張利英，李 雪,楚建平

(陜西省西安市兒童醫(yī)院，陜西 西安 710003)

綜合干預(yù)對(duì)GBS患兒血漿置換療效和安全性的影響

張利英，李 雪,楚建平

(陜西省西安市兒童醫(yī)院，陜西 西安 710003)

目的 觀察綜合干預(yù)對(duì)血漿置換(PE)治療格林巴利綜合征(GBS)患兒的療效和安全性的影響。方法 回顧性分析2 012年1月至2013年12月在西安市兒童醫(yī)院住院治療的54例GBS患兒臨床資料，按其治療時(shí)間2012年選取的病例為對(duì)照組，2013年為觀察組，觀察組和對(duì)照組各選27例資料完整的病例進(jìn)行分析。兩組患兒均給予內(nèi)科綜合治療、PE治療和基礎(chǔ)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上對(duì)患兒實(shí)施預(yù)見性綜合干預(yù)措施，分析兩組患兒住院時(shí)間、療效及副反應(yīng)等。結(jié)果 觀察組患兒療效顯著高于對(duì)照組，且住院時(shí)間短于對(duì)照組，異常情況發(fā)生率低于對(duì)照組，以上指標(biāo)兩組之間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.94，t=2.15，χ2=14.34；均P<0.05)。結(jié)論 綜合干預(yù)可提高GBS患兒PE治療的療效和安全性，縮短患兒住院時(shí)間。

血漿置換；格林巴利綜合征；療效；綜合干預(yù)

血漿置換(plasma exchange，PE)是將患者的血液引出體外，經(jīng)過離心式分離方法，將患者的血漿從全血中分離出來(lái)，棄去患者的異常血漿后，將血液的有形成分以及所補(bǔ)充的置換液回輸體內(nèi)，從而清除體內(nèi)致病因子，達(dá)到治療疾病的目的[1]。近年來(lái)，PE已經(jīng)成為患兒格林巴利綜合征(green barre syndrome，GBS)治療的重要手段之一，但PE本身也存在著出血、血栓、過敏反應(yīng)、低血壓、氣栓、低鈣血癥、感染及低體溫等并發(fā)癥，若預(yù)防處置不當(dāng)，會(huì)給治療帶來(lái)不利影響。西安市兒童醫(yī)院對(duì)PE治療的GBS患兒實(shí)施預(yù)見性綜合干預(yù)，取得較為滿意的效果，現(xiàn)將具體情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2012年1月至2013年12月在西安市兒童醫(yī)院住院治療的54例GBS患兒臨床資料，按其治療時(shí)間2012年選取的病例為對(duì)照組，2013年為觀察組，觀察組和對(duì)照組各選27例資料完整的病例進(jìn)行分析。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合GBS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均除外脊髓灰質(zhì)炎、急性橫貫性脊髓炎、低鉀性周期性癱瘓及重癥肌無(wú)力[3]。觀察組：男18例，女9例，年齡3～12歲，平均(6.2±3.47)歲，PE治療115次。對(duì)照組：男20例，女7例，年齡3～11歲，平均(5.9±6.08)歲，PE治療113次。所有入選患兒及患兒監(jiān)護(hù)人均知情選擇，自愿參加，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

兩組患兒均行內(nèi)科綜合治療和PE治療，包括使用激素、B族維生素及預(yù)防與治療感染等。PE治療(在發(fā)病后7d內(nèi)接受血漿置換治療)：對(duì)患兒建立血管通路，一般采取留置股靜脈雙腔導(dǎo)管，患兒的肝素用量同普通血液透析，血流量在70～100mL/min，血漿分離速度3～5mL/min，一次置換血漿的量占患者體質(zhì)量(BMI)的4%。治療結(jié)束后，給予人血白蛋白20g緩慢靜滴，以補(bǔ)充損失的蛋白質(zhì)。每次治療間隔24～48h。輕、中、重度患者每周分別做2、4、6次血漿置換，具體次數(shù)應(yīng)根據(jù)病情決定。

1.3 綜合干預(yù)方法

觀察組在以上治療基礎(chǔ)上于2013年后針對(duì)PE治療中可能出現(xiàn)的不利因素給予預(yù)防性綜合干預(yù)，具體方法如下。

1.3.1 制定綜合干預(yù)細(xì)則

對(duì)近10年來(lái)在PE治療方面中可能出現(xiàn)的如焦慮、恐懼不配合治療，低血壓、凝血障礙、感染、過敏、低血鈣、低血鉀、破膜、機(jī)械性出血及溶血等10余項(xiàng)不利因素，制定相對(duì)應(yīng)的干預(yù)方案。開展護(hù)士崗前培訓(xùn)，讓護(hù)理人員熟悉掌握PE治療的方法、步驟，以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并正確處置PE治療中的各種常見不良反應(yīng)。

1.3.2 加強(qiáng)護(hù)患之間的情感互動(dòng)

