腰椎間盤突出癥的中醫(yī)藥治療近況*

孫江濤　李宇衛(wèi)　沈曉峰　陳華

（1．南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京210023；2．江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇蘇州215009）

·綜述·

腰椎間盤突出癥的中醫(yī)藥治療近況*

孫江濤1李宇衛(wèi)2△沈曉峰2陳華2

（1．南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京210023；2．江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇蘇州215009）

腰椎間盤突出癥中醫(yī)藥治療作用機制文獻綜述

腰椎間盤突出癥（LDH）是對腰椎間盤髓核突出后引起的腰背部疼痛、坐骨神經(jīng)放射痛、下肢肌力、感覺活動異常及馬尾綜合征等一系列癥候群的總稱。中醫(yī)學并無此病確切病名的記載。中醫(yī)學對其的認識，散見于“腰痛”“痹證”“痙證”“痿證”“腰腿痛”“腿股風”等病的論述中。一般認為是因外感風寒濕熱之邪、跌撲損傷致氣血運行不暢，脈絡(luò)瘀阻，不通則痛；或因患者素體肝腎虧虛，不能濡養(yǎng)筋脈，不榮則痛所致。其發(fā)病與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血3方面具有密切相關(guān)性。中醫(yī)藥治療多以補益肝腎、活血化瘀、祛風通絡(luò)、化痰散結(jié)為主。古代醫(yī)家對本病的認識觀點也各有側(cè)重點。本人通過總結(jié)歸納近年來的相關(guān)文獻，從不同的角度，對本病的病因病機及中醫(yī)藥的治療作一淺析。

1　從“絡(luò)病理論”論治

絡(luò)病是指絡(luò)脈功能和（或）結(jié)構(gòu)異常的一種病變。這一概念最早見于《內(nèi)經(jīng)·靈樞》。后世醫(yī)家通過臨床實踐認為一些疑難病癥運用絡(luò)病理論指導治療往往收到很好的治療效果，逐漸將絡(luò)病證治理論應(yīng)用于臨床。至清代，以葉天士為代表的吳門醫(yī)派，總結(jié)前人的經(jīng)驗，將絡(luò)病學說形成了較為全面的絡(luò)病體系，并記載于《臨證指南醫(yī)案》中。這次的總結(jié)對今后指導治療臨床上的許多慢性疑難雜癥具有重要意義。葉氏認為新病、久病均可入絡(luò)，但更強調(diào)久病入絡(luò)之說，提出了著名的“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”“久瘀入絡(luò)”的觀點。其治絡(luò)總則為通絡(luò)。絡(luò)病治絡(luò)的根本目的在于保持絡(luò)脈氣血運行通暢，故“絡(luò)以通為用”的治絡(luò)原則正是針對絡(luò)脈生理特點及絡(luò)病病理實質(zhì)而提出。姜宏等［1］運用絡(luò)病理論在臨床上應(yīng)用消髓化核湯治絡(luò)破裂型LDH，證實其能促進突出物的重吸收，且伴隨癥狀可大部分或完全緩解。方中當歸、川芎等藥物能活血通絡(luò)。水蛭、地龍等蟲類藥物為血肉之質(zhì)，具有動躍攻沖走竄的作用，能入骨絡(luò)驅(qū)瘀血、旋轉(zhuǎn)陽氣；白芥子化痰散結(jié)、通絡(luò)止痛；威靈仙祛風濕，通絡(luò)止痛，達到化瘀散結(jié)止痛的功效。正是絡(luò)病治則“以通為用”的一個很好體現(xiàn)。張穎等［2］將絡(luò)病治絡(luò)理論與刺絡(luò)放血療法相結(jié)合，在臨床上治療LDH，治療過程中加用電針增強刺激，取得了很好的療效。張聖宏等［3］采用經(jīng)絡(luò)注射法，選用紅花注射液注射單側(cè)環(huán)跳穴治療LDH，能很好地改善患者的腰腿痛癥狀，有效率達96.6%。

2　從“臟腑理論”論治

2.1從“腎”論治本病與五臟中的腎關(guān)系密切。明代王肯堂《證治準繩·腰痛》中論述“腰痛有風、有濕、有寒、有熱、有挫閃、有瘀血、有滯氣、有痰積，皆標也。腎虛，其本也”。在治療中多以補腎為主，佐以散寒、通絡(luò)、祛濕等藥物。徐義南等［4］使用補腎通脈參芪湯聯(lián)合氯唑沙宗治療LDH，有效率為94%。趙竹芳［5］用獨活寄生湯為主方辨證加減治療LDH肝腎虧損證，患者癥狀改善明顯。夏雄智等［6］通過實驗研究發(fā)現(xiàn)，使用補腎法可以介導提高水通道蛋白AQP1、AQP3的表達上調(diào)，可使得水液代謝部分恢復(fù)平衡，從而達到緩解LDH的臨床癥狀的目的。現(xiàn)代藥理學研究認為，補腎藥物能顯著改善人體的內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)功能。其中，淫羊藿、枸杞子等具有雄激素樣作用；仙茅、菟絲子等有雌激素樣作用；補腎類中藥的成分還具有改善和修復(fù)退變軟骨組織的作用。

