蓋沂超王 寅張妙興

1.云南中醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650200；2.廣東省東莞市南城醫(yī)院，廣東 東莞 523071

從 《醫(yī)門掔要》中金匱腎氣丸的使用領(lǐng)略蘭茂辨治思想

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1.云南中醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650200；2.廣東省東莞市南城醫(yī)院，廣東 東莞 523071

蘭茂是明代云南省著名的醫(yī)藥學(xué)家，著有 《醫(yī)門掔要》，書中記載了蘭氏中醫(yī)臨證體會。蘭茂對經(jīng)方的運用極為精湛，尤其是金匱腎氣丸的加減變化更具特色，筆者通過對相關(guān)內(nèi)容的整理以期展示蘭茂堅實的中醫(yī)功底及靈活的中醫(yī)辨證論治思想。

醫(yī)門掔要；金匱腎氣丸；辨證論治

蘭茂先生是明洪武至成化年間生活于云南省嵩明縣的著名醫(yī)藥學(xué)家、文學(xué)家、教育家，其著名作品 《滇南本草》對后世影響甚廣?！兜崮媳静荨穼υ颇系貐^(qū)中草藥材進(jìn)行了系統(tǒng)、深入的整理總結(jié)，該書不僅對云南的醫(yī)藥，乃至對中國醫(yī)藥都具有相當(dāng)?shù)呢暙I(xiàn)，也使得蘭茂享譽古今?！夺t(yī)門掔要》為 《滇南本草》的附卷篇，主要記錄了蘭茂對于中醫(yī)證治之臨床體會，是其重要的臨床醫(yī)學(xué)著作之一。通過探索 《醫(yī)門掔要》所載方藥的運用規(guī)律，后世可以領(lǐng)略到蘭茂辨證論治思想之精粹。經(jīng)過對該書中蘭氏的方藥整理分析，筆者發(fā)現(xiàn)其對經(jīng)方的加減變化使用尤為擅長，可謂師古而不泥古，充分展現(xiàn)出其極為精湛的辨證論治水平。在 《醫(yī)門掔要》中記載了許多醫(yī)圣張仲景 《傷寒論》、《金匱要略》中所載的經(jīng)方，如金匱腎氣丸、理中湯、白虎湯、大柴胡湯、大承氣湯、甘麥大棗湯、小柴胡湯、芍藥甘草湯、五苓散、麻子仁丸 （《醫(yī)門覧要》名為醒脾散）等十余方，每方均可通過靈活加減運用而治療多種疾患。筆者以其中極具代表性的金匱腎氣丸為例做出初步分析，以期對蘭氏臨床辨治的思想進(jìn)行探討，與同道分享。

1 金匱腎氣丸原方

金匱腎氣丸原記載于仲景經(jīng)典著作 《金匱要略》之中，組成藥物為：干地黃八兩，山茱萸四兩，薯蕷四兩，澤瀉三兩，茯苓三兩，牡丹皮三兩，桂枝一兩，附子一兩（炮）。全書共五次出現(xiàn)腎氣丸的使用?！堆蕴搫诓∶}證并治第六》第十五條： “虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之”；《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第十七條：“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”； 《消渴小便不利淋病脈證并治第十三》第三條：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”?！秼D人雜病脈證并治第二十二》第十九條：“問曰：婦人病，飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉(zhuǎn)胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之”；《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》附方第四條：“崔氏八味丸治腳氣上入，少腹不仁”，崔氏八味丸的藥物組成與金匱腎氣丸完全相同［1］。從條文中可以看出，《金匱要略》一書中所載腎氣丸的治療包括腰痛、小便不利、痰飲、消渴、轉(zhuǎn)胞五種疾患，充分體現(xiàn)出張仲景異病同治的辨證論治思想。方中僅用少量桂、附體現(xiàn) “少火生氣”之意，地黃、山藥、山茱萸為三補(bǔ)，茯苓、澤瀉、丹皮為三瀉，八藥同用共奏補(bǔ)益腎氣之功。如今腎氣丸已經(jīng)成為經(jīng)典名方而被廣泛的運用于治療各種病癥。

