吳益青，王 偉，陳和瓊

(1.西北婦女兒童醫(yī)院，陜西 西安 710054；2.安康市漢濱區(qū)第一醫(yī)院，陜西 安康 725000)

子宮切除術(shù)同時(shí)行雙側(cè)輸卵管切除對(duì)卵巢功能的影響

吳益青1，王 偉2，陳和瓊2

(1.西北婦女兒童醫(yī)院，陜西 西安 710054；2.安康市漢濱區(qū)第一醫(yī)院，陜西 安康 725000)

目的 探討全子宮切除術(shù)同時(shí)行雙側(cè)輸卵管切除對(duì)卵巢功能的影響。方法 選取陜西省婦幼保健院及安康市漢濱區(qū)第一醫(yī)院2011年1月至2012年6月因子宮良性病變需實(shí)施子宮切除術(shù)的患者262例，其中全子宮加雙側(cè)輸卵管切除術(shù)138例為研究組，僅全子宮切除者124例為對(duì)照組，記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。所有患者于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月門(mén)診隨訪(fǎng)，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)圍絕經(jīng)期癥狀，并行性激素卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)的測(cè)定。結(jié)果 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t值分別為-0.460、0.316、0.389、0.167，均P>0.05)。兩組術(shù)前FSH、LH、E2水平比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t值分別為-0.575、-0.539、-1.967，均P>0.05)。研究組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月FSH、LH均較術(shù)前顯著升高(t值分別為-3.679、-7.374、18.181、25.133、-5.688、-13.182、-16.181、-40.089，均P<0.05)，對(duì)照組術(shù)后1、3、6、12月FSH、LH均較術(shù)前顯著升高(t值分別為-4.479、-12.833、-13.202、-22.363、-5.600、-9.972、-17.369、-34.448，均P<0.05)，兩組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月E2均較術(shù)前顯著下降(t值分別為2.243、3.087、3.679、5.068、1.999、5.169、9.634、11.183，均P<0.05)，而兩組間術(shù)后1、3、6、12個(gè)月FSH、LH、E2水平比較無(wú)顯著性差異(t值分別為-1.627、-3.945、2.114、3.458、-1.750、0.207、0.528、0.622、-2.911、0.356、3.567、4.913，均P>0.05)?；颊咝g(shù)后各隨訪(fǎng)時(shí)間段均有不同程度的圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率，但兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2值分別為17.411、163.622、89.321、42.110，均P>0.05)。結(jié)論 子宮全切術(shù)會(huì)影響卵巢儲(chǔ)備功能，但術(shù)中同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管并不加劇這種影響。故行子宮全切術(shù)同時(shí)切除外觀正常的輸卵管，可預(yù)防輸卵管癌及卵巢癌的發(fā)生。尤其對(duì)于有卵巢癌的高危因素或家族史的患者，建議常規(guī)切除。

