張 弦 徐繼宗付 廣 屈 兵 辜良剛 余丹瓊

(華潤武鋼總醫(yī)院普外科，武漢 430080)

?

臨床論著·

腹腔鏡闌尾切除術與開腹手術的對比研究

張 弦 徐繼宗①付 廣 屈 兵 辜良剛 余丹瓊

(華潤武鋼總醫(yī)院普外科，武漢 430080)

目的 探討闌尾炎的合理手術方式。 方法 回顧性分析2011年1月～2013年10月400例闌尾切除術的臨床資料，其中216例行開腹闌尾切除術(open appendectomy, OA)，184例行腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy, LA)，比較2組手術時間、腸道恢復時間、術后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、術后疼痛評分、住院費用。 結果 2組手術時間無統(tǒng)計學差異[(67.2±28.5 )min vs.(70.1±31.2) min，t=-0.971，P=0.332]；LA組術后排氣時間明顯早于OA組[(2.5±0.7) d vs.(2.3±1.0)d,t=2.342，P=0.020]；術后住院時間(5.4±0.8)d，顯著短于OA組(8.8±1.2)d(t=32.731，P=0.000)，但LA組住院費用(7834.6±381.7)元，明顯高于OA組(5676.5±634.2)元(t=-34.466，P=0.000)。術后疼痛評分LA組(7.2±1.5)分，明顯低于OA組(7.5±0.3)分(t=2.873,P=0.004)。OA組單純性闌尾炎患者術后1例發(fā)生切口感染，LA組未發(fā)生,2組無統(tǒng)計學差異(Fisher’s檢驗，P=1.000)；OA組化膿、穿孔及壞疽性闌尾炎患者術后12例發(fā)生切口感染，LA組5例，2組無統(tǒng)計學差異(χ2=2.288，P=0.130)。術后殘余膿腫2組各1例，無統(tǒng)計學差異(Fisher’s檢驗，P=1.000)。OA組術后炎性腸梗阻3例，LA組4例，2組無統(tǒng)計學差異(χ2=0.356，P=0.551)。400例術后隨訪0.5～3年，平均1.8年。OA組4例半年后出現(xiàn)腸粘連癥狀(經CT診斷證實)，保守治療緩解出院；1例切口感染者術后第8個月出現(xiàn)切口疝。LA組無穿刺孔疝發(fā)生；1例穿孔性闌尾炎1年后因粘連性腸梗阻再次入院，保守治療無效后急診行腸粘連松解術。 結論 LA安全可行，術后恢復快，可減少開腹手術的誤診和漏診。

腹腔鏡闌尾切除術； 開腹闌尾切除術； 闌尾炎

近年來，隨著微創(chuàng)技術的廣泛開展，腹腔鏡在普外科手術中的應用越來越多，但相對其他疾病而言，腹腔鏡治療闌尾炎的微創(chuàng)優(yōu)勢似乎并不明顯，在手術方式的選擇和應用上仍存在爭議。本文回顧性比較我院2011年1月～2013年10月腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy, LA)與開腹闌尾切除術(open appendectomy, OA)400例，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

400例闌尾炎，男208例，女192例。年齡15～85 歲，平均46.7歲。排除術前診斷闌尾周圍膿腫及嚴重內科疾病者，術后均病理證實符合闌尾炎診斷標準。根據(jù)患者經濟能力及意愿選擇手術方式，無醫(yī)療上人為干預。OA 組216例，男112例，女104例，年齡15～79歲，平均47.6歲；LA組184例，男96例，女88例，年齡17～85歲，平均46.8歲。2組患者一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標準：體檢或B超檢查未發(fā)現(xiàn)腹部炎性包塊，生命征平穩(wěn)，無休克，不伴有心、肺等重要臟器嚴重功能不全。排除糖尿病及長期口服激素患者。

