房夏玲，顧 英，賀麗霞，陳 寧，黃燕萍

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科，陜西 西安 710061)

過敏性紫癜患兒血液灌流并發(fā)癥及處理

房夏玲，顧 英，賀麗霞，陳 寧，黃燕萍

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科，陜西 西安 710061)

目的 探討過敏性紫癜患兒血液灌流過程中的并發(fā)癥及處理。方法 將96例382次血液灌流的過敏性紫癜患兒按年齡分為兩組，≤6歲組和>6歲組，觀察記錄兩組過敏性紫癜患兒進(jìn)行血液灌流治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)及體征，并給予干預(yù)。對(duì)不同年齡段、不同時(shí)間段出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行比較，并對(duì)常見并發(fā)癥及原因進(jìn)行總結(jié)、分析。結(jié)果 并發(fā)癥中胃腸道反應(yīng)、低血壓、低體溫為最常見，總發(fā)生率分別為10.7%、6.8%和5.5%。在0～30min，30～60min，60～120min各時(shí)段各種并發(fā)癥的發(fā)生頻次不同(χ2=36.18，P<0.001)，胃腸道反應(yīng)及低血壓、過敏反應(yīng)集中發(fā)生在前60min，凝血、低體溫集中發(fā)生在60～120min。6歲以下患兒發(fā)生胃腸道癥狀、低血壓、低體溫等并發(fā)癥的比例均明顯大于>6歲患兒組(χ2值分別為14.39、12.20、8.61，均P<0.05)；當(dāng)出現(xiàn)各類并發(fā)癥，給予積極有效的對(duì)策后，基本得到有效緩解。結(jié)論 小兒血液灌流過程雖出現(xiàn)并發(fā)癥，但及時(shí)觀察，及時(shí)干預(yù)，均可緩解，可提高患兒治療的依從性。

患兒；血液灌流；并發(fā)癥；處理

近年來，血液灌流技術(shù)已用于治療多次復(fù)發(fā)且藥物治療效果不佳的過敏性紫癜(henoch-schonlein purpura,HSP)并取得明顯療效[1]。其原理是借助體外循環(huán)，將患兒血液引入到裝有固態(tài)吸附劑的容器中，經(jīng)吸附清除血液中某些外源性或內(nèi)源性的毒物，并將凈化了的血液輸回體內(nèi)[2]，從而達(dá)到血液凈化和治療的目的。HSP是多因素致病的疾病，是個(gè)體遺傳、環(huán)境因素和免疫異常綜合作用的結(jié)果[3]，目前該病的發(fā)病率為3～26.7/10萬[4]，它的主要表現(xiàn)為全身性血管炎的相應(yīng)癥狀，如皮膚紫癜、腹痛、消化道出血、關(guān)節(jié)腫痛、血尿、蛋白尿等[5]，血液灌流已在小兒HSP治療中取得了良好效果，但由于小兒血容量少、血管細(xì)，耐受力差等問題決定了其較成人血液灌流過程中并發(fā)癥多，且難處理。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科2014年1月至6月在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上給予96例HSP患兒行382次血液灌流，對(duì)血液灌流過程中發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行分析并采取有效措施，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

將2014年1月至2014年6月入住兒科的96例HSP患兒作為研究對(duì)象，全部病例均符合王衛(wèi)平《兒科學(xué)》中HSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。其中年齡大于6歲的50例，4～6歲的46例，男59例，女37例。

1.2 方法

血液灌流器均選用珠海健帆公司的HA280血液灌流器，在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上行血液灌流，根據(jù)病情輕重每位患兒進(jìn)行血液灌流次數(shù)3～5次不等，96例患兒共進(jìn)行382次血液灌流。從患兒血管通路的建立到血液灌流器管路的預(yù)沖都遵循醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，觀察患兒血液灌流過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥，以及給予的對(duì)癥處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，多個(gè)樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥的構(gòu)成情況

96例患兒行382次血液灌流中出現(xiàn)各類并發(fā)癥共106例次。胃腸道反應(yīng)為各類并發(fā)癥發(fā)生頻次最高，高血壓及低體溫次之，其中胃腸道反應(yīng)包括腹痛、惡心、嘔吐等腹部不適，見表1。

