魏素梅，王立新

(1.河北省秦皇島市盧龍縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，河北 秦皇島 066400；2.秦皇島市婦幼保健院婦產(chǎn)科，河北 秦皇島 066000)

妊娠中期羊水過(guò)少患者引產(chǎn)方法探究

魏素梅1，王立新2

(1.河北省秦皇島市盧龍縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，河北 秦皇島 066400；2.秦皇島市婦幼保健院婦產(chǎn)科，河北 秦皇島 066000)

目的 探討妊娠中期羊水過(guò)少患者采用兩種不同的引產(chǎn)方法進(jìn)行引產(chǎn)的臨床效果。方法 將86例需要引產(chǎn)的妊娠中期羊水過(guò)少患者分成兩組，實(shí)驗(yàn)組使用復(fù)方米非司酮配伍米索前列醇進(jìn)行引產(chǎn)，對(duì)照組使用利凡諾進(jìn)行引產(chǎn)。觀察兩組的引產(chǎn)成功率、產(chǎn)后2h內(nèi)出血量、胎兒娩出時(shí)間、產(chǎn)道損傷、不良反應(yīng)發(fā)生情況、患者疼痛程度等臨床指標(biāo)。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組引產(chǎn)成功率明顯高于對(duì)照組，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=27.973，P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)后2h出血量以及胎盤娩出時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(t值分別為3.423、7.316，均P<0.01)。兩組患者產(chǎn)道損傷和不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異(χ2值分別為0.212、1.811，均P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組Ⅰ、Ⅱ級(jí)疼痛人數(shù)均明顯高于對(duì)照組人數(shù)(χ2值分別為4.170、7.167，均P<0.05)，Ⅲ、Ⅳ級(jí)疼痛人數(shù)均明顯低于對(duì)照組人數(shù)，結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2值分別為7.026、7.679，均P<0.05)。結(jié)論 妊娠中期羊水過(guò)少患者使用復(fù)方米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)比使用利凡諾效果好，具有簡(jiǎn)單，安全，副作用小等優(yōu)點(diǎn)。

妊娠中期；羊水過(guò)少；引產(chǎn)；米非司酮；米索前列醇

妊娠中期(13～27周)隨著胎兒器官逐漸發(fā)育成熟，羊水主要來(lái)自胎兒的尿液以及其他器官代謝產(chǎn)物，正常量一般維持在一個(gè)穩(wěn)定的范圍(400～700mL左右)。在一些特殊情況中，如先天性胎兒畸形、胎盤功能不全以及妊娠期服用某些藥物均會(huì)引發(fā)羊水過(guò)少，使得羊水過(guò)少成為妊娠期間常見(jiàn)并發(fā)癥之一。目前臨床上妊娠中期引產(chǎn)的方法主要有兩種，一種是水囊加催產(chǎn)素引產(chǎn)，另一種是藥物引產(chǎn)，最常見(jiàn)的為利凡諾。水囊法操作復(fù)雜，要求嚴(yán)格，而利凡諾適用于常規(guī)引產(chǎn)，對(duì)于羊水過(guò)少等特殊情況其療效不盡人意。目前有大量報(bào)道稱采用復(fù)方米非司酮配伍米索前列醇進(jìn)行中期引產(chǎn)[1]，取得了較好的臨床效果，但采用復(fù)方米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)和其他引產(chǎn)方法的療效對(duì)比報(bào)道未有明確的統(tǒng)計(jì)分析。本研究通過(guò)比較復(fù)方米非司酮配伍米索前列醇和利凡諾中期引產(chǎn)的療效，以此為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2010年2月至2013年11月來(lái)河北省秦皇島市盧龍縣婦幼保健院婦產(chǎn)科就診的妊娠中期羊水過(guò)少患者共86例，患者均經(jīng)過(guò)常規(guī)檢查以及B超確診。羊水過(guò)少診斷標(biāo)準(zhǔn)采用羊水指數(shù)法(amniotic fluid index，AFI)，AFI≤5cm則診斷為羊水過(guò)少。將86名患者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組(43例)，采用復(fù)方米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)；對(duì)照組(43例)采用利凡諾引產(chǎn)。兩組患者的年齡、體重、孕周數(shù)、孕史等差異無(wú)顯著性(P>0.05)，見(jiàn)表1。排除對(duì)這兩種藥物禁忌、生殖器炎癥、肝腎功能異常及凝血功能異?；颊摺１狙芯康幕颊呔鶠樽栽敢a(chǎn)，且事前簽署了知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

