宋漢遠(yuǎn)

（吉林省白城市醫(yī)院，吉林白城 137000）

手術(shù)治療膽囊合并肝外膽管結(jié)石效果的臨床觀察

宋漢遠(yuǎn)

（吉林省白城市醫(yī)院，吉林白城 137000）

膽囊；肝外膽管結(jié)石；手術(shù)治療；效果

膽囊結(jié)石是一種常見病和多發(fā)病，其中10%～20%的患者并發(fā)肝外膽管結(jié)石。開腹膽囊切除術(shù)是膽囊結(jié)石的傳統(tǒng)手術(shù)治療方法，但是具有創(chuàng)傷大、軟組織損傷嚴(yán)重、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)且易出現(xiàn)膽汁丟失過多等缺陷［1］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡治療逐漸取代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，成為膽囊結(jié)石的主要治療方法。筆者通過對(duì)開腹和腹腔鏡下手術(shù)治療110例膽囊合并肝外膽管結(jié)石患者，結(jié)果表明腹腔鏡下手術(shù)治療效果較為滿意，安全性好，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料：選取近年來筆者經(jīng)治的經(jīng)過影像學(xué)診斷為膽囊合并肝外膽管結(jié)石的110例患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)化原則分為治療組和對(duì)照組各55例。治療組患者中，男性28例，女性27例，平均年齡45.1歲；對(duì)照組中，男性25例，女性30例，平均年齡44.8歲。兩組患者的性別構(gòu)成、平均年齡等影響研究結(jié)果因素之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法：對(duì)照組患者給予傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)、膽總管切開探查術(shù)和T管引流術(shù)治療；研究組患者給予腹腔鏡下膽囊切除術(shù)和膽道鏡膽總管探查術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥及其發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，用t檢驗(yàn)，分類資料以相對(duì)數(shù)表示，用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1 兩組患者計(jì)量資料的比較：對(duì)照組患者的術(shù)中出血量（mL）、手術(shù)時(shí)間（min）和術(shù)后肛門排氣時(shí)間（h）分別為（93.5±22.6）、（112.3±25.6）和（59.7±11.2）；研究組分別為（85.4±20.2）、（97.5±23.8）和（23.6±12.1）。假設(shè)檢驗(yàn)表明，三者之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（術(shù)中出血t=1.98，手術(shù)時(shí)間t=3.14，排氣時(shí)間t=16.24，P均＜0.05），治療組均優(yōu)于或明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較：兩組患者均未見較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。對(duì)照組11例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中各有3例患者并發(fā)腹部感染、肺部感染和膽瘺，2例患者并發(fā)膽道感染，并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%；治療組5例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中各有2例患者并發(fā)輕癥腹部感染和暫時(shí)性胰腺炎，1例患者并發(fā)膽管炎，并發(fā)癥發(fā)生率為9.1%。卡方檢驗(yàn)表明，兩組并發(fā)癥發(fā)生率之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.63，P＞0.05）。

3　討　論

隨著生活水平的提高和飲食習(xí)慣的改變，膽石癥的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)。膽囊結(jié)石繼發(fā)膽管結(jié)石是常見的臨床疾病，約占膽囊結(jié)石的10%～15%［2-3］，屬于膽道結(jié)石范疇。臨床多見于中年女性，主要表現(xiàn)為右上腹膽絞痛，是由于膽石在膽道內(nèi)的移動(dòng)使膽囊或膽總管平滑肌擴(kuò)張及痙攣所致。膽絞痛往往有一定的誘因如飽餐后或腹部受到震動(dòng)。膽絞痛一般在中上腹或右上腹呈持續(xù)性逐漸加重的疼痛，常放射至右肩胛處或肩部，時(shí)合并有嘔吐。膽絞痛可以呈間歇發(fā)作。如果膽石嵌頓在膽囊管則會(huì)導(dǎo)致膽囊的膨脹；如果膽石位于膽總管開口或膽總管開口壺腹區(qū)，則會(huì)引致梗阻性黃疸。

臨床尚無統(tǒng)一的治療方案，以往多采用開腹膽囊切除術(shù)、膽總管切開探查術(shù)和T管引流術(shù)的方法進(jìn)行治療。誠(chéng)然，這種術(shù)式取石成功率較高，但有很多缺陷，如嚴(yán)重?fù)p傷軟組織，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后多見并發(fā)癥，T管引流時(shí)間越長(zhǎng)術(shù)后膽管感染的機(jī)會(huì)越大［4］。膽總管探查術(shù)是明確膽道內(nèi)有無結(jié)石及清除膽管結(jié)石最有效的方法。由于膽管結(jié)構(gòu)細(xì)長(zhǎng)分支多、膽管內(nèi)結(jié)石的可視性差，開腹手術(shù)中憑手的大體感覺取石能解決問題，卻不能做到直視和確切，取石也容易出現(xiàn)遺漏和因盲目操作造成膽管損傷。