2 《醫(yī)門掔要》中的金匱腎氣丸及相關(guān)方藥

蘭茂先生學(xué)經(jīng)典而不拘泥于經(jīng)典，在繼承仲景思想的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)揚，根據(jù)云南地方因素，因人因地制宜，結(jié)合自身臨床體會，拓展了金匱腎氣丸的適用范圍。其靈活使用腎氣丸的思路在 《醫(yī)門掔要》中有明確記載。按《重訂醫(yī)門掔要》所考證，蘭氏 《醫(yī)門覧要》中所提到的金匱湯、腎氣湯、腎氣丸均為仲景 《金匱要略》中所載金匱腎氣丸，或是將原方劑型由丸劑改為湯劑而成。而 《醫(yī)門覧要》中所記載的金匱腎氣湯組成為：熟地黃半兩，白茯苓、澤瀉、山茱萸 （取肉）、山藥 （炒）、牡丹皮各一兩（去木），官桂 （不見火），附子 （炮）二個，車前子 （酒蒸），川牛膝 （去蘆，酒浸），即 《嚴(yán)氏濟(jì)生方》中之 “加味腎氣丸”，又名濟(jì)生腎氣丸，并非為金匱腎氣丸原方組成，且相較金匱腎氣丸原方的藥物劑量也進(jìn)行了一定調(diào)整，可以看做是金匱腎氣丸的加減使用。故筆者在整理時并未將其與仲景經(jīng)方金匱腎氣丸相等同，這一點在進(jìn)一步分析蘭氏辨治思想之前必須加以說明。

3 蘭茂 《醫(yī)門覧要》中金匱腎氣丸所論治的病癥

筆者整理了 《醫(yī)門覧要》中與金匱湯、腎氣湯、腎氣丸相關(guān)的病癥，其主治的病癥有十余種，所含病癥包括了上、中、下三焦所屬疾病。上焦病癥計有：氣喘、哮喘、目干疼、目昏、冷淚、頭痛、耳鳴；中焦病癥計有：吞酸、反胃、噎食、哽食、停食、傷寒有食即吐、類似反胃者；下焦病癥計有：腎管陰戶痛、痿癥、小便多、血腫、血淋、血帶、白帶而痛、膀胱疼、淋癥、小便淋滴。金匱腎氣湯主治的病癥有：面色赤，心火盛；命門火衰；年老思慮過度；吼喘、氣喘、哮喘；反胃、咽食、哽食；淋癥；吞酸；脫肛；不禁；橫擔(dān) （瘰疬）等。通過以上的病癥統(tǒng)計，筆者認(rèn)為蘭氏只有對中醫(yī)異病同治思想深入領(lǐng)會，才能靈活的將仲景金匱腎氣丸進(jìn)行加減變化而治療上、中、下三焦疾病。下面筆者對金匱腎氣丸治療這些癥狀的機(jī)理加以淺析，希望可以進(jìn)一步幫助讀者領(lǐng)略蘭氏靈活的辨證論治思路。

3.1 用金匱腎氣丸治上焦疾患 腎氣丸本主治下焦疾病，但經(jīng)過辨證論治同樣可用治上焦疾患。因腎主納氣，若腎虛而不能納氣，呼吸無根，則可見氣喘、哮喘，故可治用腎氣丸；因乙癸同源，腎虛及肝，精血虧虛，目失所養(yǎng)則目干疼、目昏、冷淚，治用腎氣湯加蟲退、紅花、白菊花，以補(bǔ)腎祛風(fēng)，養(yǎng)血活血；五臟通五竅，腎開竅于耳，腎虛失養(yǎng)則耳鳴，治用金匱湯；腎主藏精，腎虛精虧，清陽不升則出現(xiàn)頭痛，治用腎氣湯。

