王玉潔 孟秀麗 李天潤 郭向陽*

(北京大學第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

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①介入血管外科

病例報告·

主動脈覆膜支架植入術治療1例有多種合并癥的主動脈夾層的麻醉管理

王玉潔 孟秀麗 李天潤①郭向陽*

(北京大學第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

主動脈夾層是一種嚴重威脅患者生命，預后差、病死率高的大血管疾病。一旦確診，常需要外科手術或介入干預。血管腔內覆膜支架置入治療具有創(chuàng)傷小、恢復快、手術病死率低等優(yōu)點。由于這類患者的病理生理特點及手術的特殊性，麻醉要求較為苛刻。2014年5月，我院對1例有多種合并癥的主動脈夾層行全身麻醉下主動脈覆膜支架植入術，將麻醉管理現報道如下。

1 臨床資料

患者男，64歲，174 cm，80 kg，因“左側面部麻木，聲音嘶啞2周余”入院。入院后行全動脈CT血管造影(computed tomography angiography, CTA)示：全主動脈夾層(Stanford B型)。慢性支氣管炎病史30年，原發(fā)性高血壓病史20余年；既往腦出血、腦梗死、肺部感染病史；可疑冠心病病史；吸煙史、飲酒史20年，均已戒2年。術前多科室會診，認為該患者病情嚴重，全身合并癥多，手術及麻醉風險大。擬于全身麻醉下在介入導管手術室行主動脈夾層腔內隔絕術。

全身麻醉，術前禁食8 h。進入介入導管手術室后開放上肢靜脈通路、面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測心電圖(electrocardiogram，ECG)、脈搏血氧飽和度(pulse oxyhemoglobin saturation，SpO2)，右側橈動脈利多卡因局部浸潤麻醉后行穿刺測壓。入室有創(chuàng)動脈血壓(atrial blood pressure，ABP)175/90 mm Hg，心率(heart rate，HR) 55次/min，SpO293%。面罩預吸純氧，在動脈血壓監(jiān)測指導下完成麻醉誘導：靜脈緩慢輸注咪達唑侖2 mg、舒芬太尼70 μg、依托咪酯10 mg后，ABP降至110/70 mm Hg，患者睜眼反射消失，然后靜脈注入羅庫溴銨70 mg，同時人工通氣2 min，待肌松滿意后完成氣管插管，ABP最高120/80 mm Hg，HR最快80次/min。插管完成后，聽診雙肺呼吸音粗、對稱，固定導管，新鮮氣體流量2 L/min。行呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in end expiratory gas，PETCO2)監(jiān)測和動脈血氣監(jiān)測，維持PaCO2在35～45 mm Hg。經右側頸內靜脈穿刺建立靜脈通路并測定中心靜脈壓力。麻醉維持：以丙泊酚持續(xù)輸注和羅庫溴銨間斷推注維持心率、血壓平穩(wěn)。準備血管活性藥物備用：尼卡地平24 mg/生理鹽水50 ml，硝普鈉50 mg/生理鹽水50 ml，麻黃素稀釋到6 mg/ml，阿托品0.25 mg/ml備用。根據手術要求，并結合術前患者情況，術中維持ABP在100～110/65～70 mm Hg，主動脈內支架打開時血壓維持在95/50 mm Hg。支架位置放置滿意后，患者ABP 明顯提高，硝普鈉泵注速度為0.6 μg·kg-1·min-1時，患者血壓維持在140/80 mm Hg，HR提高到70次/min。手術順利完成，主動脈內支架放置滿意。

在手術室停止丙泊酚輸注，等待患者清醒的過程中，繼續(xù)密切監(jiān)測血壓，維持硝普鈉泵注，根據動脈血壓調整泵速，維持患者ABP能夠穩(wěn)定至120～140/65～75 mm Hg。停止丙泊酚輸注后1 h，患者清醒，呼吸恢復，能夠按指令動作，氣管導管松套囊漏氣實驗顯示：套囊松開后漏氣良好，無上呼吸道梗阻。再次確認氣管插管設備、耳鼻喉科醫(yī)師和氣管切開裝置準備充分后拔除氣管導管，觀察患者通氣情況和呼吸頻率，咳嗽咳痰情況，面罩吸氧，氧流量5 L/min，2噴沙丁胺醇氣霧劑喉部深處噴入，鼓勵患者咳痰并有效咳出痰液。半小時后，在吸空氣狀態(tài)下，患者SpO2穩(wěn)定于95%，抬頭時間>5 s，硝普鈉0.6 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵入時，ABP 維持于150/80 mm Hg左右，HR 70次/min，安返病房。術后隨訪，患者血壓平穩(wěn)，無新發(fā)腦血管事件，未出現肺部感染，術后10 d順利出院。

