未成年人腰椎間盤突出癥的研究與治療進展*

宋 鵬 綜述 王運濤 吳小濤** 審校

(東南大學醫(yī)學院，南京 210009)

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·文獻綜述·

未成年人腰椎間盤突出癥的研究與治療進展*

宋 鵬 綜述 王運濤①吳小濤①**審校

(東南大學醫(yī)學院，南京 210009)

腰椎間盤突出癥在未成年人中較為少見，在診斷與治療方面具有一定難度。本文從患病率、發(fā)病機理與危險因素、病理改變、臨床表現(xiàn)以及主要治療方式與療效方面對未成年人LDH進行綜述，以利于臨床診斷與治療。

腰椎間盤突出癥； 未成年人

腰椎間盤突出癥(lumber disc herniation, LDH)在成人十分常見，但在21歲及以下未成年人中較為少見。他們正處于身體快速發(fā)育時期，由于描述疾病的能力有限，同時此類疾病較為少見，癥狀常常被歸于其他疾病[1]，很容易造成診斷與治療的延誤，對預后產(chǎn)生不良影響，甚至遺留嚴重的功能障礙。本文從患病率、發(fā)病機理與危險因素、病理改變、臨床表現(xiàn)以及主要治療方式與療效方面對未成年人LDH進行綜述。

1 患病率

盡管在不同報道中患病率存在一定差異，但未成年人LDH的患病率顯著低于成人[2]。Kumar等[3]報道20歲及以下未成年人LDH患病率為3.5%。Wang等[4]回顧性調查研究結果顯示，未成年患者占同時期LDH患者2.6%。Cahill等[1]回顧文獻的結果顯示未成年人LDH患病率占0.5%～3.8%。

未成年人LDH的患病率隨著年齡的增長呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢。Zitting等[5]對12 058名研究對象從出生隨訪到28歲，無人在15歲以下確診為LDH，20歲時確診比例為0.1%～0.2%。

2 發(fā)病機理與危險因素

目前，針對未成年人LDH病因進行的大規(guī)模流行病學調查并不多，在有限的文獻報道中，雖然尚未對病因達成完全一致，仍取得一些廣泛的共識。大多數(shù)學者[4，6，7]認為，創(chuàng)傷是導致未成年人LDH的主要病因，多達30%～60%的未成年人在出現(xiàn)LDH相關癥狀前有創(chuàng)傷史。另一部分學者[3，8]則認為創(chuàng)傷并不直接導致未成年人LDH，而是病程中的促進因素，通過加重椎間盤中原有的微小創(chuàng)傷或退行性改變而致病。

遺傳因素是眾多學者認同的又一病因。Patel等[9]報道未成年LDH患者的一級和三級親屬的相對風險分別為4.15和1.46。Kumar等[3]的研究也支持陽性家族史是潛在危險因素的觀點。

體重指數(shù)(body mass index, BMI)與未成年人LDH關系密切。Samartzis等[10]對1989名13～20歲正常志愿者進行篩選，將其中無脊柱畸形的83名按照有無椎間盤退變分為2組，結果顯示退變組未成年人的BMI顯著高于無退變組。Hershkovich等[11]對約83萬17歲未成年人進行流行病學統(tǒng)計顯示，腰痛作為LDH主要癥狀之一，患病率與升高的BMI聯(lián)系緊密，間接提示未成年人LDH與BMI有關。雖然證據(jù)顯示BMI與未成年人LDH之間關系密切，但目前尚不能確定二者之間存在因果關系。

還有學者認為未成年人LDH的發(fā)病與這一年齡段所處的生長發(fā)育階段有關。Borgesen等[12]報道由于生長高峰出現(xiàn)于11～15歲，故16歲以下女孩最易出現(xiàn)LDH，這可能與該群體患者在身高和骨骼改變上經(jīng)歷了更大變化有關。

既往一般認為LDH在未成年人中沒有明確的性別傾向。Samartzis等[10]在中國南方地區(qū)進行流行病學統(tǒng)計，結果支持上述觀點，但最近的文獻報道似乎與此相悖。Wang等[4]對重慶地區(qū)121名未成年人LDH的研究中，男女比例為3.7∶1。Kwon等[13]報道男女比例為4.8∶1。Wang等[14]對29例13～18歲LDH進行研究，男女比例為2.6∶1。

此外，文獻報道其他一些因素也可能導致未成年人LDH，但尚無證據(jù)能夠明確其影響?？人员粓蟮罏槲闯赡耆薒DH的危險因素[7]。先天性脊椎異常，如側彎、移行椎等也與未成年人LDH發(fā)病有關。Ramadorai等[15]回顧文獻結果表明，椎間盤退行性改變在18歲以下人群中發(fā)生率為19%，但該原因導致的未成年人LDH罕見。