2.2從“肝”論治中醫(yī)學認為，肝主筋，人體筋脈的濡養(yǎng)來源于肝血。纖維環(huán)、神經(jīng)都屬于“筋”的范疇。因此LDH與肝的病變有很大的聯(lián)系。現(xiàn)代研究表明［7］，肝藏血功能與骨骼肌細胞能量代謝密切相關(guān)，若肝臟的生理功能受到損傷則會在一定程度上會影響機體的運動能力。因此在臨床上治療LDH多采用養(yǎng)血柔肝的方法。組方中常用藥物有柴胡、白芍、桑寄生等。劉華新［8］根據(jù)肝為剛臟，體陰而用陽，喜柔的生理特點，在臨床治療LDH的組方中多用以柔筋、續(xù)筋等藥物為主，佐以通經(jīng)活絡(luò)藥物。朱華等［9］認為LDH的發(fā)病系肝氣升發(fā)失常。應(yīng)予以疏通肝氣，用雞鳴散加味治療，亦有很好的療效?，F(xiàn)代藥理學研究表明，這些養(yǎng)血柔肝之品，大多具有抗炎癥反應(yīng)、增強機體免疫力、改善骨代謝、緩解疼痛等治療作用。

2.3從“脾”論治脾胃為“后天之本”，為氣血生化之源。脾有主運化的生理功能。如運化水谷精微的功能失常，則會導致腰部經(jīng)脈失去水谷精微的濡養(yǎng)，出現(xiàn)腰椎間盤等組織器官失去營養(yǎng)，加速椎間盤的退變。脾喜燥惡濕，若脾主運化功能失常，脾氣生成不足，可導致水濕之邪停聚，阻遏脾陽，阻于腰部則發(fā)腰痛。此外，脾主肌肉、四肢。《靈樞·癰疽》記載“腸胃受谷，上焦出氣，以溫分肉，而養(yǎng)骨節(jié)，通腠理”。脾胃的生理功能正常運行則可使皮肉筋骨得到濡養(yǎng)。脾主肌肉功能失常，若患者既往有腰部外傷或長期從事重體力勞動導致的慢性腰肌勞損，可加速腰椎的退變，是引起LDH的重要因素。此外，對于一些有慢性胃病的患者，高齡脾胃虛弱的患者，在臨床治療時常在補益肝腎的基礎(chǔ)上加用一些補脾或健脾的黃芪、陳皮、白術(shù)、山楂等。代表方劑有補中益氣湯等。

3　從“理氣血”論治

明代龔?fù)①t《壽世保元》謂“人生之初，具此陰陽，則亦具此氣血；所以得全生命者，氣與血也；血氣者，人身之根本也”，說明血氣不和，百病乃變化而生。出現(xiàn)氣血失調(diào)的原因如下幾點：1）因外傷、跌仆、腰部強力負重導致腰椎勞損，瘀血阻滯，不通則痛；瘀血不去，新血不生，血運失常，濡養(yǎng)功能失職，導致不榮則痛。2）因年老體弱、久病、長期腰部勞損導致氣血不足，元氣損傷，運行無力，瘀血阻滯則發(fā)為腰痛。在臨床治療中理氣血主要包括益氣、養(yǎng)血、活血化瘀、通絡(luò)散結(jié)等方法，常用的方劑多以身痛逐瘀方、蠲痹湯、獨活寄生湯、補陽還五湯等基礎(chǔ)方加減。孫小東［10］應(yīng)用身痛逐瘀湯加減治療LDH63例，有效率為96%。賴榮斌等［11］在臨床中應(yīng)用蠲痹湯加減配合理療治療LDH 68例，有效率達89.71%。謝彥華［12］采用獨活寄生湯配合牽引等治療腰椎間盤突出癥患者183例，有效率達91.8%。陳俊杰等［13］運用補陽還五湯結(jié)合牽引治療青年LDH84例，取得很好的治療效果。呂存賢等［14］在動物模型試驗中證實益氣活血化瘀中藥成分中具有降低腰椎間盤突出癥動物模型髓核中PLA2活性的作用，能夠抑制多種致炎癥介質(zhì)的合成，從而達到緩解疼痛的目的。其中黃芪能促進周圍神經(jīng)損傷的修復(fù)，黃芪的主要成分黃芪多糖，具有調(diào)節(jié)機體免疫功能的作用［15］。川芎為“血中之氣藥”，其具有很好的抗血小板聚集、擴張血管和抗血栓形成等功用。地龍、全蝎等通絡(luò)散結(jié)藥具有減輕炎癥反應(yīng)、鎮(zhèn)痛等作用。

