李三榮 劉仁勝 張 燕 朱碧榮

(武漢市十一醫(yī)院甲乳外科，武漢 430012)

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經(jīng)驗(yàn)交流·

腔鏡甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露與保護(hù)

李三榮 劉仁勝 張 燕 朱碧榮

(武漢市十一醫(yī)院甲乳外科，武漢 430012)

目的 探討胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露方法以及對(duì)喉返神經(jīng)的保護(hù)。 方法 經(jīng)胸乳入路行腔鏡甲狀腺手術(shù)，游離腺體采取先內(nèi)后外、內(nèi)外結(jié)合，先上后下；顯露喉返神經(jīng)采用下極上翹、緊貼腺體、交叉路口由下而上的方法完成甲狀腺手術(shù)。 結(jié)果 12例順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)中共顯露喉返神經(jīng)15條，其中右側(cè)12條。左側(cè)3條。手術(shù)時(shí)間65～150 min，(110±21)min；術(shù)中出血量10～100 ml，(35±22) ml，術(shù)后無大出血。術(shù)后24 h切口引流量40～120 ml，(80±21) ml。術(shù)后未出現(xiàn)聲音嘶啞等喉返神經(jīng)麻痹癥狀。術(shù)后住院時(shí)間4～8 d，(5.5±1.2)d。12例術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，(6.1±3.1)月，無腫瘤復(fù)發(fā)，無聲音嘶啞等喉返神經(jīng)麻痹癥狀。 結(jié)論 腔鏡甲狀腺手術(shù)采用中間入路，即先離斷甲狀腺峽部的手術(shù)路徑使腔鏡下甲狀腺的手術(shù)操作更加容易，降低甲狀腺手術(shù)難度；采用下極上翹、緊貼腺體、交叉路口由下而上的方式顯露并保護(hù)喉返神經(jīng)是一種安全的顯露方法。