實(shí)驗(yàn)組：患者均先早晨空腹口服米非司酮1片(30mg)，服藥前后2h內(nèi)禁食，連續(xù)服用2天。第3天早晨患者排空膀胱，外陰和陰道進(jìn)行常規(guī)消毒后，于陰道后彎窿放置米索前列醇1片(200μg)，平臥休息，觀察有無(wú)腹痛及宮縮情況，根據(jù)宮縮規(guī)律大約每4h放置一次米索前列醇片，直到規(guī)律宮縮，米索前列醇用藥不超過(guò)1000μg。

對(duì)照組：患者采用超聲引導(dǎo)，選用20～21號(hào)針進(jìn)行常規(guī)羊膜腔穿刺注射利凡諾，劑量為100mg。

1.3 觀察指標(biāo)

①引產(chǎn)成功率：從開(kāi)始放置米索前列醇計(jì)時(shí)48h內(nèi)或羊膜腔穿刺注射利凡諾72h內(nèi)沒(méi)有出現(xiàn)規(guī)律宮縮則視為引產(chǎn)失??；②產(chǎn)后2h內(nèi)出血量；③胎兒娩出時(shí)間(從上藥開(kāi)始計(jì)時(shí))；④產(chǎn)道損傷；⑤不良反應(yīng)發(fā)生情況；⑥患者疼痛程度，疼痛分級(jí)參考主訴疼痛的程度分級(jí)法(verbal rating scale，VRS)，其級(jí)別越高，疼痛感越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組內(nèi)數(shù)據(jù)比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者引產(chǎn)結(jié)果比較

實(shí)驗(yàn)組引產(chǎn)成功率明顯高于對(duì)照組，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=27.973，P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)后2h出血量以及胎盤娩出時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(t值分別為3.423、7.316，均P<0.01)。

兩組患者產(chǎn)道損傷和不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異(χ2值分別為0.212、1.811，均P>0.05)，兩組患者產(chǎn)道損傷發(fā)生率均較低，且無(wú)明顯差異(χ2=0.212，P=0.645>0.05)，實(shí)驗(yàn)組共有3例不良反應(yīng)發(fā)生，經(jīng)過(guò)及時(shí)處理均得到有效緩解，對(duì)照組有7例不良反應(yīng)發(fā)生，均為發(fā)熱,見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者引產(chǎn)疼痛程度比較

兩組孕婦疼痛程度構(gòu)成比不同，實(shí)驗(yàn)組Ⅰ、Ⅱ級(jí)疼痛人數(shù)均明顯高于對(duì)照組人數(shù)(χ2值分別為4.170、7.167，均P<0.05)，Ⅲ、Ⅳ級(jí)疼痛人數(shù)均明顯低于對(duì)照組人數(shù)，結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2值分別為7.026、7.679，均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的疼痛程度比較[n(%)]

Table 3 Comparison of pain degree between two groups[n(%)]

