故在編寫案例時，可包含先心病的病因，臨床表現(xiàn)，病理生理及治療方案。通過典型案例，使學(xué)生將所學(xué)的各學(xué)科知識緊密結(jié)合起來，達到舉一反三，融會貫通的目的。

3 案例教學(xué)的內(nèi)容和方法

本課題主要是針對2012年6月至2013年5月進入吉林大學(xué)第二醫(yī)院兒科臨床實習(xí)的臨床七年制學(xué)生，主要針對畢業(yè)見習(xí)和課間實習(xí)，以畢業(yè)見習(xí)為主進行教改。兒科畢業(yè)見習(xí)一般為4周，入科后每輪同學(xué)均進行關(guān)于兒科規(guī)章制度的入科教育；兒科四大常規(guī)培訓(xùn)：兒科病史詢問，體格檢查及病歷書寫的講座；兒科用藥的專題講座；兒科基本技術(shù)“四穿一復(fù)蘇”的技能培訓(xùn)，可采取多媒體或模型演示；兒科急重癥及疑難病和罕見病的講座。采取案例教學(xué)為主的方式進行具體的畢業(yè)見習(xí)。

3.1 課前準(zhǔn)備

3.1.1 教師準(zhǔn)備 我們要求參與案例教學(xué)法的教師不僅僅具備扎實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、兒科理論知識，而且還應(yīng)具有豐富的兒科臨床工作經(jīng)驗。正式開始課程之前，兒科教研室教師嚴(yán)格按兒科教學(xué)大綱的要求集體備課，依據(jù)兒科學(xué)教學(xué)大綱，整合教材內(nèi)容，有針對性的選好實施案例，充分熟悉所收集的案例，熟悉案例過程，把握案例要領(lǐng)，對案例教學(xué)的基本流程需要掌握［5］。結(jié)合兒科科研成果和實際工作經(jīng)驗，閱讀大量的醫(yī)學(xué)文獻，掌握本學(xué)科最新動態(tài)，精選和分析典型且有啟發(fā)性的案例。教學(xué)中所選擇的案例是真實的，是從科室實際工作中選出來的臨床常見病、多發(fā)病，如肺炎、佝僂病、腹瀉、貧血、先心病、麻疹及水痘等，并結(jié)合科內(nèi)設(shè)施而定。

3.1.2 學(xué)生準(zhǔn)備 每節(jié)課前要求學(xué)生根據(jù)教學(xué)計劃自學(xué)教材，熟悉案例內(nèi)容和中心內(nèi)涵，積極思考案例所列內(nèi)容，查閱相關(guān)資料，了解教材外的最新動態(tài)，提出解決問題的方法、重點和難點。如對于先天性心臟病的發(fā)病率，課前要求同學(xué)在網(wǎng)上查閱不同國家的發(fā)病率，在課上討論，將所查閱的資料共享，極大的調(diào)動了學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性。

3.2 課堂案例討論的組織

3.2.1 教師組織學(xué)生討論案例 課堂上通過教師的案例介紹，教師和學(xué)生討論，互動，民主教學(xué)，集思廣益，學(xué)生變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)。在課堂上，教師根據(jù)具體情況，選擇合適的時機提出問題，在討論這些和案例相對應(yīng)的問題時，同時注意調(diào)整和引導(dǎo)學(xué)生案例分析的重點，激發(fā)學(xué)生獨立思考，引導(dǎo)分析和討論重點圍繞教學(xué)的主題；同時教師還要引導(dǎo)學(xué)生從不同角度、用不同方法來解決案例?？刹扇€人發(fā)言，小組討論及集體辯論形式，各抒己見，緊扣主題。

3.2.2 在教師引導(dǎo)下給出診斷和治療方案 研究表明，人們對于理論和概念的最長記憶時間不超過6個月，而生動的案例則可讓人終生不忘。教師作為組織者，主要負責(zé)提供案例，誘發(fā)學(xué)生積極主動，并且創(chuàng)造性地學(xué)習(xí)。在這個過程中，學(xué)生在獨立分析案例過程中，將各系統(tǒng)的知識結(jié)合到一起，融會貫通，舉一反三，找到了解決問題的方法，臨床思維也得到極大的提高，達到事半功倍的效果［6］。

3.2.3 案例點評是搞好案例教學(xué)的重要環(huán)節(jié) 在學(xué)生討論和交流結(jié)束后，教師要對學(xué)生們的分析給予客觀評價，在積極肯定他們的科學(xué)分析能力同時也要及時更正其中的錯誤和不足；這種對案例系統(tǒng)歸納和全面總結(jié)對學(xué)生的提高十分有益。但一個案例可存在多種合理的解決辦法，病例的解決方法不一定有最優(yōu)方案，可同時有多個滿意方案。另一方面，教師應(yīng)進一步啟發(fā)學(xué)生通過案例去研究更深層次的問題。學(xué)生在課堂討論中的表現(xiàn)也將有相應(yīng)的成績記錄，并占期末總成績的一定比例［7］，藉此可激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

3.3 課后交流工作

我們教師在案例討論結(jié)束后，還會召集學(xué)生進行案例教學(xué)本身的討論，就案例討論中需要改進的地方，對教師工作的建議，對改進今后的案例分析和課堂討論有哪些好的建議等征求意見。教師認真傾聽學(xué)生的意見和建議，這對今后提高案例教學(xué)質(zhì)量具有重要價值。教師之間亦可互相交流案例教學(xué)的經(jīng)驗及心得，取長補短，共同提高。

總之，高素質(zhì)教師和典型病案的質(zhì)量是案例教學(xué)法教學(xué)成功的重要保障。案例教學(xué)法重點是培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和綜合運用所學(xué)知識靈活解決問題的能力，對培養(yǎng)兒科研究生的創(chuàng)新能力也是十分有必要。通過以上案例教學(xué)的實施，其最終目的主要是提倡“以醫(yī)學(xué)研究生為中心”的教學(xué)理念，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，創(chuàng)新能力，而且還能夠不斷地提高教師個人業(yè)務(wù)素養(yǎng)；提高教學(xué)質(zhì)量，促進教師水平的提高，進而有助于教師醫(yī)療、教學(xué)及科研水平的整體提高。

［1］閏鳳武，孫正海，曹運華.案例教學(xué)法在精神病學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院報，2006，27（4）：464.

［2］劉 剛.哈佛商學(xué)院案例教學(xué)作用機制及其啟示［J］.中國高教研究，2008，23（5）：89.

［3］朱 濤，馬 恒，劉 強.專業(yè)技術(shù)課程案例教學(xué)方法研究［J］.高等教育研究學(xué)報，2010，33（1）：91.

［4］張艷青，孫沛毅.案例教學(xué)—醫(yī)學(xué)教育后PBL時代的新選擇［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2010，18（6）：1111.

［5］唐詠梅，袁聚祥，范雪云，等.案例教學(xué)在預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)課程教學(xué)中的實踐應(yīng)用［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，37（18）：3489.

［6］經(jīng)柏龍.論案例教學(xué)在教師專業(yè)課程教學(xué)中的運用［J］教育科學(xué)，2006，22（5）：39.

［7］李紹蘭.案例教學(xué)在解剖學(xué)教學(xué)中的教學(xué)效果評價與分析［J］.中國科教創(chuàng)新導(dǎo)刊，2008，28（4）：102.

鄭百紅（1971－），女，副教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：小兒心血管疾病。

2014－10－25）

1007－4287（2015）09－1610－02

吉林大學(xué)2012年研究生教學(xué)改革課題（2012J062）

＊通訊作者