郝慶武指導 李宇衛(wèi)

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州215000）

·專家經驗·

李宇衛(wèi)教授治療腰椎間盤突出癥經驗*

郝慶武1指導 李宇衛(wèi)2

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州215000）

腰椎間盤突出癥 腰痛方 方藥藥熨 李宇衛(wèi)

李宇衛(wèi)教授從事骨與關節(jié)相關疾病臨床工作與研究近30年。在多年臨床實踐中，李教授以古方經方為基礎，以中藥辨證配伍，內外結合為諸多腰腿痛患者解除疾苦。李師常講，臨證用藥不可拘泥于成方，應辨證論治，同病異治，異病同治，三因制宜?，F(xiàn)將李宇衛(wèi)教授治療腰椎間盤突出癥［1］經驗總結如下。

1 中醫(yī)病因病機認識

腰椎間盤突出癥可歸為中醫(yī)學 “腰痛”“腰腿痛”“痹證”等范疇，該病與腎虛，風邪入侵密切相關?！蹲C治準繩·雜病·腰痛》及《醫(yī)宗必讀》中對于腰痛的病機有同樣的闡述，認為風、寒、濕、熱、瘀血、氣滯為其表，腎氣虧虛為其本。外感多為風、寒、濕、熱諸邪痹阻經脈，或勞力扭傷，氣滯血瘀，經脈不通而致腰痛。內傷多責之稟賦不足，腎虧腰府失養(yǎng)。李宇衛(wèi)教授認為本病虛實皆有，且多虛實夾雜，本虛標實者居多；慢性腰腿痛患者病程多長，經久不愈或易于反復發(fā)作，風寒濕熱、勞損外傷、久居濕地等因素都與腰痛的發(fā)生息息相關，而風寒濕熱、瘀滯痰積等等停滯于腰部，導致氣滯血瘀，不通則痛，是其標；久病肝腎虧虛，不榮則痛，或淫逸多勞，損傷肝腎是其本。

2 辨證分型及治療原則

針對腰椎間盤突出癥的辨證分型，雖然各代醫(yī)家根據其自身臨床經驗對其分型論述不一，但在《中醫(yī)病證診斷療效標準》［2］中就將腰椎間盤突出癥分型規(guī)范為以下4種證型：寒濕證、濕熱證，血瘀證和肝腎虧虛證。李師查閱古籍結合自身臨床實踐，從病因病機入手，認為腎虛為發(fā)病之本，正如《素問·脈要精微論》云“腰者，腎之府”，故腎臟病變往往最先反應于腰部。血瘀為標，《景岳全書·腰痛》云“跌撲傷而腰痛者，此傷在筋骨，而血脈凝滯也”。因此，跌、撲、閃、挫等外傷，均可傷及經絡，或為筋骨錯縫而致氣血瘀滯，氣血阻于腰間，故可令人腰痛似折。痰瘀虛互為因果，朱丹溪謂“痰挾瘀血，遂乘案囊”。外感風寒濕邪，痰瘀阻滯，與腎虛血疲相互夾雜，相互影響，導致人體氣血、臟腑、經絡等組織結構的功能紊亂或結構的破壞而發(fā)生本病。故將其分為氣滯血瘀證、風寒濕證及腎虛證3種證型，治療當以活血通絡、宣痹止痛、補腰強膝為法，急則治其標，緩則標本同治。

3 處方用藥及配伍特點

李師結合臨床經驗，主方以獨活寄生湯為主化裁加減而成，獨活寄生湯出自《備急千金要方》，其功能主治為肝腎兩虧，氣血不足，風寒濕邪外侵，腰膝冷痛，酸重無力，屈伸不利，或麻木偏枯，冷痹日久不愈。主方方藥組成：杜仲30 g，桑寄生10 g，川桂枝10 g，炒白芍15 g，川牛膝10 g，地龍10 g，獨活10 g，澤瀉10 g，烏梢蛇10 g，川烏6 g，陳皮10 g，生甘草5 g。方中杜仲性味甘溫，具有補肝腎、強筋骨之效，肝充則筋健，腎充則骨強，故為治療腎虛腰痛之要藥，尤其適用于老年腰腿痛者，《本草匯言》中稱“方氏《直指》云：凡下焦之虛，非杜仲不補，下焦之濕，非杜仲不利，腰膝之疼，非杜仲不除，足脛之酸，非杜仲不去。然色紫而燥，質綿而韌，氣溫而補，補肝益腎，誠為要劑”，故為君藥。桑寄生性味甘苦，有祛風濕、補肝腎、強筋骨之效，對痹癥日久，肝腎不足，腰膝酸軟疼痛，筋骨無力者尤宜。牛膝性善下行，活血祛瘀之力較強，長于活血療傷，制用則善補肝腎，強筋骨，又能通血脈，利關節(jié)，為治療腎虛腰痛及久痹腰膝酸痛無力之常品，配以桑寄生為臣，補肝腎，止痹痛之力更甚。然老年患者多痹痛日久不愈，究其因者，乃其老年，陽氣虛損，氣血運行遲緩，血絡不痛，筋脈失養(yǎng)，同氣相求，陽氣虛損，外來之寒濕更易乘虛而入，導致病情纏綿不愈，方中桂枝，乃肉桂之嫩枝，性味辛甘，可溫通經脈，助陽化氣，取其形可通利關節(jié)。白芍酸苦，可柔肝舒筋止痛，又可補肝陰，合桂枝又可調和營衛(wèi)，顧護肌表。川烏辛熱，善祛風除濕，溫經散寒，止痛力強，尤宜于寒濕偏勝之風濕痹痛。腰痛日久，非草木之藥能及，方中烏梢蛇性走竄，能搜風邪，透關節(jié)，通經絡，配伍地龍，能通利關節(jié)，直達病所。四藥相配為臣。腎虛日久，寒濕外侵，方中配以泄水滲濕之澤瀉，使邪有出路。為防方中辛燥之藥損傷胃氣，配以陳皮理氣健脾，而陳皮又有燥濕之功，一藥兩用。輔以甘草調和諸藥，緩和方中藥物燥烈之性，又能顧護胃氣，配以白芍，酸肝化陰，配以桂枝，辛甘化陽。陰陽調和，諸證乃愈，而不復發(fā)，故為佐使。諸藥相配，補益肝腎，活血溫經通絡，散寒除濕止痛。