3 討論

3.1 妊娠中期羊水過(guò)少的病因及治療

隨著近年來(lái)胎兒產(chǎn)前檢測(cè)精確度的提高以及B超技術(shù)的發(fā)展，羊水過(guò)少發(fā)生率診斷逐漸增加。羊水過(guò)少主要出現(xiàn)在妊娠中晚期，且出現(xiàn)越早胎兒受到的影響越大，妊娠中期出現(xiàn)羊水過(guò)少的主要原因是胎兒發(fā)育存在畸形[2-3]，常見(jiàn)的胎兒腎缺失或發(fā)育存在異常以及尿道阻塞，均會(huì)對(duì)羊水量的維持產(chǎn)生不利影響。另外胎盤異常也會(huì)導(dǎo)致羊水過(guò)少，胎盤出現(xiàn)問(wèn)題會(huì)影響胎兒的營(yíng)養(yǎng)供給和血液，間接影響羊水的循環(huán)。對(duì)于妊娠中期羊水過(guò)少患者的診治方案，目前臨床上針對(duì)不同情況采取不同措施，對(duì)病因不明且繼續(xù)保持妊娠的孕婦，其治療方案是采取人為增加羊水量，主要有水化療法、羊膜腔灌注、靜脈輸液配伍藥物等。對(duì)于確診胎兒發(fā)育存在缺陷，胎兒畸形的患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行引產(chǎn)，水囊法和利凡諾法對(duì)于常規(guī)引產(chǎn)效果較好，引產(chǎn)成功率高，但水囊法操作要求復(fù)雜，條件嚴(yán)格，且由于醫(yī)院的水平各異，極易引發(fā)宮縮過(guò)強(qiáng)，感染和大出血等并發(fā)癥。利凡諾通過(guò)作用于蛻膜細(xì)胞，使其死亡，釋放溶酶體中磷脂酶，將二十碳四烯酸轉(zhuǎn)化成前列腺素，刺激子宮收縮[4]。文獻(xiàn)報(bào)道和臨床經(jīng)驗(yàn)均顯示利凡諾在羊水充足條件下引產(chǎn)效果好[5]，對(duì)于羊水過(guò)少患者，宮內(nèi)壓力大幅降低，應(yīng)用利凡諾難以引發(fā)宮縮，引產(chǎn)時(shí)易引起宮縮不協(xié)調(diào)，增加引產(chǎn)的難度和失敗率。

3.2 米非司酮與米索前列醇在引產(chǎn)中的應(yīng)用

米非司酮作為孕酮受體拮抗劑，對(duì)子宮內(nèi)膜孕酮受體的親和力顯著高于黃體酮。妊娠期各階段使用米非司酮會(huì)引發(fā)引產(chǎn)效應(yīng)，并且還能明顯增加妊娠子宮對(duì)前列腺素的敏感性。米索前列醇為E型前列腺素類似物，具有宮頸軟化、增強(qiáng)子宮張力及宮內(nèi)壓作用，與米非司酮序貫合用可顯著增高或誘發(fā)早孕子宮自發(fā)收縮的頻率和幅度。復(fù)方米非司酮配伍米索前列醇既可以口服加陰道給藥，也可以全口服給藥，不同的給藥方式其療效也不一樣，有文獻(xiàn)報(bào)道采用口服加陰道給藥方式效果優(yōu)于全口服方式[6]，目前臨床上均是采用本研究的給藥方式。用藥劑量不同其療效和安全性區(qū)別很大，有文獻(xiàn)報(bào)道間隔3h米索前列醇800ug上藥量會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

在本研究中，實(shí)驗(yàn)組采用復(fù)方米非司酮配伍米索前列醇用藥的引產(chǎn)成功率為97.9%，而對(duì)照組采用利凡諾引產(chǎn)成功率只有48.8%，兩組結(jié)果具有顯著性差異(P<0.05)。產(chǎn)后2h出血量以及娩出時(shí)間實(shí)驗(yàn)組均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，考慮到兩種藥物的不同藥物代謝水平，米索前列醇吸收時(shí)間短，起作用快，在90min內(nèi)能夠全部吸收，對(duì)比利凡諾，其軟化宮頸，擴(kuò)張子宮口，增強(qiáng)子宮收縮效果更好，使得胎盤等娩出更加完整，能夠減少產(chǎn)后出血量及胎盤胎膜的粘連。國(guó)外有報(bào)道稱妊娠周期超過(guò)29周，平均流產(chǎn)時(shí)間將增加到12h以上[8]，本研究平均引產(chǎn)時(shí)間7.41h，主要是妊娠周期均較短。兩組的產(chǎn)道損傷均較低，考慮到引產(chǎn)前兩組患者均經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的檢查，明確胎位或者確診胎兒畸形，用藥后嚴(yán)格觀察患者的生理狀況，這些措施都能增加引產(chǎn)成功率，減少患者的身體傷害。