4　中醫(yī)外治法

4.1推拿療法推拿治療LDH是一種常見的非手術(shù)療法，也是我國防治LDH的特色有效方法之一，其具有療效顯著、操作簡便、經(jīng)濟的特點。宋永偉等［16］在臨床治療中運用三階段治筋正骨綜合療法治療復(fù)發(fā)性LDH，取得了很好的臨床療效。馬銘華［17］臨床上運用腹部推拿與牽引配合口服止痛藥相對照治療LDH，研究顯示，腹部推拿對于急性LDH的療效優(yōu)于牽引配合口服止痛藥物。推拿手法的作用機制：1）使突出物完全或部分回納；2）改變突出物與壓迫神經(jīng)根的關(guān)系；3）減輕局部炎癥刺激，從而減緩疼痛癥狀；4）使局部毛細血管擴張，血流增加，新陳代謝加快，有利于水腫的吸收，對滲出起到治療作用［18-19］。

4.2牽引療法牽引法作為一種物理療法在臨床治療LDH中運用廣泛，也收到很好的治療效果。李月等［20］應(yīng)用觸發(fā)式牽引技術(shù)與常規(guī)牽引技術(shù)相比治療急性LDH，結(jié)果證實應(yīng)用觸發(fā)式牽引技術(shù)不易引起腰臀部軟組織的水腫、肌肉痙攣，較傳統(tǒng)的牽引技術(shù)能明顯減輕患者牽引后引發(fā)的不適反應(yīng)。鄒永剛等［21］應(yīng)用脊柱減壓牽引治療LDH，臨床顯示脊柱減壓牽引可很好地減輕患者的腰痛癥狀，臨床療效確切。牽引的作用機制：Gay等［22］經(jīng)尸體實驗發(fā)現(xiàn)，通過牽引可部分恢復(fù)椎間盤的高度，并可改善纖維環(huán)局部的壓力分布，恢復(fù)脊柱的生理狀態(tài)，可能對LDH的患者起到有效地治療作用。筆者認為牽引的作用機制如下：1）通過牽引可開放回納通道，使突出物回納；2）改變突出物的位置，消除或減輕突出物對神經(jīng)根的刺激；3）調(diào)整脊柱及骨盆，恢復(fù)脊柱的力學平衡，改變受累階段的異常應(yīng)力狀態(tài)；4）改善局部血液循環(huán)，調(diào)整椎管內(nèi)外微環(huán)境。

5　其他治療方法

1）臥硬板床。對于急性期的LDH患者，絕對臥床休息，可以使脊柱得到充分休息，相對地恢復(fù)椎間盤高度，擴大椎管和側(cè)隱窩的空間，減輕突出的髓核對神經(jīng)根的刺激，改善局部的血液循環(huán)，促進無菌性炎癥介質(zhì)的吸收。2）佩戴腰圍。定期佩戴腰圍其主要作用是通過制動達到保護腰椎的目的。在實際使用中，站立或行走時佩戴，平臥時應(yīng)立即取下。在佩戴腰圍期間，要著重加強腰背肌、下肢肌肉等的功能鍛煉，以自身肌肉的力量來支撐和保護腰部，否則若長期佩戴腰圍，可使得關(guān)節(jié)活動度下降，腰部肌肉負荷減少，導致腰背部肌肉萎縮和小關(guān)節(jié)僵硬，以致患者對腰圍產(chǎn)生依賴或癥狀反復(fù)。3）運動。運動療法適用于治療LDH緩解期。在醫(yī)師指導下的運動練功治療，使患者掌握正確的姿勢，從而減少腰部受壓及損失；防止誘發(fā)LDH。常用的鍛煉方式主要有：（1）骨盆的后傾訓練?；颊呷∑脚P位，放松全身肌肉，使腰部盡量貼緊床面，收腹提臀，可使骨盆后傾，達到訓練的目的；（2）腰部前屈后神運動；（3）腰部回旋運動；（4）“拱橋式”鍛煉；（5）“飛燕式”鍛煉。

6　展望與不足

中醫(yī)藥在臨床上治療LDH具有療效肯定、費用少、藥物毒副作用小等優(yōu)點。但在臨床治療和研究等方面仍存在很多缺陷，主要表現(xiàn)在：中醫(yī)藥治療僅局限于臨床醫(yī)師所治療的病例觀察，缺少科學的、權(quán)威的的量化檢測指標；缺少長期療效的隨訪和評價，在臨床應(yīng)用中研究較多，而從作用機制上闡述治療的機理較少；對于LDH的臨床分型沒有統(tǒng)一規(guī)范化，缺乏公認的動物制作模型。因此，應(yīng)加強對LDH病因病機及癥候分布規(guī)律的臨床研究，如何有效地將臨床研究與機理研究相結(jié)合，如何運用現(xiàn)代的實驗方法驗證中醫(yī)藥的治療機理，是今后需要努力的方向。

［1］姜宏.腰椎間盤突出癥—重吸收現(xiàn)象與診療研究［M］.3版.南京：江蘇鳳凰科學技術(shù)出版社，2014：187-191.

