劉加永

（安徽省淮北市百善礦醫(yī)院，安徽 淮北 235154）

高血壓腦出血的治療體會

劉加永

（安徽省淮北市百善礦醫(yī)院，安徽 淮北 235154）

目的 探討高血壓腦出血的臨床治療方法。方法 選取我院2002年1月至2013年3月收治的476例高血壓性腦出血患者，對其臨床治療及術(shù)后轉(zhuǎn)歸進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 入院后根據(jù)患者GCS評分及意識狀態(tài)結(jié)合全身狀態(tài)進(jìn)行手術(shù)選擇，其中134例患者給予非手術(shù)治療，2例中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，輕、中度偏癱17例，80例死亡，5例植物生存狀態(tài)；342例患者給予手術(shù)治療，中、重度偏癱297例，死亡6例，3例植物生存狀態(tài)。結(jié)論 患者意識、出血部位、年齡來看，意識好壞是決定是否手術(shù)治療的關(guān)鍵，臨床治療的選擇綜合患者狀況進(jìn)行手術(shù)選擇。

高血壓性腦出血；手術(shù)時機(jī)；療效

高血壓性腦出血是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常發(fā)生于50～70歲，男性略多。高血壓病常導(dǎo)致腦底的小動脈發(fā)生病理性變化，日常生活中多由于情緒的變化、過度的勞動或其他因素導(dǎo)致血壓的急劇上升，導(dǎo)致腦血管破裂出血的發(fā)生［1］。在臨床上出血的部位主要為豆紋動脈，丘腦穿通動脈次之等。新階段該病發(fā)病情況有年輕化傾向?，F(xiàn)將我院神經(jīng)外科近十年來對收治的高血壓腦出血病例治療體會報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本文研究中選擇我院2002年1月至2013年3月收治的476例高血壓性腦出血患者，其中男290例，女性186例。年齡分層上，8例＜40歲，114例在40～50歲，246例在50～60歲，63例在60～70歲，70歲以上的15例。其中12例為小腦出血，334例為基底節(jié)區(qū)和丘腦出血，130例為腦葉淺表出血。按GCS評分及意識狀態(tài)分，Ⅰ級16例，Ⅱ級31例，Ⅲ級104例，Ⅳ級233例，Ⅴ級92例（根據(jù)2004版王忠誠神經(jīng)外科學(xué)提出的高血壓腦出血分級：Ⅰ級為清醒或嗜睡GCS14～15分，Ⅱ級為嗜睡或朦朧GCS13分，Ⅲ級為淺昏迷GCS10～12分，Ⅳ級為昏迷GCS6～9分，Ⅴ級為深昏迷GCS3～5分）。

1.2手術(shù)方法：有鉆孔血腫穿刺抽吸和開顱血腫清除術(shù)（備去骨瓣減壓術(shù)）兩種方式。

1.2.1鉆孔血腫抽吸：在避開中央運(yùn)動區(qū)和語言區(qū)的情況下，在血腫最近的顱骨處鉆孔，用腦針刺入血腫，吸出液體，血腫腔留置硅膠管持續(xù)引流或注入尿激酶促進(jìn)血腫液化并引流出來。

1.2.2開顱血腫清除術(shù)（備去骨瓣減壓術(shù)）：在血腫附近的非功能區(qū)開顱，切開腦皮層，清除血腫并在直視下止血，根據(jù)患者腦壓情況決定是否保留骨瓣。

2　結(jié) 果

Ⅰ級16例患者均給予非手術(shù)治療，除1例上肢輕度偏癱外，均完全康復(fù)出院；Ⅱ級31例患者首先非手術(shù)治療，其中2例患者觀察期間血腫量增加，出現(xiàn)昏迷給予手術(shù)治療，無死亡病例，輕、中度偏癱14例；Ⅲ、Ⅳ級患者共337例均手術(shù)治療，其中死亡4例（均為60歲以上），中、重度偏癱297例（絕大多數(shù)為基底節(jié)區(qū)和丘腦出血患者）；Ⅴ級92例患者其中5例在其家人要求下手術(shù)治療（2例死亡，3例植物生存狀態(tài)），其余均非手術(shù)治療，80例死亡，5例植物生存狀態(tài)，2例重度偏癱（55歲以下）。

3　討 論

高血壓腦出血是神經(jīng)外科的常見疾病，占腦卒中的比例在20%～30%，但其臨床病死率較高，部分患者預(yù)后不佳，對患者回歸生活有重要的影響。現(xiàn)階段的臨床治療，多在情況允許的狀態(tài)下選擇保守治療，當(dāng)患者神經(jīng)功能持續(xù)缺損時，再選擇手術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)治療的目的主要為緩解顱內(nèi)壓、清除血腫，挽救患者的生命［2］。

