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      慢性肝病的治療

      2015-01-24 05:45:46劉世新
      中國(guó)醫(yī)藥指南 2015年15期
      關(guān)鍵詞:腹水臟腑肝炎

      劉世新

      (吉林省延吉市中醫(yī)醫(yī)院消化科,吉林 延吉 133000)

      慢性肝病的治療

      劉世新

      (吉林省延吉市中醫(yī)醫(yī)院消化科,吉林 延吉 133000)

      病毒性肝炎的治療應(yīng)重視扶正祛邪;早期肝硬化的治療應(yīng)重視對(duì)肝陰的調(diào)補(bǔ);肝硬化腹水的治療尤應(yīng)注重氣血。

      病毒性肝炎;濕熱疫毒;扶正;早期肝硬化;肝陰;肝硬化腹水;氣血

      1 病毒性肝炎

      病毒性肝炎屬于中醫(yī)的脅痛、黃疸等范疇,病毒性肝炎的病因,中醫(yī)總結(jié)為濕熱疫毒,故在治療原則上離不開清熱利濕解毒,但在具體治療上必須以辨證施治為基礎(chǔ),且不可一見有轉(zhuǎn)氨酶增高,就加重使用清熱利濕解毒之藥,這樣不但不能取效,反因清熱解毒之品多為寒涼之性,大量久服必?cái)∥競(jìng)?,犯虛虛?shí)實(shí)之戒,中醫(yī)治療講的是整體觀念,是通過調(diào)整人體臟腑氣血的平衡來達(dá)到扶助正氣,以實(shí)現(xiàn)驅(qū)邪外出的目的。慢性病毒性肝炎的病程長(zhǎng),大多經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)期的治療,肝功能反復(fù)波動(dòng)不愈,正氣耗損,而濕熱之邪未清,故在治療上多以扶正為主,兼清濕熱。扶正以四君子湯為主加減,兼陰虛者加白芍、當(dāng)歸、雞血藤、熟地、女貞子、龜甲、鱉甲等,陽虛加淫羊藿、仙茅、巴戟天等,兼痰濕者加半夏、陳皮、萆薢、蠶砂等,針對(duì)濕熱毒邪,在藥物的選取上,應(yīng)多用甘寒之性的解毒藥,如蒲公英、白花蛇舌草、重樓、鳳尾草、珍珠草、茵陳蒿、土茯苓、垂盆草、金銀花、連翹、小薊等。

      2 早期肝硬化

      早期肝硬化屬于中醫(yī)的癥、積、痞塊、肥氣等范疇,肝藏血,主疏泄,體陰而用陽,肝之疏泄之用,全賴肝之陰血之體,臨床上早期肝硬化多由慢性肝炎不愈,逐漸遷延而形成的頑疾,此階段肝病的論治更需要順其體用之性,重視扶正祛邪,尤其要注重柔養(yǎng)肝陰,俾陰血充足,方能化氣為用,職司疏泄之權(quán)[1]。早期肝硬化多是由于濕熱邪毒久羈所致,熱為陽邪,陽盛則傷陰,濕郁日久生熱,亦必傷津耗液,況肝硬化多是由慢性肝炎遷延不愈而來,前期治療中或過用苦寒,或過用辛燥,常導(dǎo)致傷陰,亦有先天稟賦不足,素體陰虛之人罹患此病,故早期肝硬化患者多有肝陰不足的表現(xiàn)。肝屬木,有水濡之,才能體現(xiàn)其生發(fā)柔韌之性,無水濡之,則失其生發(fā)柔韌之性,而成枯木,枯燥之木,則成硬化之肝,故早期肝硬化的治療尤應(yīng)重視對(duì)肝陰的調(diào)補(bǔ),養(yǎng)一份陰液,便多一份生機(jī)。在具體用藥上,根據(jù)“夫肝之病,補(bǔ)用酸,助用焦苦,益用甘味之藥以調(diào)之”及“酸甘化陰”的原則,常喜用酸棗仁、五味子、木瓜、烏梅、枸杞子、白芍、當(dāng)歸、甘草等藥物,如出現(xiàn)以肺胃陰虛為主的癥狀,則應(yīng)加入沙參、麥冬、天門冬、百合、石斛、玉竹、黃精、蘆根、天花粉等藥物,若陰虛內(nèi)熱表現(xiàn)明顯,常喜用生地、玄參、女貞子、旱蓮子、桑椹、鱉甲、知母等藥物,在軟堅(jiān)柔肝藥物的選取上,應(yīng)重視鱉甲及龜甲兩藥的應(yīng)用,二者滋陰效果尤佳,在此基礎(chǔ)上能起到陰水足則枯木柔的作用,從而達(dá)到軟堅(jiān)散結(jié)的目的,臨床上兩藥用量常用20~30 g,量少起效則慢。