3 病理改變

未成年人LDH的病理改變與成人較為類似，但具有特殊性：①椎間盤退變較為少見，所含水分更多，黏度和彈性更高[3]；②與創(chuàng)傷關系密切，纖維環(huán)常遭到破壞；③由于正處于生長發(fā)育期，軟骨與終板尚未融合，易形成畸形。

趙偉兒等[16]對25例18歲以下LDH患者椎間盤標本的研究表明，該類樣本中脊索細胞和脊索樣細胞增生明顯。人類在胎兒期6個月之前，主要由脊索細胞分裂形成髓核，隨著生長發(fā)育過程，脊索細胞萎縮，軟骨樣細胞和纖維樣細胞成為髓核的主要組成成分，至10歲左右脊索細胞完全消失。但他們發(fā)現(xiàn)在患者椎間盤中脊索細胞和脊索樣細胞仍然存在，由此推斷未成年人群體中LDH的發(fā)生與細胞種類演變障礙有關。

曾佳興等[17]對未成年人與中老年LDH患者術中摘除椎間盤髓核組織分別進行HE染色和免疫組化，檢測基質金屬蛋白酶3(matrix metalloproteinases 3，MMP-3)、IgG和CD68。MMP-3是椎間盤退變的指標，IgG和CD68是體內免疫水平和炎癥反應水平高低的標志。與中老年組相比較，未成年人組樣本MMP-3表達較低，而IgG和CD68陽性率明顯偏高，從而推斷無退變或退變程度較低、免疫和炎癥反應較強是未成年人LDH患者的特點。

極少數(shù)未成年LDH患者會出現(xiàn)椎間盤鈣化，以5～10歲男性多見[18]。腰椎間盤鈣化遠小于頸、胸椎間盤鈣化，患者除少部分有脊柱疼痛，一般無癥狀，確診多屬偶然[19]。目前，尚不清楚未成年LDH患者椎間盤鈣化的機制，Ho等[18]傾向于認為它是一種自限性病理改變。

4 臨床表現(xiàn)

未成年人LDH呈現(xiàn)癥狀輕、體征重的特點，既有與成人相類似之處，也有特殊性。在癥狀方面，腰痛是未成年人LDH患者最常見的癥狀，其次為由于神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)的根性癥狀。Alexiou等[7]報道未成年LDH患者一般出現(xiàn)腰痛、神經(jīng)根病以及運動和感覺的喪失。Kumar等[3]研究742例LDH，其中25例20歲及以下病人均有腰痛癥狀，部分出現(xiàn)神經(jīng)根病。Ozgen等[20]報道未成年人LDH中，88%的患者出現(xiàn)腰痛，35%出現(xiàn)放射性坐骨神經(jīng)痛。Wang等[4]分析121例未成年LDH，93.4%的患者出現(xiàn)腰痛，在部分未成年LDH患者中，腿痛為最早出現(xiàn)的癥狀。

相當一部分未成年人LDH的癥狀不典型。年齡較小的LDH患兒可以僅表現(xiàn)為拒絕行走或坐，這在該年齡段患者中較為常見[1]，因為未成年人尚不能夠表達麻木、感覺異?；蛘呤菬o力的癥狀。10歲以下未成年人，可表現(xiàn)為僅當咳嗽或彎腰時出現(xiàn)腰痛或根性癥狀，并導致活動停止。馬尾綜合征、麻木和運動減弱在未成年人中少見[20]。

除以上癥狀，未成年LDH患者也會出現(xiàn)相應體征，這對于臨床診斷具有重要意義。LDH患兒常見體征包括腰椎活動、前屈受限，腰部肌肉痙攣，直腿抬高試驗陽性、交叉直腿抬高試驗陽性等，活動受限普遍較成人更為明顯。直腿抬高試驗是未成年LDH患者診斷中最重要的檢查，因該年齡段患者神經(jīng)根張力更高，陽性率較成人為高[21]。未成年LDH患者交叉直腿抬高試驗陽性比例約為1/3[1]。某些未成年LDH患者通過查體可以發(fā)現(xiàn)姿勢或者步態(tài)的異常。

LDH合并反應性側彎在未成年人患者中比較常見。Zhu等[22]報道26例14～20歲未成年LDH均出現(xiàn)側彎，88.5%的患者軀干側彎超過2.0 cm。這種由于神經(jīng)根受刺激而產(chǎn)生的非結構性脊柱側彎，在神經(jīng)根壓迫緩解后會自動復位。Wang等[4]報道33.1%(共121例)的未成年LDH患者跟腱反射減弱。