表1 各種并發(fā)癥及發(fā)生比例

Table 1 All complications and their occurrence proportion

2.2 并發(fā)癥發(fā)生時(shí)段的情況

血液灌流過程中不同時(shí)間段并發(fā)癥的出現(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，其中胃腸道反應(yīng)在30min內(nèi)及30～60min內(nèi)發(fā)生的頻次遠(yuǎn)高于60～120min發(fā)生頻次；低血壓在前30min內(nèi)發(fā)生頻率高與其他時(shí)間段頻率；患兒低體溫在60～120min內(nèi)容易發(fā)生，過敏反應(yīng)則易發(fā)生在前30min內(nèi)，凝血在60～120min內(nèi)發(fā)生頻次明顯高于其他時(shí)間段，應(yīng)引起高度重視。

表2 各類并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間段的比較[n(%)]

Table 2 Comparison of occurrence period of different complications[n(%)]

2.3 不同年齡段發(fā)生并發(fā)癥情況

6歲以下患兒發(fā)生胃腸道癥狀、低血壓、低體溫等并發(fā)癥的比例均明顯大于>6歲患兒組(均P<0.05)，見表3。

表3 不同年齡組各類并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

Table 3 Comparison of occurrence of complications between two groups[n(%)]

注：*為校正后的χ2。

2.4 對(duì)癥處理后各類并發(fā)癥緩解情況

給予積極有效對(duì)策后各類并發(fā)癥基本可以得到緩解。除1例凝血患兒因管路凝血嚴(yán)重未能完成血液灌流外其他患兒均完成了血液灌流治療，并在血液灌流后1h內(nèi)癥狀緩解明顯,見表4。

表4 給予對(duì)癥處理后血液灌流過程中各并發(fā)癥緩解情況

Table 4 Alleviation of complications after intervention

3 討論

血液灌流技術(shù)已較為廣泛的應(yīng)用于HSP患兒，與傳統(tǒng)治療相比具有見效快、療程短、不易復(fù)發(fā)的優(yōu)勢(shì)，但血液灌流為有創(chuàng)性操作，而且小兒危重病特殊的病理生理狀態(tài)，決定了血液凈化過程中危險(xiǎn)因素較多，容易導(dǎo)致并發(fā)癥和意外事件[7]。所以在血液灌流過程中需要嚴(yán)密觀察病情變化，并給予及時(shí)的處理至關(guān)重要。

3.1 并發(fā)癥分析

本觀察結(jié)果中可知胃腸道反應(yīng)、低血壓、低體溫患者發(fā)生率較高，且共有74例次并發(fā)癥為6歲以下患兒發(fā)生。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)灌流過程中患兒出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，均給予積極的對(duì)癥處理，除1例患兒管路凝血嚴(yán)重，且患兒體質(zhì)差未完成治療外，其余381次血液灌流均完成了2h治療時(shí)間。

由于HSP患兒的血管脆性及通透性較高，除了出現(xiàn)皮疹外，患兒易出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，HSP患兒如果有嚴(yán)重的消化道出血及血管神經(jīng)性水腫可危及生命[8]，血液灌流時(shí)由于管路及血液灌流器內(nèi)的血量約為230mL左右，小兒血容量按80mL/kg計(jì)算，6歲小兒的標(biāo)準(zhǔn)體重為6×2+8為20kg，總的血容量為1 600mL左右，當(dāng)失血量占人體總血容量的10%(160mL)時(shí)機(jī)體就會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，目前幾乎沒有適合小兒的血液灌流專用灌流器及泵管，所以當(dāng)年齡小于6歲的患兒，在血液灌流初期血容量不足極易導(dǎo)致低血壓及應(yīng)激性胃腸道反應(yīng)。同時(shí)血容量減少及血液凈化時(shí)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化，熱量丟失致低體溫，低齡兒童、低體質(zhì)量兒在治療期間易發(fā)生低血壓，出現(xiàn)低血壓時(shí)需要快速輸入生理鹽水200～500mL，大量生理鹽水的輸入進(jìn)一步加劇低體溫的發(fā)生，導(dǎo)致患兒血管收縮，加劇血流量不足。部分腹型HSP患兒大便隱血為陽性時(shí)，或者腹痛明顯需要禁食，患兒不能進(jìn)食導(dǎo)致營養(yǎng)不良，體質(zhì)差。同時(shí)在血液灌流過程中灌流器及泵管內(nèi)的血液在外界環(huán)境下，特別是在冬季室內(nèi)溫度過低、患兒消瘦、適應(yīng)性差導(dǎo)致使熱量丟失，在血液灌流中后期也就是60～120min內(nèi)更容易導(dǎo)致體溫過低。各個(gè)時(shí)間段內(nèi)各種并發(fā)癥的發(fā)生頻次也不相同，30min中內(nèi)及30～60min內(nèi)發(fā)生胃腸道反應(yīng)的患兒無明顯差異，但均為多發(fā)階段。血液凈化治療過程中在危重患兒身上造成的血流動(dòng)力學(xué)變化受到多種因素影響，開機(jī)階段特別容易造成血容量波動(dòng)、不穩(wěn)、甚至休克，治療過程中也會(huì)造成不同程度的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，從表2結(jié)果可知在30min中內(nèi)受各種因素的影響容易發(fā)生低血壓，凝血多集中在灌流后期特別是1h以后，多由于肝素量沒有個(gè)體化、低體溫、血細(xì)胞沉積在管路的濾網(wǎng)內(nèi)，再加之患兒病情影響等綜合因素的影響，凝血雖然發(fā)生例數(shù)較其他并發(fā)癥少，但凝血嚴(yán)重時(shí)為了避免血栓形成，需要停止血液灌流，直接影響到血液灌流的時(shí)間，從而影響治療效果。當(dāng)患兒出現(xiàn)球結(jié)膜充血，面色潮紅、胸悶、氣短等癥狀時(shí)，則為過敏反應(yīng)，由于血液灌流器內(nèi)特殊吸附材料，使部分患兒易發(fā)生生物不相容性，各個(gè)年齡段均可能發(fā)生，但極易發(fā)生在血液灌流開始的前30min內(nèi)。