3.2 用金匱腎氣丸治中焦疾患 中焦脾胃為氣血生化之源，其運化腐熟作用依然離不開腎的功能。對于中焦之噎食、哽食，一般多從中焦脾胃論治，但蘭氏提出 “由相火衰弱不能熏蒸脾胃而化食”［2］，即腎氣不足，元陽虛弱而難以促中焦脾胃運化腐熟水谷，食不能化則出現(xiàn)反胃、噎食、哽食等癥，其根本為下焦虛損，治用腎氣湯加沉香、香附、鹿茸、龜膠，以補(bǔ)腎降逆。若吞酸者，一般醫(yī)者多從肝胃不和論治，而蘭氏認(rèn)為因 “脾胃潮濕，不納飲食而化食也……所飲之水皆停積于胃而變?yōu)樗崴病保?］，即病雖為中焦運化失職導(dǎo)致反酸，但其根本乃因下焦陽虛失于溫化，火不暖土，水濕聚于胃而成酸水，故以金匱腎氣丸加溫陽之鹿茸，沉降之沉香、香附、龜板以治之。

3.3 用金匱腎氣丸治下焦疾患 下焦之腎管陰戶痛、小便多、血淋、淋癥、小便淋滴、膀胱疼等病癥的發(fā)生乃因腎主水，與膀胱互為表里，司二便之開闔，腎氣不足，火不能制水，水道不暢，開闔失司則出現(xiàn)膀胱疼，小便異常，治用腎氣湯；若腎管痛治用腎氣湯加琥珀以利尿活血；小便多治用腎氣湯加白果、益智仁增強(qiáng)其補(bǔ)腎固澀之力；女子濕腫，則為血入子宮，亦名血腫，其癥最重，治法用腎氣湯加香附、沉香、鹿茸、龜板，倍加車前子、澤瀉、茯苓以行氣滲濕治之；痿癥亦可因水火不濟(jì)，血氣兩虧而成，腎藏精而主骨，故用腎氣湯補(bǔ)益腎氣，加鹿茸溫腎陽，虎骨強(qiáng)筋骨，龜膠滋陰血以治之。

4 臨床運用舉隅

筆者在蘭茂辨治思想影響下曾用腎氣丸治療一患者獲得良效，特列舉于下。張某，男，40歲。初診時主訴為：反酸一個月；患者不明原因于一個月前出現(xiàn)反酸，時有嘔吐酸水，飲食不佳；大便稀溏，小便自調(diào)；視其舌淡，苔薄白；脈沉弱。患者自述之前曾多方投醫(yī)而病情并未明顯緩解，筆者觀看前醫(yī)多使用左金丸、逍遙散等方并加用烏賊骨、瓦楞子等藥物治療，思路多從肝胃不和論治。回想到蘭氏在 《醫(yī)門覧要》中所提到 “脾胃潮濕，不納飲食而化食也”，“所飲之水皆停積于胃而變?yōu)樗崴病?，再結(jié)合脈證而考慮其病屬腎中陽虛而失于溫養(yǎng)，進(jìn)而火不暖土，水濕不運，聚于胃而成酸水，故以金匱腎氣丸加味治療。方藥如下：生地20g，山茱萸12g，山藥12g，茯苓10g，澤瀉10g，丹皮10g，制附片3g，桂枝3g，仙靈脾10g，沉香8g、香附10g、龜板15g。3劑后復(fù)診，患者病情已有明顯好轉(zhuǎn)，效不更方，繼服3劑而愈。

綜上，蘭茂對金匱腎氣丸的使用涵括上中下三焦疾患，經(jīng)過加減變化可治療氣血陰陽之不足，但辨證關(guān)鍵是下焦腎氣虛弱。蘭氏的辨治思想為后世學(xué)習(xí)中醫(yī)，領(lǐng)會其精髓提供了良好范例。

［1］范永升，姜得友.金匱要略［M］.北京，中國中醫(yī)藥出版社.2012，8：74

［2］楚更五，李平.重訂醫(yī)門覧要［M］.北京，中醫(yī)古籍出版社.2007，8：39－46

R2－52

A

1007－8517（2015）14－0014－02

2015.05.25）

國家中醫(yī)藥管理局十二五重點培育學(xué)科“中醫(yī)文化學(xué)”資助項目。