3.1手術(shù)適應(yīng)證選擇：每個醫(yī)院的手術(shù)指征不同，所以獲得的治療效果是不一樣的，根據(jù)我們的經(jīng)驗，總結(jié)以下幾個要點：①意識狀態(tài)：臨床研究表明［3］，無意識障礙的患者可不進(jìn)行手術(shù)治療；意識狀態(tài)不佳但未腦疝的患者，選擇手術(shù)治療優(yōu)于藥物治療；深昏迷，瞳孔散大，生命體征趨于衰竭，雖然采用手術(shù)治療可以挽救生命，但是患者的預(yù)后往往不佳。②出血部位：淺出血者應(yīng)考慮手術(shù)治療，腦干出血多選擇保守治療。③出血量：皮質(zhì)，殼核出血＞25 mL，丘腦出血＞10 mL或更大，小腦出血＞10mL，應(yīng)考慮手術(shù)治療。④病情進(jìn)展：進(jìn)展迅速的患者，多短期內(nèi)進(jìn)入昏迷狀態(tài)，提示出血量大，出血的部位深，預(yù)后不佳，臨床不建議進(jìn)行手術(shù)治療。⑤其他：伴隨狀況，血壓超過200/120 mm Hg，眼底出血，嚴(yán)重的心臟，肺和腎臟疾病，年齡在70歲以上的患者，預(yù)后較差。對于非優(yōu)勢半球的腦出血，若進(jìn)行甘露醇治療后患者癥狀改善明顯，可選擇手術(shù)進(jìn)行治療。

3.2手術(shù)時機(jī)及方法的選擇：過去對于手術(shù)介入的時間爭議很多?，F(xiàn)階段，學(xué)術(shù)界多數(shù)學(xué)者認(rèn)為早期和超早期（出血后6 h內(nèi)）手術(shù)治療臨床意義較大。認(rèn)為手術(shù)要搶在血腫周圍開始出現(xiàn)水腫、腦組織壞死之前進(jìn)行，以阻斷出血后一系列繼發(fā)改變所導(dǎo)致的惡性循環(huán)，以提高治愈和生存質(zhì)量。外科治療可有效改善患者的癥狀表現(xiàn)，提高神經(jīng)功能，手術(shù)治療時間應(yīng)該選擇在發(fā)病后6～24 h內(nèi)進(jìn)行，術(shù)前的意識水平是決定患者手術(shù)效果的重要指標(biāo)，昏迷的患者往往提示預(yù)后不好［4］。對于出血量大、部位深、中線移位明顯、評分在10分以下或有腦疝的及小腦出血患者多行開顱血腫清除或加去骨瓣減壓術(shù)，而對于出血量不大、淺表出血、腦水腫不甚明顯者多采用鉆孔穿刺血腫抽吸術(shù)。但腦干出血、深部出血需要穿透腦組織進(jìn)行治療，可能會造成二次損傷，臨床多不推薦進(jìn)行手術(shù)［5］。

3.3術(shù)后處理：①監(jiān)測生命體征；②控制血壓；③控制顱內(nèi)壓增高；④預(yù)防和治療并發(fā)癥，保持水、電解質(zhì)平衡、補(bǔ)充營養(yǎng)、加強(qiáng)護(hù)理等。當(dāng)患者度過急性期后，可適當(dāng)給予高壓氧、針灸等康復(fù)治療，逐步進(jìn)行語言和肢體功能鍛煉［6］。對于高血壓腦出血患者來說，手術(shù)治療固然重要，但術(shù)后處理好壞更關(guān)系到治療成敗及術(shù)后患者生存質(zhì)量。

綜上所述，我院對高血壓患者治療結(jié)果分析，對于Ⅰ級患者，非手術(shù)治療完全能使其康復(fù)，Ⅱ級患者在非手術(shù)治療同時應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，一旦出現(xiàn)出血量增加及意識不清時，應(yīng)毫不遲疑給予手術(shù)治療，患者可康復(fù)，但部分會留下輕、中度偏癱，Ⅲ、Ⅳ級患者均應(yīng)手術(shù)治療，雖有不同程度中、重度偏癱，但基本可挽救其生命，亦可提高其生存質(zhì)量，Ⅴ級患者病死率極高，即使通過手術(shù)可能挽救其生命，但術(shù)后基本也為植物生存狀態(tài)，生存質(zhì)量不高。另外，從患者意識、出血部位、年齡來看，意識好壞是決定是否手術(shù)治療的關(guān)鍵，出血部位深淺是決定患者存活后生活質(zhì)量的重要因素，年齡方面雖然不是那么重要的因素，但高齡患者的治療效果明顯要差于低齡患者。

［1］陸業(yè)平，趙文旭.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除治療高血壓腦出血50例治療體會［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（1）： 49-50.

［2］張占英，張方成.鉆孔抽吸引流治療高血壓腦出血破入腦室的體會（附23例報告）［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（7）： 443-444.

［3］韓會德，劉生華，劉濤，等.高血壓腦出血破入腦室的治療體會［J］.中國醫(yī)療前沿，2012，6（18）： 43.

［4］綦斌，馮興慧，鄔巍，等.大量基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的手術(shù)治療體會［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2013，29（7）：707-709.

［5］馬連柱.小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血臨床分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（8）：77-78.

［6］廖付營.高血壓腦出血手術(shù)治療時機(jī)及預(yù)后分析探究［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9（4）： 99-100.

R743.34；R544.1

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1671-8194（2015）26-0125-02