周甦玉，王小湯

(浙江省嵊州市人民醫(yī)院，浙江 嵊州 312400)

妊娠囊內(nèi)結(jié)合肌注甲氨蝶呤治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床分析

周甦玉，王小湯

(浙江省嵊州市人民醫(yī)院，浙江 嵊州 312400)

目的 觀察囊內(nèi)注射甲氨蝶呤(MTX)結(jié)合肌注甲氨蝶呤治療剖宮產(chǎn)后子宮疤痕妊娠的臨床療效。方法 選擇嵊州市人民醫(yī)院2013年2月至2014年2月收治的60例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠患者為研究對(duì)象，將其分為兩組，對(duì)照組患者給予甲氨蝶呤肌注治療，觀察組患者則行甲氨蝶呤囊內(nèi)注射結(jié)合肌注治療，對(duì)兩組治療效果、β-人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)恢復(fù)正常時(shí)間、包塊吸收時(shí)間、住院時(shí)間等情況進(jìn)行比較。結(jié)果 觀察組治療總有效率93.33%，對(duì)照組為70.00%，觀察組顯著高于對(duì)照組(χ2=5.46，P<0.05)。觀察組治療后β-hCG恢復(fù)時(shí)間、包塊吸收時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(t值分別為10.77、6.18、4.09、20.30，均P<0.05)。結(jié)論 MTX囊內(nèi)注射結(jié)合肌注治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠效果明確，值得臨床推廣。

剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮疤痕妊娠；甲氨蝶呤；囊內(nèi)注射；肌肉注射

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠是指妊娠胚囊在前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處著床，是一種臨床罕見的異位妊娠。這類異位妊娠的危害極大，可能導(dǎo)致不規(guī)則子宮出血及子宮破裂，嚴(yán)重者可致死亡。隨著我國(guó)剖宮產(chǎn)率的逐年上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的臨床發(fā)病率也在不斷增加，因此對(duì)其進(jìn)行早期診斷和及時(shí)治療尤為重要。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠目前常見的治療方法包括藥物治療、手術(shù)處理、栓塞等，療效各異[1-2]。為此，本研究主要對(duì)浙江省嵊州市人民醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠患者行甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)囊內(nèi)注射結(jié)合肌注治療，與行單純MTX肌注的患者進(jìn)行對(duì)照分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇浙江省嵊州市人民醫(yī)院2013年2月至2014年2月收治的60例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①彩超檢查提示子宮疤痕妊娠，且孕囊最大直徑≤5厘米；②有明確的剖宮產(chǎn)史，且診斷時(shí)孕周≤8周；③簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能嚴(yán)重障礙；②甲氨蝶呤治療方案禁忌患者；③精神異常或中途退出者。

患者年齡24～40歲，平均(32.33±2.13)歲，孕次1～5次，平均(1.51±0.52)次；治療前包塊直徑大小3.21±0.75cm，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～8年，平均(3.02±0.45)年，內(nèi)生型46例，外生型14例，包塊血供豐富。

1.2 方法

將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例。兩組患者治療前均接受彩超、血β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG)水平(用化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測(cè)定)等檢查，對(duì)照組患者給予甲氨蝶呤肌肉注射50mg，1次/日，3日1個(gè)療程。治療后間隔3天對(duì)血β-hCG測(cè)定1次，若其水平下降50%以下，注射1個(gè)星期后給予MTX重復(fù)治療1次。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加以MTX囊內(nèi)注射治療，即超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道前穹窿將腰穿針(6號(hào))直接穿入孕囊，注射30毫克甲氨蝶呤。此外，兩組患者均口服50毫克米非司酮，2次/日，1個(gè)療程1個(gè)月，兩組患者均治療1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定

1.3.1 臨床療效

基本治愈：臨床癥狀消失，超聲檢查提示孕囊體積縮小50%以上，β-hCG水平恢復(fù)至正常水平；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀有所改善，β-hCG水平明顯下降，但未恢復(fù)正常水平；無(wú)效：臨床癥狀、β-hCG水平不變或加重。治療總有效率=基本治愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.3.2 觀察指標(biāo)

觀察和記錄兩組患者β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間、包塊吸收時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件錄入和分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(率)表示，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，經(jīng)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前資料比較

兩組患者在年齡、孕次、治療前包塊大小及血β-hCG水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療效果比較

觀察組治療總有效率93.33%，對(duì)照組為70.00%，觀察組顯著高于對(duì)照組(χ2=5.46，P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床治療效果比較[n(%)]

Table 2 Comparison of clinical curative effect between two groups[n(%)]

2.3 兩組患者治療后相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組治療后β-hCG恢復(fù)時(shí)間、包塊吸收時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(t值分別為10.77、6.18、4.09、20.30，均P<0.05)，見表3。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠及其發(fā)病原因