未成年LDH患者精神心理方面可能存在改變。Kim等[23]報道74例未成年LDH焦慮[(46.75±8.21)分 vs. (49.73±9.61)分，P<0.05)]、沮喪[(47.31±8.16)分vs.(52.38±11.33)分，P<0.01]、軀體化癥狀[(48.56±9.19)分vs.(55.89±10.45)分，P<0.01]以及人格障礙[(45.31±6.98)分vs.(48.81±9.10)分，P<0.01]明顯高于對照組(對照組是韓國19歲無LDH男性，共150例)，因此認為臨床治療應同時針對LDH和患者的心理。由于該調查僅針對韓國19歲男性，仍需進一步研究是否適用于更大范圍。

5 主要治療方式及療效

5.1 非手術治療

目前，學者普遍認為對于無運動受限、神經(jīng)功能異常與疼痛無法忍受的未成年LDH患者，保守治療應當優(yōu)先考慮與使用。對未成年人LDH病人，保守治療應該從臥床休息開始，包括禁止體育活動甚至是上學。但對于有明顯神經(jīng)改變的病人，如伴有反射改變、肢體無力以及萎縮，長時間臥床休息并不可取。MacDonald等[24]認為患者休息2周后，除可能加重癥狀的長時間坐、跳、脊柱屈曲或者過伸以及承受過大力量等活動應當避免，其他活動要逐漸恢復。非甾體類抗炎藥物治療應針對該年齡段患者選擇合適藥物，一般與臥床休息聯(lián)合應用，對疼痛嚴重病人效果明顯[25]。

硬膜外皮質醇注射(epidural steroid injection，ESI)是近年來出現(xiàn)的一種技術，一般作為保守治療無效后先于手術的治療方案。很多學者認為該技術安全且有效，無明顯并發(fā)癥[26]。2010年Cahill等[2]報道28例患兒在手術前接受ESI，以便為保守治療贏得更多起效時間。由于該研究中只包含了接受手術治療的病例，患兒中因ESI而癥狀緩解避免手術的比例無法得到。但需要注意ESI的應用時機，Lavelle等[21]建議應在保守治療超過6周證實失敗之后使用。

由于支具會削弱脊柱周圍的肌肉與韌帶，同時對于緩解癥狀效果有限，因此，臨床并不推薦用于未成年人LDH患者。在成人中使用的神經(jīng)根脈沖療法[27]與臭氧療法[28]并未見報道用于未成年人。

未成年人LDH的特點導致保守治療效果有限。文獻[29～31]顯示未成年人LDH患者短期到長期隨訪保守治療成功率為25%～50%，其反應差于成人[2，20，24，32]。10歲以下LDH患者都因保守治療效果不佳而接受手術治療[6]，Zamani等[30]報道10～18歲LDH患者保守治療成功。

5.2 手術治療

手術治療是保守治療失敗后的選擇。Dang等[25]回顧眾多文獻后總結出未成年人LDH手術治療的適應證：①保守治療4～6周后疼痛嚴重無法忍受；②疼痛限制日?；顒樱虎垴R尾綜合征；④神經(jīng)障礙進行性加重；⑤出現(xiàn)與其相關的脊柱畸形。

化學髓核溶解術是目前文獻中報道的唯一應用于未成年人的椎間盤內療法[25]。Kuh等[33]提出化學髓核溶解術的適應證：①下肢放射痛癥狀較腰痛更為嚴重；②直腿抬高試驗嚴重受限；③CT確認突出椎間盤無鈣化。該治療短期效果顯著，改善比例可達到82%～95%，中期效果與此類似，但長期效果欠佳，后續(xù)手術治療比例為25%，高于二次手術比例的3%[33～35]?；瘜W髓核溶解術消除髓核能力有限，對于病情嚴重的未成年人LDH效果欠佳，這些都限制了它在臨床中的應用[33]，較好之處在于融核失敗后再行手術，不會顯著影響手術效果[32]。

椎間盤切除術可有效去除突出椎間盤組織，減輕神經(jīng)受壓。未成年人椎間盤切除術難度較成人更大，但效果也更顯著[6]。微創(chuàng)椎間盤切除術僅需要切除少量椎板，降低術后硬膜囊粘連可能，有利于維持腰椎穩(wěn)定[36]，具有安全、有效、創(chuàng)傷小、出血少、手術時間短和術后恢復快的優(yōu)點[35，37]，可以考慮作為該類患者的第一手術選擇[14]。Ozgen等[20]對17例13～17歲LDH患者施行微創(chuàng)椎間盤切除術全部獲成功，在平均5年的隨訪中，手術效果均滿意。Lee等[38]提出微創(chuàng)椎間盤切除術的適應證：①CT或MRI證實突出椎間盤無鈣化；②腰痛及放射痛部位與影像學結果相一致；③保守治療至少6周后無效。在文獻[2，39，40]報道中，該技術極少發(fā)生感染、血腫、過敏及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，但具有切除髓核組織有限、難以較好緩解神經(jīng)受壓的局限性。

