李 菲，呂然然，高 影，奚樹剛，朱栗文，謝曉娜

（吉林大學第一醫(yī)院內分泌科，吉林長春130021）

Cushing病合并重度低鉀血癥1例診治報道

李 菲，呂然然，高 影，奚樹剛，朱栗文，謝曉娜＊

（吉林大學第一醫(yī)院內分泌科，吉林長春130021）

1 病例摘要

患者宋某，女，51歲，因血糖、血壓升高6年，腹瀉后出現(xiàn)四肢無力1個月于2014年10月17日入院。該患者6年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖、血壓升高，空腹血糖在8.0mmol／L，血壓為160／100mmHg，確診為糖尿病，高血壓病，平時口服保健降糖藥品和硝苯地平緩釋片20mg，每日2次，空腹血糖控制在5－6mmol／L，血壓控制在140／90mmHg左右。1個月前因嚴重腹瀉3日后出現(xiàn)四肢無力，站立行走困難，在當?shù)蒯t(yī)院化驗血鉀為1.1mmol／L，空腹血糖：15mmol／L，經(jīng)過住院補鉀、胰島素強化降糖治療1周，四肢無力癥狀稍有好轉，空腹血糖控制在8mmol／L左右，但血鉀一直未達到正常。同時患者出現(xiàn)明顯的口渴、多飲、多尿癥狀，每日飲水量約8－10L，尿量與飲水量相近。入院前3天，患者曾口服優(yōu)甲樂（150 μg，Tid），入院后停用。查體：意識清楚。血壓140／80mm－Hg，脈搏90次／分，向心性肥胖，雙側鎖骨上窩略飽滿，后頸部可觸及脂肪墊，皮膚未見紫紋，雙側上肢采血處可見瘀斑，無明顯滿月臉，雙眼球無突出，甲狀腺未觸及腫大，頸部淋巴結未觸及腫大。心、肺、腹部查體未見異常。體重指數(shù)：26.29kg／m2。輔助檢查：血離子：鉀1.92mmol／L，鈉：148.2mmol／L，氯：97.0mmol／L，鈣2.01mmol／L，二氧化碳結合力：39.5mmol／L，空腹血糖：13.45mmol／L，甲功三項：促甲狀腺素（TSH）：0.008μIU／ml，游離T3（FT3）：8.61 pmol／L，游離T4（FT4）：100.00pmol／L血氣分析：酸堿度（pH）：7.53，氧分壓（PO2）：58mmHg，二氧化碳分壓（PCO2）：49mmHg，鉀2.2mmol／L，乳酸：4mmol／L。24小時尿量：8.40L／24h，24小時尿離子：尿鉀：229.2mmol／24 h，尿鈉：796.3mmol／24h，尿鈣：19.91mmol／24h，尿氯：772.8mmol／24h，尿磷21.5mmol／24h。尿常規(guī)：尿糖3＋，尿比重：1.015；血促腎上腺皮質激素－皮質醇節(jié)律、24小時尿游離皮質醇（UFC）、大小地塞米松抑制試驗結果見表1。血常規(guī)、肝功、腎功、血脂：均為正常。甲狀腺吸碘率明顯降低。肺部多排CT平掃：氣管縱隔居中，各葉段支氣管開口通暢；雙肺紋理增強，各葉可見斑片樣密度不均勻區(qū)，略呈馬賽克樣改變；縱隔內未見明確腫大淋巴結影。腎上腺CT（圖1）：雙腎上腺飽滿、邊緣模糊、毛糙。磁共振垂體平掃及普通增強（圖2）：蝶鞍不大，鞍底無下陷，垂體形態(tài)不規(guī)則，右部較扁，左側見片狀低于正常垂體信號，大小約為1.0cm×0.5 cm，垂體左緣病灶呈延遲強化，垂體柄居中，視交叉無移位，雙側海綿竇未見明顯異常。雙能X線骨密度：腰1～腰3區(qū)域的T值：－2.7，Z值：－2.9。診治經(jīng)過：初步診斷為垂體依賴性皮質醇增多癥，術前每日補充氯化鉀20g，胰島素每日用量為：諾和銳早20U，午12U，晚12U，來得時22U。血糖及血鉀控制理想后，進行經(jīng)鼻垂體瘤切除術，術后病理結果：垂體促腎上腺皮質激素腺瘤。術后第3日復查血皮質醇、ACTH及24小時UFC，結果見表1?；颊咝g后未口服降壓藥物，血壓維持在130／80mmHg左右；患者術后出現(xiàn)乏力，食欲不振癥狀，每日進食量少，術后第5日開始給予氫化可的松（早15mg，晚5mg）替代治療，乏力癥狀明顯減輕，進食正常，復查血離子均恢復正常，根據(jù)所測血糖結果，給予胰島素降糖（諾和銳8U－6U－6U，來得時8U）治療，血糖控制理想出院。