      3 肝硬化腹水

      肝硬化腹水屬中醫(yī)“水臌”“單腹脹”“蜘蛛臌”范圍。本病的形成,首先責(zé)之肝失疏泄,日久木郁克土致脾虛無力斡旋,運(yùn)化功能失常,乃至氣滯、血瘀、痰凝、濕阻,逐漸在腹腔內(nèi)結(jié)成癥積痞塊,肝血瘀阻日甚,脾土更加虛衰,則脈絡(luò)雍塞,清濁相混,水濕停聚中焦,遂成腹水。病情發(fā)展,由脾及腎,腎陽虛損,開闔失司,氣化不利,則水濕積聚愈盛,若陽損及陰,或濕熱內(nèi)蘊(yùn),耗傷陰津,陽無所化,水津失布,以致肝、脾、腎俱虛,運(yùn)化蒸騰水濕的功能更弱,氣滯、水結(jié)、血瘀三者錯(cuò)雜為患,則脹滿更甚,肝、脾、腎三臟長(zhǎng)期受損,功能彼此失調(diào),臟腑虛者愈虛,氣、血、水互結(jié),膠雍腹中,水濕不化,實(shí)者愈實(shí)。本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)交錯(cuò)為本病的病機(jī)特點(diǎn)。在臨床治療中,必須遵循辨證施治的原則。根據(jù)肝硬化腹水本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn),既要利水以祛其實(shí),亦不可忽視對(duì)氣血的培護(hù),因?yàn)榕K腑功能的盛衰,與氣血的盛衰密切相關(guān),脾為后天之本,氣血生化之源,脾失健運(yùn),日久化源不足而致氣血兩虛,腎藏精,精可化氣,氣可化血藏于肝,腎精不足,日久無以化氣血,氣虛不能行血,血行迂緩而血滯,血滯日久則瘀結(jié)凝聚成痞塊,瘀血不去,則新血不生,相互影響,氣血日益虛損。故肝病發(fā)展至硬化腹水階段,臟腑功能日衰,氣血日損。人之五臟六腑、四肢百骸,無不由氣血所充盈、濡養(yǎng)和調(diào)節(jié)其功能,氣血虛則臟腑功能衰退,氣血充則臟腑功能旺盛,通過對(duì)氣血的調(diào)補(bǔ),可使肝硬化腹水患者臟腑的功能得以恢復(fù),如此則腹水可望消退。所以對(duì)于肝硬化腹水的治療,在祛邪利水的同時(shí),應(yīng)重視對(duì)氣血的調(diào)補(bǔ),具體可分為補(bǔ)氣健脾與補(bǔ)益肝腎兩類。脾為后天之本,氣血生化之源,“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”說明二者之間密切的傳變關(guān)系,慢性肝病患者脾的功能多以失司,臨床見有此類患者常重用生黃芪,用量30~150 g,黨參、白術(shù)、茯苓的用量也需在30 g左右,量少則效果不顯,補(bǔ)血常用白芍、當(dāng)歸、木瓜、雞血藤、丹參等藥,另血肉有情之品如阿膠、鹿角膠等用之亦甚宜,鹿角膠須用于伴有陽氣不足的患者,如此用藥,在患者脾氣足氣血旺的情況下,??蛇_(dá)到不利水而腹水自消的效果。對(duì)一些頑固性腹水患者,常加用大腹皮、檳榔、葶藶子、椒目、防己等藥,在正氣尚可的條件下,可用至30 g左右。腎為先天之本,腎主藏精,精可化生氣血,且肝腎同源,久病及腎,故肝硬化腹水患者多數(shù)可見腎虧表現(xiàn),腎虧可分3型:肝腎虧虛、陰虛內(nèi)熱、脾腎陽虛。肝腎陰虛的患者多以一貫煎或六味地黃丸加減;陰虛內(nèi)熱型則在一貫煎或六味地黃丸基礎(chǔ)上加入滋陰清熱涼血之品,如牡丹皮、知母、黃柏、地骨皮、水牛角、水紅花子、大薊、小薊、白茅根、龜甲、鱉甲等;脾腎陽虛型則以金桂腎氣丸或濟(jì)生腎氣丸加減,在陽虛不顯的情況下,常以淫羊藿、仙茅、肉蓯蓉等溫而不烈之藥替代附子、肉桂等辛溫燥熱之品,但在陽氣大虛陰寒內(nèi)盛的情況下,則可直用附子、肉桂等藥,邪盛須用猛藥,藥輕則效不達(dá),此時(shí)不必?fù)?dān)心虎狼之藥會(huì)消耗肝之陰血,陽氣復(fù)陰寒除才利于陰血的恢復(fù)。另外對(duì)于那些頑固性腹水患者,在正氣尚支,或在扶正的基礎(chǔ)上,如有攻逐之機(jī)亦不能錯(cuò)過,常喜用關(guān)幼波先生的分水丹逐水,藥物組成:甘遂3 g,甘草15 g,共為細(xì)末,醋糊為丸如黃豆大,每晨空腹服15~30粒,白水送下。