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，是指孕囊著床在原來(lái)剖宮產(chǎn)瘢痕處，是一種少見而危險(xiǎn)的特殊類型的異位妊娠，占異位妊娠疾病的6.18%[3-4]。CSP發(fā)病機(jī)制至今不明確，它是由多種因素綜合作用造成的結(jié)果，目前國(guó)內(nèi)外研究的機(jī)制有：由于剖宮產(chǎn)瘢痕部位在手術(shù)中子宮下段內(nèi)膜基底層受損傷，造成著床部位底蛻膜缺如，形成通宮腔的裂隙或竇道，受精卵穿過(guò)竇道或裂隙后在瘢痕組織內(nèi)種植[5]。

3.2 子宮疤痕妊娠藥物治療

目前臨床上治療子宮疤痕妊娠以藥物保守治療為主，常用藥物為甲氨蝶呤，其主要是通過(guò)對(duì)G1、G1/S轉(zhuǎn)換期細(xì)胞作用，高度親和二氫葉酸還原酶，競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合抑制葉酸轉(zhuǎn)化為四氫葉酸，進(jìn)而阻斷、干擾基因的合成[6]。同時(shí)該藥物可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)及繁殖，阻斷胚胎發(fā)育所需養(yǎng)分，進(jìn)而導(dǎo)致胚胎停止發(fā)育，最后被吸收。相關(guān)研究表明MTX肌注治療子宮疤痕妊娠療效較好，但對(duì)血β-hCG超過(guò)5 000IU/L的患者效果不是很理想[7]。為此需借助超聲引導(dǎo)行MTX囊內(nèi)注射，極大提高局部藥物濃度，以提高臨床治療效果[8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，妊娠囊內(nèi)結(jié)合肌注甲氨蝶呤治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠總有效率顯著高于單用肌注甲氨蝶呤組(P<0.05)，且治療后β-hCG恢復(fù)時(shí)間、包塊吸收時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)，提示MTX囊內(nèi)注射結(jié)合肌注治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠安全有效，能有效改善臨床癥狀，值得臨床進(jìn)一步研究應(yīng)用。

[1]王奕芳,王亦雄,黃濤,等. 瘢痕妊娠藥物保守治療后療效分析與評(píng)價(jià)[J].中國(guó)婦幼健康研究,2015,26(2):371-373.

[2]張慧,楊繼,李秀萍.剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的診斷及治療分析[J].中國(guó)婦幼健康研究,2011,22(4):532-534.

[3]郎景和.婦產(chǎn)科學(xué)新進(jìn)展(2011-2012)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:22-33.

[4]Scow K M,Huang L W,Lin Y H,etal.sealpregnancy:issues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2012,23(3):247.

[5]Tabit C E,Chung W B,Hamburg N M,etal. Endothelial dysfunction in diabetes mellitus:molecular mechanisms and clinical implications [J].Rev Endocr Metab Disord, 2010,11(1): 61-74.

[6] Izzard A S, Rizzoni D,Agabiti- Rosei E,etal. Small artery structure and hypertension:adaptive changes and target organ damage [J].J Hypertens,2011,23 (2):247- 250.

[7]周萍,何嘯蘭,王瀚,等.孕囊穿刺注射甲氨蝶呤聯(lián)合中藥治療疤痕妊娠臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2013,20(1):72-73.

[8]柯雁飛,張桂麗,石華,等.子宮動(dòng)脈栓塞和甲氨蝶呤注射在疤痕妊娠中的療效[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,38(5):535-536.

[專業(yè)責(zé)任編輯：韓 蓁]

Clinical analysis of intracapsular injection of MTX combined with intramuscular injection on treatment of cesarean scar pregnancy

ZHOU Su-yu, WANG Xiao-tang

(People’sHospitalofShengzhouCityofZhejiangProvince,ZhejiangShengzhou312400,China)

Objective To observe the clinical efficacy of intracapsular injection of methotrexate (MTX) combined with intramuscular injection on the treatment of cesarean scar pregnancy. Methods From February 2013 to February 2014 60 cases of cesarean scar pregnancy admitted in People’s Hospital of Shengzhou City of Zhejiang Province were selected as subjects, and they were divided into control group and observation group. The control group was given intramuscular injection of MTX, while the observation group accepted intramuscular and intracapsular injection of MTX. The therapeutic effects, time to restore normal β-hCG, mass absorption time and hospitalization time were compared between two groups. Results The total effective rate in the observation group (93.33%) was significantly higher than that in the control group (70.00%) (χ2=5.46,P<0.05). The β-hCG recovery time, mass absorption time, menstrual recovery time and hospitalization time in the observation group were significantly lower than those in the control group (tvalue was 10.77, 6.18, 4.09 and 20.30, respectively, allP<0.05).Conclusion Intracapsular injection combined with intramuscular injection of MTX for the treatment of cesarean scar pregnancy can obtain definite efficacy, and it is worthy of clinical promotion.

cesarean section; uterine scar pregnancy; methotrexate (MTX); intracapsular injection; intramuscular injection

2014-11-25

周甦玉(1975-)，女，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。

王小湯，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.39

R714.2

A

1673-5293(2015)04-0772-02