表1 OA組與LA一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 OA組 采用硬膜外麻醉。傳統(tǒng)麥氏切口或經腹直肌探查切口進腹。闌尾根部結扎后殘端包埋，清理腹腔滲液，穿孔及污染嚴重者行腹腔沖洗。除單純性闌尾炎外均常規(guī)右下腹放置腹腔引流管1根，如果盆腔污染重，盆底放置引流管1根。

1.2.2 LA組 全麻。三孔法：在臍下緣橫切1 cm切口，然后建立人工氣腹，將壓力維持在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar，作為腹腔鏡觀察孔。進鏡探查腹腔內的情況，觀察闌尾的病變。左下腹置入10 mm trocar，作為操作孔，然后根據(jù)闌尾的位置置入5mm trocar，作為輔助操作孔。探查腹腔后超聲刀分離闌尾系膜，充分游離闌尾后根部絲線雙重結扎或可吸收夾鉗夾，殘端不包埋。若根部穿孔鏡下絲線8字縫合，清理腹腔滲液，穿孔及污染嚴重者行腹腔沖洗。除單純性闌尾炎外均常規(guī)右下腹放置腹腔引流管1根，若盆腔污染重于盆底放置引流管1根。

1.3 觀察指標

手術時間(開始進腹至關腹)，腸道恢復時間，術后住院時間(可正常飲食，切口完全愈合，復查血常規(guī)白細胞計數(shù)正常即可出院)，并發(fā)癥發(fā)生率，術后24 h疼痛評分 [采用數(shù)字分級法(numerical rating scale, NRS)：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛]，住院費用。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

LA組中轉開放手術3例：1例剖腹產術后腹腔廣泛粘連，2例病程超過5 d，闌尾及系膜與回盲部腹壁、大小腸致密粘連，組織水腫包裹辨認不清，無法腔鏡下分離。2組手術時間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，與OA組比較，LA組術后首次排氣時間明顯縮短，疼痛明顯減輕，住院時間顯著縮短，但住院費用明顯增加(P<0.05)，見表2。OA組單純性闌尾炎患者術后1例發(fā)生切口感染，LA組未發(fā)生(Fisher’s檢驗，P=1.000)；OA組化膿、穿孔及壞疽性闌尾炎患者術后12例發(fā)生切口感染，LA組5例，但2組無統(tǒng)計學差異(χ2=2.288，P=0.130)。術后殘余膿腫2組各1例，無統(tǒng)計學差異(Fisher’s檢驗，P=1.000)。OA組術后炎性腸梗阻3例，LA組4例，2組無統(tǒng)計學差異(χ2=0.356，P=0.551)。并發(fā)癥均保守治療緩解。2組術后均無大出血、門靜脈炎、殘株炎、糞漏發(fā)生。

LA組術中發(fā)現(xiàn)合并婦科囊腫5例(2.7%)，小腸間質瘤1例，均做相應處理。400例術后隨訪0.5～3年，平均1.8年。OA組4例半年后出現(xiàn)腸粘連癥狀(經CT診斷證實)，保守治療緩解出院；1例切口感染者術后第8個月出現(xiàn)切口疝。LA組無穿刺孔疝發(fā)生；1例穿孔性闌尾炎1年后因粘連性腸梗阻再次入院，保守治療無效后急診行腸粘連松解術。

表2 2組術中、術后情況比較

3 討論

近年來，LA以創(chuàng)傷小，恢復快等優(yōu)點得到廣泛開展，但人們普遍認為OA操作簡單，技術成熟而且風險小，沒必要采用費用較高的腹腔鏡技術，相對傳統(tǒng)OA而言，腹腔鏡手術治療闌尾炎的微創(chuàng)優(yōu)勢似乎并不明顯，在手術方式的選擇和應用上仍存在爭議。故我們將2種術式400例進行回顧性比較。

