杜敬佩 竇芊

乙型肝炎疫苗在預(yù)防肝移植術(shù)后乙型肝炎再感染中的應(yīng)用

杜敬佩 竇芊

目的 分析乙型肝炎疫苗在預(yù)防肝移植術(shù)后乙型肝炎再感染中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析122例患者的病歷資料, 評(píng)價(jià)運(yùn)用乙肝免疫球蛋白聯(lián)合抑制劑、抗病毒藥物預(yù)防乙肝再復(fù)發(fā)的效果。結(jié)果 全部患者復(fù)發(fā)率8.20%(10/122), 平均復(fù)發(fā)時(shí)間(18±19)個(gè)月, 復(fù)發(fā)者術(shù)前乙型肝炎e抗原(HBeAg)陽性率高于未復(fù)發(fā)者, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), Log-rank生存分析檢驗(yàn)乙型肝炎病毒(HBV)復(fù)發(fā)對(duì)生存率影響(χ2=0.961, P=0.328 ), 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 乙型肝炎疫苗治療預(yù)防肝移植術(shù)后乙型肝炎復(fù)發(fā)效果較好, 若后期隨訪到位, 可將復(fù)發(fā)對(duì)患者生存率影響降至最低。

乙型病毒性肝炎疫苗；肝移植；再感染

乙肝患者肝移植后再感染是致患者死亡的主要原因之一, 部分患者不得不再行肝手術(shù), 給個(gè)人、家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。注射乙型肝炎疫苗(乙肝免疫球蛋白, HBIG)是預(yù)防乙肝患者肝移植術(shù)后再感染的主要方法之一。某院2008年2月～2014年1月共完成肝移植手術(shù)數(shù)百例, 其中122例為乙肝患者, 采用小劑量HBIG聯(lián)合拉米夫定, 取得一定成效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2008年2月～2014年1月某院收治乙肝肝移植患者作為研究的對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)病與HBV相關(guān)終末期, 乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽性；②獲得定期隨訪, 術(shù)后預(yù)期存活時(shí)間≥6個(gè)月；③初次肝臟手術(shù), 未合并其它類型病毒性肝炎；④乙肝病毒耐藥；⑤術(shù)后預(yù)防方法有HBIG。共納入患者122例, 其中男101例, 女21例, 年齡29～63歲, 平均年齡(48.0±8.5)歲, 隨訪時(shí)間6～51個(gè)月。

1.2 方法 采用回顧性分析方法, 調(diào)取患者病歷資料。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 乙肝肝臟移植術(shù)后再感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：HBV相關(guān)肝病原位肝移植(OLT)術(shù)后HBV病毒標(biāo)志物HBsAg陽性, 轉(zhuǎn)陰后任意時(shí)間段復(fù)查血清HBsAg陽性, 血清HBVDNA陽性, 肝組織HBeAg和(或)HBsAg陽性, 肝組織HBVDNA陽性, 或同時(shí)有肝炎癥狀與體征、肝功能化驗(yàn)異常、肝活檢組織病理學(xué)提示病毒性肝炎改變, 符合以上任意一項(xiàng)即可診斷為再感染［1］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn), 兩組的復(fù)發(fā)時(shí)間采用Logrank生存分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)基本情況 共復(fù)發(fā)10例, 其中2例術(shù)后HBsAg陽性。1例44歲, 乙肝合并肝癌, 復(fù)發(fā)時(shí)HBeAg陰性, HBVDNA<500 IU/ml, 經(jīng)治療后均存活至今, 生存時(shí)間12、18個(gè)月。

術(shù)后復(fù)發(fā)率8.20%(10/122), 平均復(fù)發(fā)時(shí)間(18±19)個(gè)月,中位時(shí)間13個(gè)月, 時(shí)間范圍0～55個(gè)月, 0～6個(gè)月2例、7～12個(gè)月4例、≥12個(gè)月4例, 非正態(tài)分布,12個(gè)月內(nèi)累計(jì)復(fù)發(fā)6例。復(fù)發(fā)患者復(fù)發(fā)時(shí), 血清HBeAg陽性2例、HBeAg陰性8例, HBV-DNA陽性5例、HBV-DNA陰性5例。