腔鏡甲狀腺手術(shù)； 喉返神經(jīng)； 手術(shù)路徑

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,輕者造成聲音嘶啞，說話困難，重者出現(xiàn)呼吸困難，甚至危及生命[1]。腔鏡甲狀腺手術(shù)受視野局限、術(shù)野牽引、暴露差的影響,按常規(guī)手術(shù)方式顯露喉返神經(jīng)相對(duì)困難，且有一定的損傷幾率。我院2012年8月～2014年12月在腔鏡甲狀腺手術(shù)中游離腺體采取先內(nèi)后外、內(nèi)外結(jié)合，先上后下；顯露喉返神經(jīng)采用下極上翹、緊貼腺體、交叉路口由下而上的方法顯露并保護(hù)喉返神經(jīng)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男3例 女9例。年齡18～69歲，(39.5±11.7)歲。因發(fā)現(xiàn)頸部腫塊就診，病程1周～10年，中位數(shù)4.5年。右側(cè)8例，雙側(cè) 4例。B 超、CT診斷甲狀腺腫物，不能排除甲狀腺惡性腫瘤，直徑l～2.5 cm，(1.8±0.4)cm。術(shù)前間接喉鏡或纖維喉鏡檢查雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)正常，均排除聲帶麻痹。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《腔鏡甲狀腺手術(shù)常規(guī)》[2]，選擇甲狀腺良性腫塊，直徑≤5 cm，甲狀腺微小癌，既往無甲狀腺手術(shù)史。若術(shù)前考慮腫物惡性可能性較大或完全胸骨后甲狀腺腫或曾行開放甲狀腺手術(shù)者等選擇開放手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前測(cè)定T3、T4、FT3、FT4、TSH和血清鈣水平，對(duì)可疑惡性患者行上縱隔CT或MRI檢查明確腫瘤與氣管、食管、頸部大血管的關(guān)系。甲狀腺功能亢進(jìn)患者心率控制在80次/min。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻。取仰臥位，墊肩仰頭，雙腿分開如“大”字形體位，術(shù)者位于患者兩腿之間，監(jiān)視器置于頭側(cè)。先在頸部標(biāo)出甲狀腺位置、胸骨前建立手術(shù)空間的區(qū)域以及3處穿刺鞘路徑，再做放置內(nèi)鏡的穿刺鞘切口。在淺筋膜深層及深筋膜淺層之間注射擴(kuò)張液(生理鹽水250 ml+腎上腺素1 mg)，用分離棒分離胸骨前標(biāo)記區(qū)域及雙側(cè)胸鎖乳頭肌下緣少許，置入穿刺鞘及30°內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下分別做另外2個(gè)0.5 cm穿刺孔并放入穿刺鞘及操作器械。于鎖骨上窩處開始建立手術(shù)空間，呈倒三角形，兩側(cè)為胸鎖乳頭肌，上邊為甲狀軟骨下緣，淺層為頸闊肌深面，深面為頸前帶狀肌筋膜前，中間見帶狀肌及其正中間的頸白線，縱行切開頸白線，到達(dá)甲狀腺真假被膜間，向兩側(cè)牽開頸前肌群，暴露患側(cè)甲狀腺。先用超聲刀切開甲狀腺峽部下緣的氣管前筋膜，沿氣管前間隙離斷甲狀腺峽部，并游離氣管前甲狀腺峽部至Berry韌帶，向上游離并離斷甲狀腺懸韌帶，如有錐狀葉可沿甲狀軟骨前游離到舌骨下緣并離斷。再向內(nèi)側(cè)牽引甲狀腺，暴露并游離甲狀腺外側(cè)緣，處理甲狀腺中靜脈；然后暴露并游離甲狀腺上極與甲狀軟骨間的環(huán)甲間隙，離斷甲狀腺上動(dòng)脈的各個(gè)分支，游離甲狀腺上極；提起甲狀腺下極，將腺葉從下往上翻，緊貼腺體分離，處理甲狀腺下極血管，離斷Berry韌帶近懸韌帶附近(如十字路口)，此位置一般在環(huán)狀軟骨與甲狀軟骨交接附近，可見氣管由環(huán)狀軟骨到第一氣管軟骨環(huán)側(cè)緣內(nèi)陷，從甲狀腺背側(cè)看有時(shí)可見到甲狀軟骨下角處的環(huán)甲關(guān)節(jié)，此處喉返神經(jīng)最表淺，且相對(duì)固定，在此處氣管食管溝附近，由下而上鈍性分離甲狀腺假被膜，在假被膜的后方找到并顯露喉返神經(jīng)，一般右側(cè)神經(jīng)在氣管食管溝稍外側(cè)，左側(cè)在氣管食管溝內(nèi)。沿神經(jīng)向上分離并處理周圍小血管至入喉處，使用超聲刀切割組織時(shí)，將鹽水紗布放置在喉返神經(jīng)走形前，以隔離超聲刀熱損傷，充分游離神經(jīng)至甲狀軟骨下角入喉處，辨別喉返神經(jīng)在喉外有無分支，繼續(xù)向上游離，直至腺葉完整切除。標(biāo)本裝入標(biāo)本袋(使用消毒的避孕套作為標(biāo)本袋)，經(jīng)內(nèi)鏡穿刺孔取出，觀察標(biāo)本后送快速冰凍。創(chuàng)面用滅菌注射用水沖洗，并再次確認(rèn)喉返神經(jīng)無損傷后，頸前放置引流管，經(jīng)左側(cè)穿刺孔引出固定，處理切口，術(shù)畢。

2 結(jié)果

12例順利完成手術(shù)，其中行右側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)9例(1例為甲狀腺右葉實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)，左葉囊性結(jié)節(jié)，要求行甲狀腺右側(cè)葉切除術(shù))，甲狀腺雙側(cè)葉全切除術(shù)3例，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)中共顯露喉返神經(jīng)15條，其中右側(cè)12條，左側(cè)3條。手術(shù)時(shí)間65～150 min，(110±21) min；術(shù)中出血量10～100 ml，(35±22) ml，術(shù)后無大出血。術(shù)后24 h切口引流量40～120 ml，(80±21) ml。術(shù)后未出現(xiàn)聲音嘶啞等喉返神經(jīng)麻痹癥狀。術(shù)后病理：甲狀腺腺瘤7例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫5例。術(shù)后住院時(shí)間4～8 d，(5.5±1.2)d。12例術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，(6.1±3.1)月，無腫瘤復(fù)發(fā)，無聲音嘶啞等喉返神經(jīng)麻痹癥狀。

3 討論

甲狀腺手術(shù)引起的喉返神經(jīng)損傷國(guó)外文獻(xiàn)[3]報(bào)道為1.1%～6.0%，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[4]報(bào)道為0.3%～9.0%，甚至達(dá)13.3%。自1938年Iahey 提出甲狀腺手術(shù)應(yīng)常規(guī)解剖和顯露喉返神經(jīng)以來，在行甲狀腺手術(shù)時(shí)，預(yù)防喉返神經(jīng)損傷是否常規(guī)暴露喉返神經(jīng)，目前仍有爭(zhēng)論。Jatzko等[3]統(tǒng)計(jì)12 211例甲狀腺手術(shù)，其中4136 例常規(guī)解剖分離喉返神經(jīng)，喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率2.7%，未解剖分離喉返神經(jīng)的8075 例，喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率7.9%。由于直視下顯露喉返神經(jīng)才能更好地進(jìn)行保護(hù)，王波等[5，6]主張甲狀腺術(shù)中顯露和保護(hù)喉返神經(jīng)以減低其損傷率。