      4 病案舉例

      患者男性,51歲,2008年2月25日初診。主訴:腹大脹滿、少尿2個(gè)月?;颊哂?0余年乙型肝炎病史,肝功能異常反復(fù)波動(dòng),3個(gè)月前出現(xiàn)腹大脹滿、少尿癥狀,伴疲乏無力,兩脅隱痛,口粘,口干苦,兩目干澀,納差,腿軟,小便黃,大便稀,脈滑細(xì)數(shù)而弱,苔淺黃膩,質(zhì)嫩紅,乙型肝炎病毒標(biāo)志物:HBsAg(+),HBeAb(+),HBcAb(+)。肝功能:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶46 U/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶57 U/L,谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶88 U/L,膽堿酯酶3450 U/L,總膽紅素20.8 μmol/L;直接膽紅素8.3 μmol/L,間接膽紅素12.5 μmol/L,彩色B型超聲示:肝硬化伴腹腔大量積液,門靜脈寬14 mm,脾厚50 mm,長(zhǎng)136 mm。西醫(yī)診斷:乙型肝炎肝硬化,肝功能失代償期;中醫(yī)診斷:鼓脹,肝腎虧虛、氣血不足兼濕熱未清型。治以滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)益氣血兼清濕熱,處方:黃芪30 g,黨參30 g,白術(shù)15 g,茯苓15 g,炙甘草10 g,白芍15 g,當(dāng)歸15 g,雞血藤30 g,鱉甲30 g,龜甲30 g,醋柴胡15 g,茵陳30 g,滑石30 g,車前子30 g,薏苡仁15 g,藿香15 g,橘紅15 g,珍珠草20 g,白花蛇舌草20 g,蒲公英20 g,防己15 g,檳榔15 g,大腹皮15 g。以上方為主加減治療2個(gè)月,腹水消退,復(fù)查肝功能:谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶65 U/L,膽堿酯酶3950 U/L,余正常,彩色B型超聲示:肝臟回聲增粗,脾厚44 mm,長(zhǎng)115 mm,余正常。

      總之,慢性肝病的治療必須遵循辨證施治的原則,辨證施治反映了中醫(yī)的診斷和治療體系的特點(diǎn),只有把握好辨證施治,才能做到辨證求因,審因論治,依法選方,具方議藥,在具體治療上要權(quán)衡邪正盛衰,主次分明,既要剔除淫邪,又要維護(hù)人體正氣,并尋求正氣不足之因,調(diào)和氣血,疏泄氣機(jī),同時(shí)辨證應(yīng)與辨病相結(jié)合,倘若臨床時(shí)不辨病,只辨證,醫(yī)者胸中無全局觀念,辨證時(shí)就不易抓住重點(diǎn)[1],只有辨證與辨病二者有機(jī)的結(jié)合,才會(huì)收到滿意的療效。

      [1] 劉燕玲,洪慧聞,東文兆,等.名醫(yī)臨癥經(jīng)驗(yàn)叢書[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:68-100.

      R259

      B

      1671-8194(2015)15-0209-02

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