3.2 應(yīng)對(duì)不同并發(fā)癥的對(duì)策

本研究觀察結(jié)果提示，血液灌流雖然已被廣泛應(yīng)用于HSP患兒，但由于小兒危重病特殊的病理生理狀態(tài)，決定了血液凈化治療過程中危險(xiǎn)因素較多，容易導(dǎo)致并發(fā)癥和意外事件，如果處理不當(dāng)不僅會(huì)影響治療效果，也會(huì)危及患兒的生命安全。所以在血液灌流過程中應(yīng)密切觀察作出正確的判斷，并給予及時(shí)處理尤為重要。

3.2.1 應(yīng)對(duì)胃腸道反應(yīng)

灌流前應(yīng)該對(duì)患兒進(jìn)行充分評(píng)估，給予禁過敏飲食如：魚、蝦、蛋、奶及辛辣刺激食物，如果大便隱血為陽性，診斷為腹型HSP患兒，必要時(shí)禁食，并在灌流前應(yīng)給予患兒補(bǔ)液支持治療，在灌流過程中可給予患兒奧美拉唑等保護(hù)胃黏膜。也可給予患兒腹部輕柔按摩，緩解腹痛?；純撼霈F(xiàn)惡心、嘔吐癥狀是給予頭偏一側(cè)避免誤吸，同時(shí)給予患兒心理支持，分散其注意力，避免患兒緊張。

3.2.2 應(yīng)對(duì)低血壓

低血壓可引起身體不適，血液通路阻塞，增加死亡率，由于體外循環(huán)的建立吸附柱和管路中存留的血液可能會(huì)引起血壓變化[9]，所以在根據(jù)患兒年齡、體重以及患兒的基礎(chǔ)血壓，進(jìn)行補(bǔ)液支持治療，生理鹽水效果不佳者可給予白蛋白、低分子右旋糖酐、同型血漿等，必要時(shí)可給予患兒升壓藥對(duì)癥治療，在血液灌流初始階段可適當(dāng)調(diào)慢引血泵速，減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，亦可以將適量生理鹽水預(yù)沖液直接接在回血端，但應(yīng)避免過快、過量液體短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入患兒體內(nèi)，在灌流的整個(gè)過程中應(yīng)給予患兒心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓及心率，低血壓多發(fā)生在灌流前30min內(nèi)，應(yīng)嚴(yán)密觀察，分辨代償期給予及時(shí)處理。

3.2.3 應(yīng)對(duì)低體溫

血液灌流過程中應(yīng)根據(jù)季節(jié)調(diào)節(jié)室溫，冬季應(yīng)適當(dāng)調(diào)高室溫。血液灌流治療時(shí)應(yīng)積極處理低血壓，警惕因有效循環(huán)血量不足或末梢灌注差致體溫過低。勤觀察，勤測(cè)體溫，給患兒適量多加蓋被，并對(duì)最后的預(yù)沖液進(jìn)行適當(dāng)?shù)募訙兀苊獯罅康陀隗w溫的液體進(jìn)入體內(nèi)。多數(shù)血液灌流機(jī)在系統(tǒng)模式內(nèi)都可啟動(dòng)加溫設(shè)置，可給予靜脈回血端進(jìn)行加溫。