腔鏡甲狀腺手術(shù)操作空間暴露有限，術(shù)中顯露喉返神經(jīng)路徑相對(duì)受到限制，秦建武等[7]報(bào)道腔鏡甲狀腺手術(shù)顯露喉返神經(jīng)的難度在于受視野的影響，牽拉易出血，視距相對(duì)較遠(yuǎn)，操作時(shí)缺乏手感，出血后難以辨認(rèn)容易誤傷，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)，按照傳統(tǒng)方法難以迅速普及等。另外，喉返神經(jīng)絕大多數(shù)行走于假被膜的后方，也就是在外側(cè)韌帶的后方，但有極少數(shù)神經(jīng)在中上部穿過韌帶或腺體，需要特別注意避免電刀和超聲刀對(duì)喉返神經(jīng)的熱損傷[8～12]。仇明[13]指出超聲刀緊貼喉返神經(jīng)分離時(shí)可能發(fā)生熱損傷，認(rèn)為在喉返神經(jīng)區(qū)域進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，選擇鈍性剝離較為明智，盡量不用電刀處理腺體及后被膜，預(yù)防術(shù)野出血、電灼焦痂使組織清晰度下降而導(dǎo)致誤傷，并避免電灼熱力傳導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷。

本組完成右側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)9例(1例雙側(cè)甲狀腺腫物，因甲狀腺右葉實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)，左葉囊性結(jié)節(jié)，僅行甲狀腺右側(cè)葉切除術(shù))，甲狀腺雙側(cè)葉全切除術(shù)3例，術(shù)中共顯露喉返神經(jīng)15條，其中右側(cè)12條，左側(cè)3條，體會(huì)腔鏡手術(shù)中喉返神經(jīng)的暴露方法如下：①先采取“先內(nèi)后外、先上后下、互相結(jié)合”游離甲狀腺腺體，再遵循“緊貼腺體、下極上翹、交叉路口由下而上”顯露喉返神經(jīng)，發(fā)揮腔鏡30°偏轉(zhuǎn)及放大術(shù)野5～10倍的功能，準(zhǔn)確辨認(rèn)組織結(jié)構(gòu)；②使用牽引線或特制牽引器牽開舌骨下肌群，必要時(shí)切斷部分暴露腺體，用超聲刀離斷甲狀腺峽部，沿氣管前筋膜-外側(cè)韌帶-懸韌帶順序解除甲狀腺硬固定；③再離斷甲狀腺上動(dòng)脈的各個(gè)分支，游離甲狀腺上級(jí)；④然后將腺葉從下往上翻，緊貼腺體分離，處理甲狀腺下極血管，解除甲狀腺的軟固定；⑤離斷甲狀腺下靜脈后，將甲狀腺下極上翹，緊貼甲狀腺被膜向上剝離，顯露后被膜，找準(zhǔn)正確的層次，切斷外側(cè)韌帶使甲狀腺松動(dòng)，遇到有縱向的索狀物應(yīng)辨別是否為喉返神經(jīng)，如遇橫向索狀物應(yīng)注意小心止血，否則易出血影響視野造成辨認(rèn)困難。當(dāng)離斷Berry韌帶近懸韌帶附近(如十字路口)，一般此位置在環(huán)狀軟骨與甲狀軟骨交接附近，可見氣管由環(huán)狀軟骨到第一氣管軟骨環(huán)側(cè)緣內(nèi)陷，從甲狀腺背側(cè)看有時(shí)可見到甲狀軟骨下角處的環(huán)甲關(guān)節(jié)，緊貼環(huán)甲關(guān)節(jié)下角外側(cè)處是喉返神經(jīng)入喉處，也是喉返神經(jīng)最表淺處，相對(duì)固定，臨床上由于右側(cè)喉返神經(jīng)常常不在氣管食管溝內(nèi)，而在偏外側(cè)，尋找相對(duì)較左側(cè)困難，且有“喉不返”存在可能。我們采用在甲狀軟骨下角下方5 mm處開始向前下方解剖1～2 cm尋找喉返神經(jīng)，逐層剝離如脫衣樣分離甲狀腺背側(cè)筋膜，耐心、仔細(xì)觀察后被膜附近組織中是否出現(xiàn)白色有光澤條索，及時(shí)發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)，一般右側(cè)喉返神經(jīng)在氣管食管溝稍外側(cè)，左側(cè)在氣管食管溝內(nèi)，尋找到神經(jīng)后，沿神經(jīng)向上分離并處理周圍小血管至入喉處，使用超聲刀切割組織時(shí)將鹽水紗布放置在喉返神經(jīng)走行前以隔離超聲刀熱損傷，辨別神經(jīng)在喉外有無分支，繼續(xù)向上游離，直至腺葉完整切除。