李師在處方用藥的同時，能夠重視內外結合，內服中藥配合方藥藥渣熨蒸，增強藥效，發(fā)揮中藥的最大作用，且做到節(jié)省藥材，物盡其用，想患者之所想，急患者之所急。

4 典型病例

患者孫某，男性，50歲，江蘇吳江人，農民，2014年2月3日初診，主訴腰痛間作2年余，加重牽及右下肢疼痛麻木1個月?；颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)腰部酸痛，期間反復發(fā)作多次，休息后癥狀稍有好轉。近1個月來，由于感寒癥狀明顯加重，疼痛牽及右下肢，病程中無頭暈，頭暈惡心嘔吐等，食納可，二便調。查體：腰部生理弧度存在，腰4至骶1棘突及右側棘旁壓痛陽性，直腿抬高試驗：左側60°（-）右側30°（+），舌質暗，苔白膩，脈滑。MRI提示：L4/5、L5/S1椎間盤輕度突出，診斷為腰椎間盤突出癥。中醫(yī)辨證：腰痛病，寒濕侵襲，濕痰瘀互結。治以：散寒止痛，化痰除濕祛瘀。擬主方加用木瓜10 g，防風、防己各10 g，每日1劑水煎服，同時在服藥后將方藥藥渣加以紅花10 g以布包裹放入微波爐內加熱3 min取出，分別去腎俞、環(huán)跳、委中穴處皮膚熨蒸，治療開始時因燙療袋溫度較高，操作時采用輕快地上下點打的燙熨方法，點打操作2~ 3 min后改用拍打操作，拍打操作時間約2 min，然后再采用左右按揉的方法繼續(xù)操作5 min，最后將燙療包按壓在患部直至患者覺得燙包不熱取下，操作時間約30 min左右［3］，日1次。囑患者睡臥硬板床，行仰臥踢腿，三點或五點支撐弓腰及倒退走等腰背肌功能鍛煉。2014年2月10日二診，患者自訴腰部疼痛較前明顯減輕，右下肢仍有少許麻木及乏力，其余無明顯異常，舌質淡暗，脈細弦。處方仍以前方為主去獨活、澤瀉、烏梢蛇，加當歸尾10 g，雞血藤20 g，全蝎、蜈蚣各3 g。7劑，水煎服，每日1劑。2014年2月17日三診，患者自覺上方有效，一直續(xù)方服用，癥狀明顯好轉。舌質淡，脈平和，以前方去全蝎、蜈蚣，繼服1周。3月17日前來復診告知癥狀已基本消失，可正常生活。

按：李宇衛(wèi)教授認為患者病程較久，感寒加重，結合其舌苔脈象，考慮寒邪侵襲，濕痰瘀互結，停聚于腰部，不通則痛，氣血壅滯，病程日久，耗傷氣血，無以濡養(yǎng)筋骨，致肝腎虧損，實則本虛標實。治當活血通絡，宣痹止痛，補腰強膝，標本兼治?？紤]病久單一內服用藥控效果不顯，取藥熨熏蒸，內外結合，加入紅花滲透藥力，并囑其功能鍛煉，可見吾師考慮甚為周全，并能提患者著想，物盡其用。患者首診主訴感受風寒濕邪加以木瓜、防己、防風，重在祛風散寒，緩解拘急攣痛，二診以肢體麻木為主，結合舌苔脈象，考慮氣滯血瘀痰濕膠結而為沉痼，取全蝎蜈蚣之藥對搜經剔絡［4］，日久傷血，血不榮筋，再予當歸、雞血藤補血活血；再診癥狀已明顯好轉，當側重調補肝腎，故去除全蝎、蜈蚣之蟲類猛藥。李師臨證思維縝密，辨證精準，配伍得當，且不吝諄諄教誨，使筆者在臨床工作中受益匪淺。李宇衛(wèi)教授在治療骨與關節(jié)諸多疾病中，善用中醫(yī)藥且注重中西醫(yī)結合，治法多樣，內外并重，療效顯著。

［1］ 胡有谷．腰椎間盤突出癥［M］．3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：236.

［2］ 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準［S］.南京：南京大學出版社，1994：201.

［3］ 俞紅，沈燦，劉艷麗.中醫(yī)護理路徑加中藥導入熨療在腰椎間盤突出癥中的效果評價［J］.護士進修雜志，2009，28（13）：1177.

［4］ 施杞，石仰山.石筱山傷科學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：193.

R249.8

A

1004-745X（2015）06-1010-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.06.025

2015-03-12）

衛(wèi)生部臨床重點專科建設項目；國家中醫(yī)藥管理局臨床重點專科