子宮切除術(shù)；輸卵管；圍絕經(jīng)期；卵巢功能

子宮良性病變是婦科常見(jiàn)病，此類(lèi)患者常需行子宮切除術(shù)，而保留雙側(cè)卵巢已經(jīng)達(dá)成共識(shí)[1]，但術(shù)中是否同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管尚存在爭(zhēng)議。近年來(lái)提出了“卵巢上皮性癌的卵巢外起源學(xué)說(shuō)”，認(rèn)為卵巢癌來(lái)源于輸卵管，預(yù)防性切除輸卵管可以預(yù)防卵巢癌以及輸卵管癌的發(fā)生。但是，子宮切除術(shù)中同時(shí)行輸卵管切除是否會(huì)對(duì)卵巢功能造成影響尚存在爭(zhēng)議。為此，本研究對(duì)138例子宮切除術(shù)同時(shí)行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)的患者進(jìn)行研究，探討全子宮切除術(shù)同時(shí)行雙側(cè)輸卵管切除對(duì)卵巢功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取陜西省婦幼保健院及安康市漢濱區(qū)第一醫(yī)院2011年1月至2012年6月因子宮良性病變需實(shí)施子宮切除術(shù)的患者300例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡38～45歲，未絕經(jīng)，無(wú)生育要求，有手術(shù)適應(yīng)癥而無(wú)禁忌癥；②臨床檢查提示子宮良性病變，并經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)；③雙側(cè)輸卵管卵巢無(wú)異常；④患者無(wú)圍絕經(jīng)期癥狀，術(shù)前半年內(nèi)未服用過(guò)激素類(lèi)藥物；⑤無(wú)精神疾病史。隨訪(fǎng)至術(shù)后1年，失訪(fǎng)38例，共完成262例，其中全子宮加雙側(cè)輸卵管切除術(shù)138例為研究組，年齡42.32±3.14歲。僅全子宮切除者124例為對(duì)照組，年齡41.78±2.82歲，所有患者均知情同意，兩組患者年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均采用全身麻醉下行腹腔鏡下手術(shù)。全子宮切除術(shù)手術(shù)操作步驟：分別切斷兩側(cè)圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶；分離闊韌帶后打開(kāi)膀胱腹膜反折，下推膀胱；處理子宮血管、切斷宮骶韌帶、主韌帶；環(huán)形切斷陰道壁，切除子宮，縫合殘端。研究組同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管，方法：切斷子宮圓韌帶后，自傘端提起輸卵管并展平輸卵管系膜，緊貼輸卵管下緣，垂直電凝切斷輸卵管系膜、血管至間質(zhì)部將輸卵管切除，注意且勿使卵巢血管扭曲、打折。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者術(shù)前均于月經(jīng)第2～3天空腹抽取靜脈血測(cè)定卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(luteotropic hormone，LH)及雌二醇(estradiol，E2)水平。采用放射免疫法檢測(cè)。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 隨訪(fǎng)內(nèi)容

兩組患者均于術(shù)后 1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行門(mén)診隨訪(fǎng)，包括：①抽取靜脈血測(cè)定激素：FSH、LH、E2水平；②觀察圍絕經(jīng)期癥狀：圍絕經(jīng)期癥狀評(píng)定采用改良Kupperman評(píng)分法，≤6分者為正常，>6分者為有癥狀。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t值分別為-0.460、0.316、0.389、0.167，均P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 激素水平變化比較

兩組術(shù)前FSH、LH、E2水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t值分別為-0.575、-0.539、-1.967，均P>0.05)。研究組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月FSH、LH均較術(shù)前顯著升高(t值分別為-3.679、-7.374、18.181、25.133、-5.688、-13.182、-16.181、-40.089，均P<0.05)；對(duì)照組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月FSH、LH均較術(shù)前顯著升高(t值分別為-4.479、-12.833、-13.202、-22.363、-5.600、-9.972、-17.369、-34.448，均P<0.05)，而兩組術(shù)后1、3、6、12月E2均較術(shù)前顯著下降(t值分別為2.243、3.087、3.679、5.068、1.999、5.169、9.634、11.183，均P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而兩組間術(shù)后1、3、6、12月FSH、LH、E2水平比較無(wú)顯著性差異(t值分別為-1.627、-3.945、2.114、3.458、-1.750、0.207、0.528、0.622、-2.911、0.356、3.567、4.913，均P>0.05)，見(jiàn)表2。

(轉(zhuǎn)下表)

(續(xù)上表)

注：★為研究組與術(shù)前相比，◆為對(duì)照組與術(shù)前相比，▲為研究組與對(duì)照組術(shù)后相比。

2.3 術(shù)后圍絕經(jīng)期癥狀出現(xiàn)情況

患者術(shù)后各隨訪(fǎng)時(shí)間段均有不同程度的圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生，但兩組患者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2值分別為17.411、163.622、89.321、42.110，均P>0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 全子宮切除術(shù)對(duì)卵巢功能的影響