首先保持環(huán)境安靜整潔，空氣清新。通過與患兒分享風(fēng)趣生動(dòng)、淺顯易懂、圖文并茂的卡通畫、宣傳畫冊(cè)，與患兒開展互動(dòng)游戲等，消除患兒心理上的焦慮、恐懼與不安，增強(qiáng)其對(duì)治療環(huán)境的認(rèn)同感和心理適應(yīng)性；以溫柔的語(yǔ)言與患兒保持經(jīng)常性的交流、溝通，通過輕撫患兒頭部，贊美、鼓勵(lì)的語(yǔ)言等措施，拉近與患兒之間的心理距離，增強(qiáng)患兒對(duì)醫(yī)護(hù)的信任感；鼓勵(lì)患兒將自己內(nèi)心感受(如疼痛、不適，對(duì)自己病情的認(rèn)識(shí)、擔(dān)憂與期望，以及其他要求等)告知醫(yī)護(hù)人員，不管患兒的要求與想法正確與否，都要給予肯定和鼓勵(lì)；將理解力強(qiáng)、配合好及治療效果好的患兒樹為榜樣，通過“榜樣的力量”提高患兒抗病信心及配合治療的積極性。

1.3.3 嚴(yán)格操作程序，加強(qiáng)細(xì)節(jié)巡查，積極預(yù)防并發(fā)癥

在嚴(yán)格操作程序的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，避免因操作不當(dāng)造成的感染。特別要注意以下幾點(diǎn)：①選擇血流豐富的大血管及大小合適的留置導(dǎo)管，穿刺處由原來(lái)的無(wú)菌紗布更改為3M透明貼，固定更牢固，避免管路脫出，便于觀察穿刺處有無(wú)滲血、紅腫及膿性分泌物，預(yù)沖液由原來(lái)的先生理鹽水后肝素，變?yōu)橄绕咸烟呛蟾嗡卦偕睇}水，預(yù)沖排氣時(shí)注意不要用血管鉗敲打排氣，防止破膜的發(fā)生；置換前給予鈣劑及地塞米松預(yù)防低鈣及過敏反應(yīng)，給予首劑肝素使患兒體內(nèi)肝素化，預(yù)防凝血；②治療開始時(shí)要協(xié)助患兒調(diào)整臥姿，使其身體處于一個(gè)相對(duì)自然舒適的狀態(tài)，加蓋被適當(dāng)保暖。對(duì)于年齡較小的患兒可給予適當(dāng)?shù)闹w約束，約束的肢體要處于功能位，松緊適宜，以能放入一指為宜，并加強(qiáng)巡視力度，2h松解約束帶1次，避免局部皮膚磨損和血液循環(huán)不佳，定期檢查約束帶是否有效約束；對(duì)于上機(jī)患兒，如出現(xiàn)煩躁，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜，保持引血通暢；③在置換過程中密切觀察患兒的血壓、心率、呼吸、體溫，觀察透析器有無(wú)凝血；④對(duì)個(gè)別自控力差，煩躁的患兒，安排專人全程陪護(hù)完成治療；⑤治療后將導(dǎo)管內(nèi)的血液用生理鹽水沖凈，抽取肝素稀釋液分別注入兩根導(dǎo)管內(nèi)，注入肝素量根據(jù)導(dǎo)管的容量而定，肝素稀釋液由原來(lái)的1:1稀釋更改為1:5稀釋，以減少出血，接肝素帽前，用安兒碘將導(dǎo)管連接口上的血跡擦干凈方可連接，置管末端用無(wú)菌治療巾覆蓋。

1.3.4 加強(qiáng)日常管路措施

每日進(jìn)行置管監(jiān)護(hù)2次，以保持管路通暢。方法：在無(wú)菌操作下進(jìn)行置管的沖洗，取兩個(gè)5mL無(wú)菌注射器抽吸導(dǎo)管，分別將導(dǎo)管內(nèi)封存的肝素和血栓抽出，用20mL無(wú)菌注射器抽取生理鹽水沖洗，再抽取適量肝素稀釋液封管；每天用安爾碘消毒穿刺處并更換貼膜2次，有潮濕或污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，觀察穿刺處有無(wú)滲血，若發(fā)現(xiàn)有滲血、膿性分泌物或?qū)Ч芸p線處有脫落，及時(shí)處理；動(dòng)態(tài)測(cè)量穿刺側(cè)大腿周長(zhǎng)，觀察置管側(cè)肢體皮膚的色澤、有無(wú)腫脹、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，用手背感知皮膚溫度變化；保持導(dǎo)管局部清潔、干燥，確保導(dǎo)管處于密閉狀態(tài)；告知患兒保持置管側(cè)肢體伸直，避免彎曲，避免患兒坐起；拔針后按壓穿刺處15～30min；拔管后無(wú)菌紗布覆蓋，24～48h內(nèi)繼續(xù)觀察局部有無(wú)滲血、出血及皮下血腫，保持局部清潔、干燥，直到傷口愈合。