闌尾手術在很多情況下屬于探查性質，盡管人們一直嘗試提高急性闌尾炎診斷的準確性，但開腹證實闌尾炎陰性高達20%～30%[1]。腹腔鏡手術中可探查其他臟器有無病變，有利于疾病早發(fā)現(xiàn)，早處理，以免誤診漏診，相對于傳統(tǒng)手術而言，腹腔鏡的優(yōu)勢也能在此得到充分體現(xiàn)。對此我們有深刻教訓，1例28歲男性患者診斷闌尾炎后行麥氏切口做闌尾切除術，術中闌尾呈化膿樣改變，術后7 d出現(xiàn)腸梗阻再次開腹探查發(fā)現(xiàn)橫結腸腫瘤并浸潤漿膜層，若行腹腔鏡手術探查能避免此類事件發(fā)生。LA組合并婦科囊腫5例，小腸間質瘤1例，均做相應處理。此外，腹腔鏡能幫助醫(yī)生迅速找到闌尾，尤其是對于肥胖患者，無須為了充分暴露而擴大切口。

闌尾炎術后切口感染是開腹手術后的常見并發(fā)癥，尤其是在化膿及壞疽、穿孔性闌尾炎中發(fā)生率較高，發(fā)生率高達7%～30%[2]，給患者帶來極大的痛苦和困擾[3，4]。普遍認為LA由于穿刺孔小及取物袋隔離取出闌尾，避免細菌與切口的接觸，切口感染發(fā)生率較開腹手術低，尤其是在化膿及穿孔、壞疽性闌尾炎中優(yōu)勢明顯，且即使發(fā)生穿刺孔感染，因切口小恢復快，通常2～3 d即可治愈。本研究結果顯示，OA組化膿、穿孔及壞疽性闌尾炎患者術后12例發(fā)生切口感染，LA組5例，但2組無統(tǒng)計學差異(χ2=2.288，P=0.130)。我們認為開腹手術中精細操作，嚴格遵守無菌原則，并不會增加切口感染的機率。有研究[5，6]顯示，LA比OA有更高的術后腹腔膿腫發(fā)生率，急性闌尾炎患者LA組術后腹腔膿腫發(fā)生率明顯高于OA組。對于化膿、穿孔及壞疽性闌尾炎，開腹手術由于視野和切口的限制，很難處理腹腔深處的殘余膿液，而腹腔鏡視野廣，沖洗徹底，可以充分吸盡膿液，減少殘余膿腫和腸粘連的概率[7]。本研究結果顯示2組殘余膿腫發(fā)生率并無顯著差異(2組各1例)，考慮其發(fā)生與腹腔感染程度及術者手術操作有關。

隨著大眾健康意識的提高，更多人面對疾病時愿意選擇微創(chuàng)手術，除創(chuàng)傷小，恢復快等優(yōu)點外，腹腔鏡手術對患者腹腔干擾小，能加速患者康復，顯著縮短住院時間，減少術后腸粘連、腸梗阻[8]。本研究結果顯示相對于開腹手術，腹腔鏡手術并不能縮短手術時間，也不能顯著減少術后炎性腸梗阻的發(fā)生率，但LA組術后疼痛輕，排氣早，住院時間明顯縮短，腹腔鏡手術可增加床位周轉率和利用率。

LA具有微創(chuàng)，探查徹底，切口感染率低，恢復快等優(yōu)點，但腹腔鏡只是一種器械，治療效果有賴于術者操作水平和臨床技能的提高，腹腔鏡手術必須遵循開放手術的基本原則，規(guī)范化應用方可獲得良好的臨床效果。本研究結果顯示，腹腔鏡手術住院費用較開放手術明顯增加，如何改進手術操作，降低麻醉及器械、耗材的費用，根據(jù)病人經濟情況，身體狀況選擇手術方式也是我們需要探索的方向之一。只有根據(jù)具體的病情，兼顧患者的個體差異(如年齡，病情嚴重程度，經濟承受能力)選擇合理術式，強調個體化治療，才能為患者制定出最優(yōu)的方案。

1 Andersson RE, Hugander A, Thulin AJ.Diagnostic accuracy and perforation rate in appendicitis：association with age and sex of the patient and with appendicectomy rate．Eur J Surg,1992,158(1):37-41．

2 王吉甫,主編.胃腸外科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000. 977-978

3 潘曉明，施 勇，林忠明，等．腹腔鏡闌尾切除102例治療體會.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(5)：470-471．

4 王育和，劉家峰，徐大華,等. 腹腔鏡與開腹闌尾切除術治療穿孔性闌尾炎的比較.中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(12):1184-1185.