2.2 復(fù)發(fā)因素分析 復(fù)發(fā)者年齡(47.2±10.4)歲、男6例,未復(fù)發(fā)者年齡(47.8±8.4)歲、男95例, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。復(fù)發(fā)者術(shù)前HBeAg陽性8例、未復(fù)發(fā)者25例, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。復(fù)發(fā)者術(shù)前合并原必性肝癌(HCC.8例, 未復(fù)發(fā)者45例, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 復(fù)發(fā)治療與預(yù)后 按照常規(guī)方案治療。2例術(shù)后HBsAg未轉(zhuǎn)陰給予抗病毒治療, 治療3個(gè)月后HBV-DNA轉(zhuǎn)陰隨訪后<500 IU/ml。8例術(shù)后HBV-DNA轉(zhuǎn)陰者：復(fù)發(fā)時(shí)ALT (158±113)U/L, 治療后1個(gè)月(67±55)U/L。1例患者死亡,死于肝癌復(fù)發(fā)。行Log-rank生存分析檢驗(yàn)HBV復(fù)發(fā)對(duì)生存率影響(χ2=0.961, P=0.328 ), 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

肝移植后預(yù)防乙肝再復(fù)發(fā)技術(shù)經(jīng)數(shù)十年發(fā)作已基本成熟, 該院采用國家衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計(jì)委)推薦標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前至少1周給予拉米夫定(LAM), 若有YMDD變異用恩替卡韋(ETV)；②術(shù)中給予乙肝免疫球蛋白HBIG2000 IU；③術(shù)后給予LAM或ETV＋HBIG,1周內(nèi)每日2000 IU HBIG, 使抗-HBsAb維持在1000 IU/ml以上,1周后據(jù)滴度調(diào)整用量及頻次, 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)抗-HBsAb需維持在500 IU/ml以上,3～6個(gè)月需在300 IU/ml以上.6個(gè)月后需在100 IU/ml以上(長期保持)。概括而言, 對(duì)于乙肝肝移植、乙肝＋肝癌肝移植患者采取術(shù)前免疫抑制與抗病毒藥物＋術(shù)中給予乙肝疫苗＋術(shù)后抗病毒藥物聯(lián)合乙肝疫苗, 隨訪調(diào)整應(yīng)用HBIG。結(jié)果顯示, 術(shù)后復(fù)發(fā)率8.20%, 達(dá)到滿意效果, 與高振明等［1］統(tǒng)計(jì)結(jié)果基本相同。

為及時(shí)診斷、處置HBV再感染, 調(diào)整用藥強(qiáng)化治療, 術(shù)后隨訪非常必要, 本院隨訪方案為：①定期監(jiān)測(cè)肝腎功能、HBV-DNA、免疫抑制血藥濃度等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo), 圍術(shù)期內(nèi)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)；②術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每隔1周復(fù)查1次,1～3個(gè)月后每隔2周復(fù)查1次,3～6個(gè)月內(nèi)每隔1個(gè)月復(fù)查1次.6～12個(gè)月每隔2個(gè)月復(fù)查1次,12個(gè)月后每隔3個(gè)月復(fù)查1次, 若出現(xiàn)相關(guān)癥狀表現(xiàn)、病情加重, 隨時(shí)復(fù)查, 若HBsAg陽性、HBV-DNA陽性, 行DNA序列分析, 并進(jìn)行相應(yīng)的治療。針對(duì)確定為HBV再感染者治療方案為：若HBsAg陽性, 給予HBIG2000 IU靜脈滴注,1次/d, 持續(xù)1周, 同時(shí)每日復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo), 確診為HBV停用HBIG, 發(fā)生YMDD變異停用LAM, 轉(zhuǎn)變治療方案, 對(duì)于無變異者, 換用ETV。結(jié)果顯示,10例HBV再感染者, Log-rank生存分析檢驗(yàn)HBV復(fù)發(fā)對(duì)生存率影響(χ2=0.961, P=0.328 ), 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示HBV感染危害得到有效控制［2］。

綜上所述, 乙型肝炎疫苗治療預(yù)防肝移植術(shù)后乙型肝炎復(fù)發(fā)效果較好, 若后期隨訪到位, 可將復(fù)發(fā)對(duì)患者生存率影響降至最低。

［1］ 高振明, 梁銳, 孫德光, 等.肝移植術(shù)后乙型肝炎病毒復(fù)發(fā)及再感染的防治策略.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(22):3501-3502.

［2］ 王鳳水, 沈中陽, 袁桂玉, 等.肝移植術(shù)后乙型肝炎病毒再感染的影響因素分析.中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2009,29(12):1112-1114.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.11.124

2015-01-22］

453003 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院感染科