子宮是女性的重要生殖器官，可孕育胚胎、胎兒和產(chǎn)生月經(jīng)。子宮肌瘤、子宮腺肌癥等子宮良性病變是婦科常見(jiàn)病、多發(fā)病，手術(shù)是其有效治療方法，對(duì)于無(wú)生育要求者常采用全子宮切除術(shù)，已成為婦科最常見(jiàn)術(shù)式之一。而卵巢的作用是產(chǎn)生與排出卵子，并分泌性激素，對(duì)維持女性?xún)?nèi)分泌起重要作用。良性子宮病變切除子宮應(yīng)保留雙側(cè)卵巢已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。但是有研究表明子宮切除術(shù)后對(duì)卵巢功能有影響，在子宮切除后，即使保留了卵巢，一部分患者測(cè)性激素水平提示卵巢功能衰退，提前出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[2-3]。絕經(jīng)前子宮與卵巢間保持著精確而細(xì)微的內(nèi)分泌動(dòng)態(tài)平衡，從子宮動(dòng)脈供給卵巢的血液占全部血供的50%～70%，切除子宮不僅破壞該平衡，且阻斷了來(lái)自子宮方面的卵巢血液供應(yīng)或使保留的卵巢發(fā)生移位、扭曲、粘連，從而影響卵巢功能。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后隨訪(fǎng)中測(cè)激素水平FSH、LH均較術(shù)前顯著升高(P<0.05)，而E2則較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，并且兩組都有不同比例的患者出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀。提示術(shù)后兩組患者卵巢功能均出現(xiàn)下降。故手術(shù)者應(yīng)有保護(hù)卵巢功能的意識(shí)，手術(shù)時(shí)注意操作方法及技巧，使卵巢血供損傷降到最低限度。

3.2 全子宮切除時(shí)切除雙側(cè)輸卵管對(duì)卵巢功能的影響

輸卵管是精卵結(jié)合場(chǎng)所及運(yùn)送受精卵通道，內(nèi)側(cè)和子宮角相連，外側(cè)與卵巢相近。切除子宮同時(shí)行雙側(cè)輸卵管切除是否會(huì)加劇子宮切除對(duì)卵巢功能的影響？本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月兩組間FSH、LH、E2水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，兩組各隨訪(fǎng)時(shí)間點(diǎn)術(shù)后圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，提示切除全子宮同時(shí)行雙側(cè)輸卵管切除對(duì)卵巢功能的影響與不切除輸卵管相似，并不會(huì)加劇子宮切除對(duì)卵巢功能的影響，這也與殷艷等[4]、Findley等[5]研究結(jié)果基本一致。

3.3 全子宮切除時(shí)切除雙側(cè)輸卵管的意義

全子宮切除術(shù)后，保留的輸卵管便無(wú)法完成其生理功能。因此，在不影響卵巢功能的情況下，全宮切除術(shù)保留輸卵管并不具備生理學(xué)意義。有研究認(rèn)為保留的輸卵管盲端反而增加了輸卵管炎等并發(fā)癥的發(fā)生率[6]，而輸卵管炎癥可誘發(fā)輸卵管惡性腫瘤。臨床中原發(fā)性輸卵管癌早期無(wú)癥狀，體征多不典型，易被忽視或延誤診斷，預(yù)后極差，近年來(lái)臨床研究證實(shí)，高級(jí)別漿液性卵巢癌來(lái)源于輸卵管[6]。另外又有學(xué)者提出，低級(jí)別卵巢癌也可能由正常輸卵管上皮脫落至卵巢表面或形成包涵囊腫后再發(fā)生癌變，故提出子宮全切同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管可預(yù)防輸卵管癌和卵巢癌的發(fā)生[7]。本文切除的輸卵管術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)明顯病變，術(shù)后病理報(bào)告有80%發(fā)生炎性改變，而慢性炎性刺激則可能是輸卵管癌的發(fā)病誘因。本研究組患者年齡均在38～45歲，在輸卵管癌高發(fā)年齡前已切除了病灶，不可能再發(fā)生輸卵管癌，并可降低卵巢癌的發(fā)病率。

鑒于本研究結(jié)果，建議行子宮全切術(shù)同時(shí)切除外觀正常的輸卵管，尤其對(duì)于有卵巢癌高危因素或家族史的患者。但本研究患者例數(shù)較少，隨訪(fǎng)時(shí)間短，仍需要大規(guī)模的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究去證實(shí)子宮全切術(shù)同時(shí)切除輸卵管對(duì)卵巢功能的影響程度。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:2239.

[2]Esteve J L,Acosta R,Pérez Y,etal.Treatment of uterine myoma with 5 or 10mg mifepristone daily during 6 months post-treat-ment evolution Over 12months:double-blind randomised clinical trial[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2012,161(2):202-208.

[3]賈軍恒,馬海蓉,強(qiáng)莉,等.全子宮切除術(shù)后卵巢功能變化的臨床觀察[J].中國(guó)婦幼健康研究,2012,23(3):400-401.