另外實(shí)驗(yàn)組中有3例并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)護(hù)理均得到有效的緩解，對(duì)照組中有7例并發(fā)癥，均是發(fā)熱，考慮到利凡諾的副作用主要是引起發(fā)熱。因此，臨床上使用該藥時(shí)要密切關(guān)注患者的生理反應(yīng)，對(duì)發(fā)熱等不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)采取有效措施。兩組患者的疼痛程度比較：實(shí)驗(yàn)組Ⅰ、Ⅱ級(jí)疼痛人數(shù)均明顯高于對(duì)照組人數(shù)，Ⅲ、Ⅳ級(jí)疼痛人數(shù)均明顯低于對(duì)照組人數(shù)，說(shuō)明采用復(fù)方米非司酮配伍米索前列醇能夠有效減少患者疼痛感，表明復(fù)方米非司酮配伍米索前列醇能夠有效緩解宮內(nèi)壓力機(jī)及宮縮不協(xié)調(diào)，從而能夠減輕患者的疼痛感。

綜上所述，本研究結(jié)果表明采用復(fù)方米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)效果更好，能為臨床應(yīng)用提供一定的參考，同時(shí)考慮到本研究的樣本過(guò)少，且沒(méi)有深入探討妊娠中期羊水過(guò)少的發(fā)病機(jī)制，臨床上還需更大的樣本統(tǒng)計(jì)分析以及更深入的研究發(fā)現(xiàn)，以便更好的為患者做出診治。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：韓 蓁]

Exploring labor induction methods for patients at second trimester of pregnancy with oligohydramnios

WEI Su-mei1, WANG Li-xin2

(1.DepartmentofObstetricsandGynecology,MaternalandChildCareHospitalofLulongCounty,HebeiQinhuangdao066400,China;2.DepartmentofObstetricsandGynecology,MaternalandChildCareHospitalofQinhuangdaoCity,HebeiQinhuangdao066000,China)

Objective To investigate the clinical effects of two different methods on labor induction at second trimester of pregnancy with oligohydramnios. Methods Totally 86 cases of second trimester of pregnancy with oligohydramnios needing induction of labor were divided into two groups, experimental group using Mifepristone and Misoprostol to induce labor, and control group using Rivanol. The success rate of labor induction, postpartum hemorrhage volume within 2 hours after birth, fetus delivery time, birth canal injury, incidence of adverse reaction and the degree of pain were observed and compared between two groups. Results The success rate of labor induction of the experimental group was higher than the control group with significant difference (χ2=27.973,P<0.05). Postpartum hemorrhage volume and placenta explusion of the experimental group were significantly less than the control group (tvalue was 3.423 and 7.316, respectively, bothP<0.01). But the birth canal injury and incidence of adverse reaction of two groups showed no significant differences(χ2value was 0.212 and 1.811, respectively, bothP>0.05). The number of cases in the experimental group with pain of gradeⅠand Ⅱwas significantly higher than that in the control group (χ2value was 4.170 and 7.167, respectively, bothP<0.05) , while the number of cases with pain of grade Ⅲ and Ⅳ was significantly lower in the experimental group (χ2value was 7.026 and 7.679, respectively, bothP<0.05).Conclusion Combined application of Mifepristone and Misoprostol obtains better effect on cases at second trimester of pregnancy with oligohydramnios than using Rivanol , and it is simple and safe with less side effects.

second trimester of pregnancy; oligohydramnios; labor induction; Mifepristone; Misoprostol

2014-07-30

魏素梅(1973-)，女，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。

王立新，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.037

R714.2

A

1673-5293(2015)04-0766-03