［2］張穎，張麗，趙明鏡，等.電針配合刺絡(luò)放血治療腰椎間盤突出癥療效觀察［J］.上海針灸雜志，2011，30（1）：27.

［3］張聖宏，吳耀持.穴位注射治療腰椎間盤突出癥療效觀察［J］.上海針灸雜志，2011，30（4）：244-245.

［4］徐義南，鞏彬，劉洪峰，等.補腎通脈參芪湯聯(lián)合氯唑沙宗治療腰椎間盤突出癥臨床觀察［J］.四川中醫(yī)，2014，32（2）：98-100.

［5］趙竹芳.獨活寄生湯治療腰腿痛的應(yīng)用體會［J］.山西醫(yī)藥雜志，2015，44（6）：700-701.

［6］夏雄智，吳少鵬，鄧崇禮，等.補腎法對人腰椎間盤退變中水通道蛋白AQP1、AQP3表達的影響［J］.疑難病雜志，2013，12（4）：281-283.

［7］李艷，陸華嶺，吳耀持.基于“肝主筋”理論治療腰椎間盤突出癥思路探析［J］.江蘇中醫(yī)藥，2014，46（11）：6-7.

［8］劉華新.從肝立論三鹿椎康丸治療腰突［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2008，6（6）：627-628.

［9］朱華，黃孫科，馬云飛.從肝論治晨間腰痛驗案例［J］.廣西中醫(yī)藥，2012，35（5）：54-55.

［10］孫小東.淺談身痛逐瘀湯治療腰椎間盤突出癥63例［J］.中國中醫(yī)藥資訊，2011，3（3）：100.

［11］賴榮斌，蔡穎璋，方亮，等.蠲痹湯加減內(nèi)服配合理療治療腰椎間盤突出癥68例［J］.中國當代醫(yī)藥，2011，18（6）：98-99.

［12］謝彥華．獨活寄生湯加減配合牽引手法綜合治療腰椎間盤突出癥［J］．中醫(yī)正骨，2005，17（11）：60．

［13］陳俊杰，駱峪瀟，姚光校.補陽還五湯聯(lián)合牽引理療治療青年腰椎間盤突出癥84例觀察［J］.浙江中醫(yī)雜志，2011，46（6）：441.

［14］呂存賢，方小林，王維佳.活血化瘀法對腰椎間盤突出癥動物模型中PLA2水平的影響［J］.浙江中醫(yī)雜志，2006，41（6）：348-349.

［15］單俊杰，王順春，劉滌，等.黃芪多糖的化學和藥理研究進展［J］.上海中醫(yī)藥大學學報，2000，14（3）：61.

［16］宋永偉，鄧文濤.三階段治筋正骨綜合療法治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥12例［J］.中醫(yī)正骨，2011，23（6）：61-63.

［17］馬銘華.腹部推拿治療腰椎間盤突出癥急性期37例療效觀察［J］.湖南中醫(yī)雜志，2014，30（5）：9-11.

［18］李靜.推拿對腰椎間盤突出癥患者血流流變學的影響［J］.山東中醫(yī)藥雜志，2010，29（8）：545-546.

［19］畢勝，李義凱.推拿手法治療腰椎間盤突出癥的機制［J］.中國康復(fù)醫(yī)學雜志，2001，16（1）：8.

［20］李月，李星，李震宇.應(yīng)用觸發(fā)式牽引技術(shù)治療腰椎間盤突出癥急性腰痛臨床觀察［J］.中國疼痛醫(yī)學雜志，2014，20（12）：922-924.

［21］鄒永剛，朱興仁，龔鐵軍.脊柱減壓牽引治療腰椎間盤突出癥［J］.中國骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志，2013，5（3）：165-167.

［22］Gay RE，Ilharreborde B，Zhao KD，et，al.Stress in lumbar intervertebral discs during distraction：a cadaveric study［J］. Spine J，2008，8（6）：982-990.

R681.5+3

A

1004-745X（2015）11-1986-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.11.035

2015-07-05）

蘇州市吳門醫(yī)派研究院科研專項課題（SYSD2014183）

（電子郵箱：njtcm2013@163.com）