我們認(rèn)為在腔鏡甲狀腺手術(shù)中，只要通過耐心細(xì)致解剖，充分暴露，結(jié)合術(shù)中正確的解剖標(biāo)志確認(rèn)，就能充分暴露喉返神經(jīng)，并防止熱力對(duì)神經(jīng)的損傷，就能更好地保護(hù)喉返神經(jīng)并減低其損傷率。如果術(shù)中遇到粘連嚴(yán)重、腫瘤和腺體太大、出血難以控制或解剖層次不清、操作空間小、鏡頭和組織嚴(yán)重血染等，有增大喉返神經(jīng)損傷的可能性，應(yīng)根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。

1 邱正倫,馮 云,李振宇.甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)320例分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志,2012,12(11):2681-2682.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腔鏡甲狀腺手術(shù)常規(guī).腹腔鏡外科雜志,2005,10(4):256．

3 Jatzko GR, Lisborg PH, Muller MG, et al．Recurrent nerve palsy after operation: principal nerve identification and a literature review．Surgery,1994,115(2):139-144．

4 張海添,陸云飛,廖清華,等.甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)價(jià)值的Meta分析.中華普通外科雜志,2005,20(4):204-206.

5 王 波,徐旭東,劉 寧,等.腔鏡甲狀腺切除術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2013,13(6):560-562.

6 陳 曦,馬 立,方 靜,等.35例腔鏡甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)顯露的技巧與體會(huì)．中國(guó)微創(chuàng)外科雜,2013,13(11)：988-991．

7 秦建武,黑 虎,張松濤,等.腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露及保護(hù).腫瘤研究與臨床雜志,2010,12(22):804-805.

8 郭 興,孟共林.甲狀腺手術(shù)中識(shí)別喉返神經(jīng)的解剖標(biāo)志.局解手術(shù)學(xué)雜志,2005,1(4):227-228.

9 李良輝,吳國(guó)洋,盧毅卓,等.腋窩徑路與胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)的比較.中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2013,10(19):1036-1040.

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11 馮 鐸,陶霖玉,徐 菲.經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床應(yīng)用.中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2013,19(6):654-656.

12 田慶剛,張生彬,宋士鵬.腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展.中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2013,19(3):264-268.

13 仇 明.內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)的現(xiàn)狀與展望.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2005,25(10):634-635.

(修回日期：2015-06-20)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Exposure and Protection of Recurrent Laryngeal Nerve in Endoscopic Thyroidectomy

LiSanrong,LiuRensheng,ZhangYan,etal.

DepartmentofThyroidandBreastSurgery,WuhanNo. 11Hospital,Wuhan430012,China

Correspondingauthor:LiSanrong,E-mail:lh200304@sina.com

Objective To investigate the exposure and protection of recurrent laryngeal nerve in endoscopic thyroidectomy via areola upper approach. Methods The areola upper approach endoscopic thyroidectomy was carried out. The operation was performed following the principle of “first internal then external, combination of internal and external dessection, and first upper pole then lower pole”. The recurrent laryngeal nerve was exposed by lower pole upturned with close to the gland, and the exposing method was bottom-up. Results Twelve patients underwent operation successfully, without conversion to open surgery. A total of 15 recurrent laryngeal nerves were exposed, including 12 right-sided and 3 left-sided. The operation time was 65-150 min (mean, 110±21 min) and the operative blood loss was 10-100 ml (mean, 35±22 ml). No postoperative bleeding occurred. At 24 h after operation, the incision drainage was 40-120 ml (mean, 80±21 ml).Postoperatively, no symptoms of recurrent laryngeal nerve paralysis appeared. The average postoperative hospital stay was 4-8 d (mean, 5.5±1.2 d). Postoperative follow-up was conducted for 1-12 months (mean, 6.1±3.1 months) without recurrence or symptoms of recurrent laryngeal nerve paralysis such as hoarseness. Conclusion Endoscopic thyroidectomy using middle approach, with first cutting isthmus of thyroid, makes the operation more simple and reduces the difficulty of thyroidectomy, which can be used as a safe exposure method of recurrent laryngeal nerve.

Laparoscopy thyroid surgery; Recurrent laryngeal nerve; Surgical approach

武漢市衛(wèi)生局臨床醫(yī)學(xué)科研資助項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：WX15C07)

，E-mail：lh200304@sina.com

R653

B

1009-6604(2015)09-0846-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.023

2014-12-31)