表1 血促腎上腺皮質激素－皮質醇節(jié)律及地塞米松抑制試驗結果

表2 甲狀腺功能的動態(tài)變化

2 討論

Cushing綜合征的病因可分為ACTH依賴性和非ACTH依賴性兩大類。ACTH依賴性Cushing綜合征是由于下丘腦－垂體病變或垂體以外的腫瘤組織分泌過量的ACTH和（或）CRH，導致雙側腎上腺皮質增生并分泌過量的皮質醇所致。非ACTH依賴性Cushing綜合征是由于腎上腺皮質腫瘤或增生，自主分泌過量的皮質醇所致。其中，ACTH依賴性Cushing綜合征的病因主要為：垂體性Cushing綜合征（Cushing?。?，異位性ACTH綜合征和異位性CRH綜合征。本例患者因嚴重的低鉀血癥入院，結合患者的病史、體征及血ACTH、皮質醇水平，小劑量地塞米松抑制試驗結果，可以明確診斷為Cushing綜合征，根據(jù)患者的ACTH水平高于正常，可以確定為ACTH依賴性的Cushing綜合征。該患者雖然病程有6年之久，1個月的時間病情明顯加重，伴有嚴重的低鉀血癥，皮質醇增多癥的體征并不十分明顯，午夜8mg地塞米松抑制試驗未抑制，因此應該高度懷疑異位ACTH綜合征的可能性。異位ACTH綜合征的最常見病因為肺癌，其次為胸腺瘤、胰腺腫瘤及支氣管類癌等。由于惡性腫瘤分泌大量的ACTH，患者一般病情發(fā)展快，短時間內可以表現(xiàn)為明顯的體重減輕，重度低鉀血癥，而皮質醇增多癥的體征可以不明顯［1，2］。但本例患者肺部CT及腹部CT及婦科超聲均未發(fā)現(xiàn)占位性病變。雖然午夜8mg地塞米松抑制試驗結果未被抑制，但我們注意到，患者24小時飲水量及尿量明顯增加，可能會影響地塞米松抑制試驗結果，對患者限制飲水量2天后，重新進行標準的大劑量地塞米松抑制試驗，血皮質醇及24小時UFC均被抑制到基礎對照值的50%以下。因此本例患者的定位診斷為垂體性Cushing綜合征。經(jīng)過手術病理及免疫組化證實為垂體ACTH腺瘤。術后患者的血糖、血壓均明顯下降，胰島素用量由術前的76U／日減至28U／日，血糖控制理想。術后患者未服用降壓藥物，血壓控制在130／80mmHg以下。

垂體ACTH瘤與其他類型的垂體瘤不同，垂體微腺瘤的比例高達80%以上，且以直徑＜5mm的腺瘤占多數(shù)［3］。經(jīng)蝶竇垂體微腺瘤切除術既可治愈Cushing病，又能最大限度的保留垂體的內分泌功能。本例患者術后出現(xiàn)食欲不振、乏力等癥狀，提示患者存在垂體－腎上腺皮質功能減退，給予糖皮質激素替代治療。Cushing病患者術后5年復發(fā)率為5%－10%，術后10年復發(fā)率約為10%－20%［4］，因此，術后的患者仍應該定期隨訪，密切監(jiān)測患者的垂體內分泌功能及垂體核磁。

圖1 腎上腺CT

圖2 垂體MRI

［1］Salgado LR，F(xiàn)ragoso MC，Knoepfelmacher M，et al.Ectopic ACTH syndrome：our experience with 25cases［J］.Eur J Endocrinol，2006，155（5）：725.

［2］Doi M，Sugiyama T，Izumiyama H，et al.Clinical features and management of ectopic ACTH syndrome at a single institute in Japan［J］.Endocr J，2010，（12）：1061.

［3］Rizk A，Honegger J，Milian M，et al.Treatment Options in Cushing＇s Disease［J］.Clin Med Insights Oncol，2012（6）：75.

［4］陳文軒，李黎明.庫欣病的治療進展［J］.中國綜合臨床，2014（4）：444.

2015－01－10）

1007－4287（2015）09－1585－02

＊通訊作者