目前，開放性椎間盤切除術仍然是臨床治療LDH應用最為廣泛的技術，在治療以神經(jīng)根癥狀為主的未成年人LDH時效果確切[41]。在Ebersold等[42]等的研究中，74例未成年人LDH接受開放手術治療，手術成功率術后9個月為95%，在長達34年的隨訪中，超過70%的患者效果滿意。Dang等[25]回顧以往的文獻，開放手術治療未成年人LDH短期加權成功率為94.9%，中期為86.8%，長期為81.8%，中期與長期加權平均二次手術率分別為6.1%與17.1%，仍維持在較好水平。開放性椎間盤切除術較微創(chuàng)手術對神經(jīng)減壓更為徹底，但對脊柱中、后柱破壞嚴重[43]。為達到滿意療效，避免脊柱穩(wěn)定性下降[20]和后續(xù)生長發(fā)育中形成畸形[6]，術中需要特別注意骨與韌帶的切除尺度。另外，開放性手術還存在廣泛切開軟組織造成創(chuàng)傷過大、手術過程中出血增加、術后腰背疼痛以及恢復時間較長和費用昂貴等問題[40]。

無論微創(chuàng)或是開放性手術，椎間盤切除術的成功與否與切除組織的多少密切相關。若椎間盤切除過少，術后患者癥狀難以緩解，且增加復發(fā)幾率，但手術時應盡量維持內部纖維環(huán)的完整性。因為這部分組織合成蛋白多糖最為活躍，對于脊柱的生長發(fā)育起到重要作用。這樣既可以避免因摘除組織過多造成的退變加速，又有利于創(chuàng)面的恢復。

無椎體不穩(wěn)的未成年LDH患者，目前學者普遍不支持椎間盤切除術后進行融合，因為其并未提供任何額外益處[21]，而且由于未成年人的預期剩余壽命較長，他們將面臨更大的鄰近節(jié)段退變風險。

全椎間盤置換術(total disc replacement，TDR)不僅能夠防止椎間盤突出的復發(fā)，同時能夠保留關節(jié)活動，較適用于單節(jié)段未成年LDH患者。Kasliwal等[41]報道對2例未成年LDH施行TDR，1例癥狀緩解明顯，另1例效果不佳，他們認為TDR更適用于神經(jīng)根病患者。但是由于該技術應用時間尚短，而且未成年人更為活潑好動，增加人工椎間盤的磨損與手術的失敗的可能[41]，因此，其效果需要進一步明確。

對于保守治療與手術治療效果的比較，Kurth等[31]對33例(18例保守治療，15例手術治療)進行5.4年隨訪，未發(fā)現(xiàn)明顯區(qū)別。DeLuca等[29]對31例(8例保守治療，23例手術治療)進行6年跟蹤隨訪，手術組效果優(yōu)于保守組。類似報道較多，結論也有差異，但目前普遍認為保守治療應作為未成年人LDH患者的首選，其效果與成人相比較差，保守治療失敗后應適時進行手術治療。手術治療在未成年患者中效果普遍較好，雖然療效在中期以后開始惡化，長期來看仍然可以保持在較好水平。

6 總結與展望

目前，該領域研究面臨的最大挑戰(zhàn)在于病例較少。雖然不乏相關文獻，但包含病例較少，同時各個研究中存在著標準不統(tǒng)一的問題，如果能夠進行臨床多中心研究，對于獲取大量數(shù)據(jù)得到可信結果具有重要意義。另外，對于一些技術，如TDR，由于其在未成年人中應用時間尚短，長期效果目前尚不可知，仍然需要進一步的觀察與分析。最后，評價該年齡組病人治療效果的手段需要進一步規(guī)范與完善。未成年人脊柱處于發(fā)育階段，除癥狀緩解程度、活動度保留等指標之外，對于患兒整體發(fā)育情況以及其他方面的影響，也需要全面評價。

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(修回日期：2015-02-01)

(責任編輯：李賀瓊)

Progress of Research and Treatment for Lumbar Disc Herniation in Juveniles

SongPeng*,WangYuntao,WuXiaotao.

*MedicalSchoolofSoutheastUniversity,Nanjing210009，China

WuXiaotao,E-mail:wuxiaotao2003@medmail.com.cn

Lumber disc herniation; Juvenile

國家自然科學基金(項目編號：81272035)

R681.5+3

A

1009-6604(2015)04-0368-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.025

2015-01-20)

**通訊作者，E-mail：wuxiaotao2003@medmail.com.cn

①(東南大學附屬中大醫(yī)院骨科，南京 210009)

【Summary】 Lumbar disc herniation is rare in juveniles, which makes it more difficult to diagnose and treat. The prevalence, causes and risk factors, pathological changes, clinical characteristics, main treatment methods, and curative effects of lumbar disc herniation in juveniles were summarized in this review, for benefiting clinical diagnosis and treatment.