5 Eypasch E, Sauerland S, Lefering R, et al．Laparoscopic versus open appendectomy：between evidence and common sense．Dig Surg,2002,19(6):518-522．

6 王有利,劉 凡,葉穎江,等.腹腔鏡闌尾切除術在急性和慢性闌尾炎中應用療效的比較.中華普通外科雜志，2013,28(2)：93-95.

7 陸深泉，劉 濤，李奕建. 急性闌尾炎腹腔鏡與開腹手術的對比分析.中國微創(chuàng)外科雜志，2013,13(7):633-635.

8 Tsao KJ，St Peter SD，Valusek PA，et al．Adhesive small bowel obstruction after appendectomy in children：comparison between the laparoscopic and open approach．J Pediatr Surg，2007，42(6)：939-942．

(修回日期：2015-06-07)

(責任編輯：李賀瓊)

A Comparative Study of Laparoscopic Appendectomy with Open Operation

ZhangXian*,XuJizong,FuGuang*,etal.

*DepartmentofGeneralSurgery,TheHuarun-WiscoGeneralHospital,Wuhan430080,China

Correspondingauthor:XuJizong,E-mail: 15827030243@163.com

Objective To explore the optimal surgery for the appendicitis. Methods The overall clinical data of 400 cases of appendicectomy ,which were consisted of 216 cases of open appendectomy (OA) and 184 cases of laparoscopic appendectomy (LA), were collected retrospectively. The operative time, recovery time of intestine functions, post-operative hospital stay, complications, post-operative pain scores, and the medical expenses of hospitalization were compared between the two groups respectively. Results There was no difference as to the operative time between the two groups [(67.2±28.5) min vs. (70.1±31.2) min,t=-0.971,P=0.332]. The LA group showed earlier post-operative flatus time [(2.5±0.7) d vs. (2.3±1.0) d,t=2.342,P=0.020], shorter hospital stay [(5.4±0.8)d vs. (8.8±1.2) d,t=32.731,P=0.000], and lower post-operative pain scores [(7.2±1.5) vs. (7.5±0.3),t=2.873,P=0.004], as compared with the OA group, respectively. The OA group showed less medical expenses of hospitalization (5676.5±634.2)yuancompared with the LA group [(7834.6±381.7)yuan,t=-34.466,P=0.000]. As for the simple appendicitis, there was one patient with incision infection in the OA group, while no patient with infection in the LA group (Fisher’s test,P=1.000). As for the suppurative, gangrenous, and perforated appendicitis, there were 12 patients with incision infection in the OA group as compared with 5 patients in the LA group (χ2=2.288,P=0.130). There was one patient with residual abscess in the two groups respectively (Fisher’s test,P=1.000). As for the post-operative inflammatory intestinal obstruction, there were 3 and 4 patients in the OA and LA group, respectively (χ2=0.356,P=0.551). The follow-up time ranged from 6 months to 3 years (mean, 1.8 years). There were 4 patients with intestinal adhesion at 6 months post-operation in the OA group (confirmed by CT scanning), who were cured by using conservative therapy, and 1 patient with incisional hernia at 8 months after the surgery. There was no patient with hernia in the LA group and 1 patient diagnosed as adhesive intestinal obstruction at 1 year after operation and treated with enterolysis subsequently. Conclusion LA is safe and feasible due to its fast post-operative recovery as well as its lower proportion of misdiagnosis and missed diagnosis compared with the laparotomy．

Laparoscopic appendectomy; Open appendectomy; Appendicitis

，E-mail：15827030243@163.com

R656.8

A

1009-6604(2015)09-0798-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.008

2014-10-29)

①(宜昌市第二人民醫(yī)院普外科，宜昌 443000)