3.2.4 應(yīng)對(duì)凝血

在行血液灌流前應(yīng)采集患兒的凝血4項(xiàng)及血常規(guī)，根據(jù)檢查結(jié)果及患兒的病情給予合適的肝素化，而且在預(yù)充階段泵速不可過快，如過快則達(dá)不到管路的充分肝素化，在血液灌流過程中應(yīng)密切觀察血液灌流器及管路，可輕輕搖晃灌流器避免血細(xì)胞沉積，如發(fā)現(xiàn)血液顏色加深，靜脈壓快速增高，泵管抖動(dòng)則提示有可能發(fā)生凝血，應(yīng)該給予追加肝素量，如出現(xiàn)血凝塊，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)終止灌流，以防發(fā)生栓塞危及患兒生命。同時(shí)應(yīng)注意患兒及管路的保暖措施，溫度過低亦加大了凝血的可能性。

3.2.5 應(yīng)對(duì)類過敏反應(yīng)

類過敏反應(yīng)可發(fā)生于血液灌流的各個(gè)階段，可能與治療前管路及血液灌流器沖洗不凈，不充分或體外循環(huán)系統(tǒng)受污染而致熱源反應(yīng)，因此從灌流前的準(zhǔn)備、灌流過程中及回血階段均應(yīng)注意無菌技術(shù)操作。當(dāng)患兒出現(xiàn)胸悶、氣短，球結(jié)膜發(fā)紅等反應(yīng)時(shí)應(yīng)給予患兒地塞米松靜脈推注或異丙嗪肌肉注射，并囑患兒深呼吸，安撫患兒，必要時(shí)給予低流量氧氣吸入。

3.2.6 心理支持

兒童的心理承受能力及自控能力較弱，表現(xiàn)為易激惹、好動(dòng)等特點(diǎn)，使得病情難以控制，易出現(xiàn)并發(fā)癥等，給治療增加了難度[9]。因此在灌流過程中應(yīng)加強(qiáng)患兒的心理支持，給予心理疏導(dǎo)，聽音樂、講故事等。

綜上所述，血液灌流技術(shù)已廣泛應(yīng)用于HSP患兒，收到了良好的療效，但由于兒童的特殊生理病理與成人不同，其并發(fā)癥比較多，并發(fā)癥之間存在一定的相互關(guān)聯(lián)性，且部分并發(fā)癥危及生命安全，所以在血液灌流整個(gè)過程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，給予及時(shí)的對(duì)癥處理，達(dá)到最佳治療的效果。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：肖延風(fēng)]

Complications of hemoperfusion for Henoch-Schonlein purpura in children and their countermeasures

FANG Xia-ling, GU Ying, HE Li-xia, CHEN Ning, HUANG Yan-ping

(DepartmentofPediatrics,FirstAffiliatedHospitalofMedicalCollege,Xi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China)

Objective To explore the complications of hemoperfusion for Henoch-Schonlein purpura (HSP)in children and countermeasures. Methods Totally 96 children with HSP who

hemoperfusion for 382 times were divided into two groups:≤6 years old group and >6 years old group. The complications of the children in two groups were observed, recorded and intervened. The complications occurring in different periods after hemoperfusion and at different age were compared, and the common complications and their causes were summarized and analyzed. Results Gastrointestinal tract reaction, low blood pressure, and low body temperature were the most common complications, and the total rate of them was 10.7%, 6.8% and 5.5%, respectively. In the period of 0-30 minutes, 30-60 minutes and 60-120 minutes the frequency of different complications was different (χ2=36.18,P<0.001). Gastrointestinal reaction, low blood pressure, and allergic reaction mainly occurred in the first 60 minutes,and blood coagulation and low body temperature occurred in 60-120 minutes. The proportion of gastrointestinal symptoms, low blood pressure and low body temperature was significantly higher in ≤6 years old group than in >6 years old group (χ2value was 14.39, 12.20 and 8.61, respectively, allP<0.05). When positive and effective countermeasures were provided, all kinds of complications were relieved fundamentally. Conclusion Although some complications may occur in hemoperfusion, all of them can be alleviated if timely observation and intervention are provided, and the children’s treatment compliance can be improved.

children; hemoperfusion;complications; countermeasures

2015-04-20

房夏玲(1976-)，女，主管護(hù)理師，主要從事過敏性紫癜患兒血液灌流治療的操作與管理。

黃燕萍，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.026

R725

A

1673-5293(2015)04-0732-03