2 討論

2.1 主動脈瘤的非典型臨床表現——Ortner綜合征

心臟-聲帶綜合征是指心血管疾病損傷喉返神經導致左側聲帶麻痹，出現聲音嘶啞的一組綜合征。1897年Ortner首先報道，因此，稱為Ortner綜合征[1]。后來發(fā)現，胸主動脈瘤、創(chuàng)傷后動脈瘤、房中隔缺損、心內起搏器置入、肺動脈高壓以及動脈導管未閉都是Ortner綜合征的病因。左側喉返神經走行情況復雜，所以通常情況下左側聲帶更易累及。在臨床實踐中，發(fā)現原因不明的聲音嘶啞，必須排除主動脈夾層動脈瘤的可能，以減少誤診。本例即以Ortner綜合征起病，主訴為“左側面部麻木，聲音嘶啞”，但并未出現教科書中描述的“搏動性劇烈胸痛”等主動脈瘤的典型癥狀。該病誤診率較高，若在臨床上未引起足夠重視，將有可能出現致命性后果。

2.2 主動脈夾層介入支架術的麻醉管理

血管腔內技術已廣泛應用于胸腹主動脈瘤和主動脈夾層等病變，并獲得了良好的短、中期效果[2]。這種治療方法具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少及手術病死率低等優(yōu)點，尤其適合于不能耐受傳統(tǒng)開放手術的危重患者和老年患者[3]。

主動脈夾層患者術前有多種合并癥，圍術期并發(fā)癥發(fā)生率高，術中麻醉風險大。本例在進行手術前，在全院各個相關科室的配合下，進行完善全面的評估，并針對各系統(tǒng)疾病進行優(yōu)化治療，改善全身狀況及對手術打擊的承受能力。進入手術室后，監(jiān)測項目應力求全面。在插管前應給予足量的阿片類藥物以抑制插管反應，我們推薦使用舒芬太尼，該藥心血管穩(wěn)定型好、鎮(zhèn)痛效果最強、分布容積小、半衰期短和清除率高，而且其作用時間和清醒時間均短于芬太尼，反復用藥很少有蓄積[4]。為充分鎮(zhèn)痛，最大程度抑制插管反應，我們在麻醉誘導過程中給予足量的舒芬太尼(70 μg)，由于手術時間較短，僅持續(xù)1 h，術中并未追加舒芬太尼。整個過程中，患者麻醉深度滿意、血流動力學平穩(wěn)。

2.3 主動脈夾層動脈瘤合并腦梗死患者的血壓調控

動脈瘤合并腦梗死的患者，對術中血壓的調控提出更高的挑戰(zhàn)?；诒纠颊叩慕涷?，我們推薦針對這樣的患者，在圍術期適當擴容，既可稀釋血液，降低血液黏度，又能維持腦內一定的灌注壓，防止血栓形成。術中血壓突發(fā)升高時，可以靜脈推注尼卡地平0.2 mg或硝普鈉0.3 mg，可以在短期內降低收縮壓20 mm Hg左右，并持續(xù)約2 min。在氣管插管及中心靜脈穿刺時，應注意頸部體位，避免頸部過伸位及頭部旋轉過度影響到頸動脈供血，從而導致腦梗死。支架釋放時，主動脈內氣囊充脹、覆膜支架自動膨脹的一剎那，主動脈血流阻斷會導致近端壓力迅速增高；若此時血壓太高，有可能對血管內支架產生巨大推動力，導致支架脫落或移位，也可能導致夾層動脈瘤破裂。我們建議在釋放支架時應適當加深麻醉，并泵注硝普鈉，初始速度0.2 μg·kg-1·min-1，根據患者血壓反應調整速度，使收縮壓控制在90 mm Hg左右。在支架釋放成功后，由于血管梗阻的消失及心功能的恢復，患者血壓可能迅速升高，為避免腦血管意外，應及時給予血管活性藥物控制血壓。

2.4 喉返神經麻痹患者拔管的策略

對于術前即有聲音嘶啞、嗆咳的患者，氣管導管要尤為重視。拔出過程應密切監(jiān)測，應預防上呼吸道梗阻的發(fā)生，并應有再次插管或行氣管切開等應急預案。

該例患者病史復雜，伴隨多種內科疾病，術前多科室的會診及系統(tǒng)診治，提高了患者的麻醉耐受力。術中我們通過細致到位的血壓調控及氣道管理，協助手術科室成功完成主動脈腔內隔絕手術，保障了患者的安全，加速了患者康復的進程。

1 Escribano JF, Carnés J, Crespo MA, et al. Ortner’s syndrome and endoluminal treatment of a thoracic aortic aneurysm: a case report. Vasc Endovascular Surg, 2006, 40(1):75-78.

2 Suzuki S, Masuda M. An update on surgery for acute type A aortic dissection: aortic root repair, endovascular stent graft, and genetic research. Surg Today,2009, 39(4):281-289.

3 Lippman M, Lingam K, Rubin S, et al. Anesthesis for endovascular repair of abdominal and thoracic aortic aneurysms. J CardiovascSurg,2003,44(3):443-451.

4 Bhavsar R, Sloth E, Folkersen L, et al. Sufentanil preserves hemodynamics and left ventricular function in patients with ischemic heart disease. Acta Anaesthesiol Scand,2011,55(8):1002-1009.

(修回日期：2014-10-22)

(責任編輯：李賀瓊)

R614.2

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1009-6604(2015)01-0087-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.026

2014-09-01)

*通訊作者，E-mail：puthmzk@163.com