[4]殷艷,韋業(yè)平,黃燕,等.腹腔鏡下全子宮切除術(shù)加輸卵管切除術(shù)對(duì)圍絕經(jīng)期婦女的影響[J].廣西醫(yī)學(xué),2015,37(2):198-200.

[5]Findley A D,Siedhoff M T,Hobby K A,etal.Short-term effects of salpingectorny during laparoscopic hysterectorny on ovarian reserve:a pilot，randomized controlled trial[J].Fertil Steril,2013,100(6):1704-1708.

[6]Kurman R J,Shih I M.Molecular pathogenesis and extraovarian origin of epithelial ovarian cancer-shifting the paradigm[J].Hum Pathol,2011,42(7):918-931.

[7]龐淑潔,鄭文新,郭東輝.盆腔高級(jí)別漿液性腺癌與輸卵管傘端病變研究進(jìn)展[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,2012,28(2):196-198.

[專(zhuān)業(yè)責(zé)任編輯：張忠明]

Influence of hysterectomy and bilateral salpingectomy on ovarian function

WU Yi-qing1, WANG Wei2, CHEN He-qiong2

(1.NorthwestWomen’sandChildren’sHospital,ShaanxiXi’an,710054,China;2.FirstHospitalofHanbinDistrictinAnkangCity,ShaanxiAnkang725000,China)

Objective To explore the influence of hysterectomy and bilateral salpingectomy on ovarian function. Methods During January 2011 to June 2012 262 patients needing hysterectomy because of uterine benign disease in Shaanxi Province Maternity and Child Care Hospital and First Hospital of Hanbin District in Ankang City were selected in the study, including 138 cases who underwent hysterectomy and bilateral salpingectomy in study group and 124 cases who underwent hysterectomy alone in control group. Their operation time, intraoperative hemorrhage, postoperative exhaust time and postoperation hospitalization duration were recorded. All patients were followed up after 1, 3, 6 and 12 months, and they were asked whether they had perimenopausal syndrome. Meanwhile their serum sex hormone levels were tested including FSH, LH and E2. Results There were no statistical differences between two groups in operation time, intraoperative hemorrhage, postoperative exhaust time and postoperation hospitalization duration (tvalue was -0.460, 0.316, 0.389 and 0.167, respectively, allP>0.05). Preoperative FSH, LH and E2levels of two groups showed no significant differences(tvalue was -0.575, -0.539 and -1.967, respectively, allP>0.05). Both FSH and LH levels of the study group rose after 1, 3, 6 and 12 months(tvalue was -3.679, -7.374, 18.181, 25.133, -5.688, -13.182, -16.181 and -40.089, respectively, allP<0.05), and those of the control group rose too(tvalue was -4.479, -12.833, -13.202, -22.363,-5.600, -9.972, -17.369 and -34.448, respectively, allP<0.05). But E2levels of two groups decreased (tvalue was 2.243, 3.087, 3.679, 5.068, 1.999, 5.169, 9.634 and 11.183, respectively, allP<0.05). There were no statistical significances between two groups in FSH, LH and E2levels 1, 3, 6 and 12 months after operation (tvalue was -1.627, -3.945, 2.114, 3.458, -1.750, 0.207, 0.528, 0.62, -2.911, 0.356, 3.567, 4.913. allP>0.05). Both groups had incidence of perimenopausal symptoms during follow-up periods, but the difference was not significant(χ2value was 17.411, 163.622, 89.321 and 42.110, respectively, allP>0.05). Conclusion Hysterectomy has influence on ovarian function, but resection of bilateral oviducts at the same time will not aggravate the effect. As a result, hysterectomy plus resection of the oviducts which are normal in appearance can prevent the happening of carcinoma of the fallopian tubes and ovarian tumors. Conventional resection is recommended especially for the patients who have risk factors or family history of ovarian tumors.

hysterectomy; fallopian tubes; perimenopausal period; ovarian function

2015-07-23

吳益青(1978-)，女，主治醫(yī)師，碩士研究生，主要從事婦科內(nèi)鏡及母胎醫(yī)學(xué)研究。

陳和瓊，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.40

R711.3

A

1673-5293(2015)04-0774-03