近年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展和成熟，膽道微創(chuàng)技術(shù)有了更大的施效空間，可視性器械如腹腔鏡、膽道鏡等精密器械觀察和操作更準(zhǔn)確、徹底，在細(xì)小的管道內(nèi)能夠清晰定位、準(zhǔn)確取石，對(duì)組織損傷小，達(dá)到微創(chuàng)效果［5］。腹腔鏡越來越多地被應(yīng)用于外科手術(shù)中，腹腔鏡下手術(shù)已經(jīng)成為治療膽結(jié)石的主要手術(shù)方式。在治療膽囊合并肝外膽管結(jié)石患者時(shí)，給予腹腔鏡下膽囊切除術(shù)和膽道鏡下取石治療，術(shù)后不用放置T管引流，減少了手術(shù)過程損傷膽道系統(tǒng)的機(jī)會(huì)，確保了膽道的完整性和消化系統(tǒng)生理功能的穩(wěn)定性［6］。

本文研究結(jié)果表明，采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)和膽道鏡膽總管探查術(shù)治療膽囊合并肝外膽管結(jié)石，與傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)、膽總管切開探查術(shù)和T管引流術(shù)比較，前者術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間和術(shù)后肛門排氣時(shí)間均顯著降低，但兩種術(shù)式的并發(fā)癥出線機(jī)會(huì)相等。這提示前種方法較少損害胃腸道功能，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較好，肛門恢復(fù)排氣時(shí)間較短。

要對(duì)患者要做好結(jié)石預(yù)防的健康教育工作。①要養(yǎng)成多飲水的習(xí)慣。多飲水可稀釋尿液，降低尿內(nèi)晶體濃度，沖洗尿路，有利于預(yù)防結(jié)石形成及促使尿石排出，一般成人每日飲開水2000 mL以上具有預(yù)防結(jié)石的作用。②解除尿路梗阻因素。要積極處理尿道狹窄、前列腺增生癥等，以解除尿路梗阻。③積極治療尿路感染。④長(zhǎng)期臥床患者，應(yīng)鼓勵(lì)及幫助其多活動(dòng)，借以減少骨質(zhì)脫鈣，增進(jìn)尿流暢通。⑤調(diào)節(jié)尿液酸堿度。根據(jù)尿石成分，調(diào)節(jié)尿液酸堿度，可預(yù)防尿石復(fù)發(fā)，如尿酸鹽、草酸鹽結(jié)石在酸性尿中形成，磷酸鹽、碳酸鹽結(jié)石在堿性尿中形成。⑥防治代謝性疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)者應(yīng)行手術(shù)治療。⑦飲食調(diào)節(jié)和藥物預(yù)防。根據(jù)結(jié)石的成分適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)飲食，如草酸鹽結(jié)石患者，宜少吃富含草酸的食物，口服維生素B6可減少尿中草酸鹽的排出，口服氧化鎂可增加尿中草酸鹽的溶解度。磷酸鹽結(jié)石患者宜低磷低鈣飲食，口服氯化銨酸化尿液，有利于磷酸鹽的溶解。尿酸鹽結(jié)石的患者，不宜進(jìn)吃含嘌呤豐富的食物，如肝、腎及豆類，口服枸椽酸合劑或碳酸氫鈉，堿化尿液，使尿液pH保持在6.5以上。要少吃動(dòng)物內(nèi)臟，菠菜、豆腐，辣椒、果仁、咸魚、咸肉、鹽制品。另外，要多吃低鈣飲食，少吃乳制品，少吃糖。⑧預(yù)防泌尿結(jié)石，還要注意多運(yùn)動(dòng)，長(zhǎng)期不活動(dòng)，可增加尿沉淀機(jī)會(huì)而形成結(jié)石。

可見采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)和膽道鏡膽總管探查術(shù)治療膽囊合并肝外膽管結(jié)石，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快，療效肯定等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 吳彥，丁雄.膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的治療現(xiàn)狀［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27（1）:77-79.

［2］ Scientific Committee of the European Association for Endoscopic Surgery（E.A.E.S.）.Diagnosis and treatment of common bile duct stones（CBDS）.Results of a consensus development conference［J］. Surg Endosc，1998，12（6）:856-864.

［3］ Cynthia WK，Lee MS，Sum P. Epidemiology and natural history common bile duct stones and prediction of disease［J］.Gastrintest Endosc，2002，56（6 Suppl）:165-169.

［4］ 李行錄.微創(chuàng)技術(shù)治療肝外膽管結(jié)石并膽囊結(jié)石［J］.中外醫(yī)療，2011，30（7）:113.

［5］ 黃志強(qiáng).21世紀(jì)微創(chuàng)外科的發(fā)展［J］.腹腔鏡外科雜志，2001，6（4）: 193-194.

［6］ 任雪峰，張慶，石定，等.LC聯(lián)合ERCP、EST治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的臨床研究:附26例病例報(bào)告［J］.肝膽外科雜志，2011，19（2）:120-122.

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1671-8194（2015）15-0110-02