1.4 觀察指標(biāo)

比較分析兩組的療效、住院天數(shù)、異常情況發(fā)生次數(shù)、治療滿意度等。其中療效評(píng)定在治療4周后進(jìn)行，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：①治愈：咽喉肌、呼吸肌麻痹消失，四肢肌力≥Ⅳ級(jí)；②顯效：聲嘶、飲水、嗆咳、吞咽困難明顯改善，已拔除鼻飼管，無(wú)呼吸困難或已脫呼吸機(jī)，肢體肌力恢復(fù)≥2個(gè)等級(jí)；③有效：聲嘶、飲水嗆咳、吞咽困難、呼吸困難均有好轉(zhuǎn)，肢體肌力恢復(fù)≥1個(gè)等級(jí)；④無(wú)效：癥狀無(wú)改善或惡化死亡。療效顯著=治愈+顯效。治療完成情況和滿意度調(diào)查通過出院時(shí)向患者家屬發(fā)放滿意度調(diào)查問卷表獲得，內(nèi)容包括療效、宣教、巡查等10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)10分，滿分100分，>90分為滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組療效對(duì)比

兩組患兒臨床癥狀均有不同程度的改善，但觀察組患兒療效顯著者為81.48%，對(duì)照組則為44.45%，兩組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.94，P<0.05)，見表1。

觀察組患兒平均住院天數(shù)(20.87±3.44)d，對(duì)照組患兒平均住院天數(shù)(24.61±4.59)d，兩組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.15，P<0.05)。

2.2 血漿置換不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組27例患兒共開展115次血漿置換，出現(xiàn)異常情況者2例次(1.74%)，其中低血壓和血流不暢各1例次，對(duì)照組27例患兒共開展113次血漿置換，出現(xiàn)異常情況者18例次(15.93%)，其中6例次出現(xiàn)低血壓反應(yīng)，表現(xiàn)為血壓降低，心率加快，出冷汗；5例次治療過程中出現(xiàn)過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮膚紅斑；4例次出現(xiàn)插管處滲血；2例出現(xiàn)針頭移位管道不暢，1例出現(xiàn)固定松動(dòng)針頭脫出。觀察組異常情況發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.34，P<0.05)。

2.3 治療完成情況

觀察組和對(duì)照組患者均完成規(guī)定療程，無(wú)拒絕治療、中途轉(zhuǎn)院情況發(fā)生；觀察組療效滿意者26例(96.27%)，對(duì)照組療效滿意者21例(77.78%)，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.10，P<0.05)。

3 討論

3.1 給予綜合干預(yù)治療后觀察組患兒療效明顯提高

血漿置換是治療格林巴利綜合征的有效方法，能夠快速清除患者血漿中產(chǎn)生的抗自身神經(jīng)髓鞘的抗體及免疫復(fù)合物，去除血清中異常增生的巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，抑制免疫反應(yīng)對(duì)周圍神經(jīng)組織進(jìn)一步損傷，有效緩解急性期患者的臨床癥狀[4]，但是許多不利的因素，如患兒焦慮、恐懼因素會(huì)影響血漿置換效果，在治療過程中，容易出現(xiàn)許多相關(guān)的并發(fā)癥，如感染、損傷，針頭脫落等，均嚴(yán)重影響治療效果[5]。科室針對(duì)以上情況制定了包括心理干預(yù)、嚴(yán)格操作及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等一系列詳細(xì)的綜合干預(yù)措施，以提高治療的有效率。

經(jīng)過綜合干預(yù)治療，發(fā)現(xiàn)患兒臨床癥狀有不同程度的改善，使觀察組患兒療效顯著高于對(duì)照組，觀察組患兒平均住院天數(shù)較對(duì)照組明顯縮短，該結(jié)果表明，有效的綜合臨床干預(yù)能夠提高PE的GBS患兒療效，促進(jìn)其神經(jīng)功能恢復(fù)。分析原因認(rèn)為，在監(jiān)護(hù)過程中規(guī)范操作程序，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作后，可以避免因操作不當(dāng)造成的感染及損傷，可以縮短患兒住院天數(shù)并減輕患兒痛苦，提高治療有效率，同時(shí)可以預(yù)防并積極治療血漿置換后的并發(fā)癥。

3.2 血漿置換后兩組患兒異常情況發(fā)生率分析

PE作為一種輔助性的治療手段，近年來(lái)已經(jīng)逐漸應(yīng)用于患兒血液、自身免疫、代謝內(nèi)分泌及神經(jīng)肌肉等多系統(tǒng)、多種疾病的治療[6]。但是PE治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)過敏、低血壓等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患兒生命安全[7-8]，因此，本研究進(jìn)一步評(píng)估了血漿置換患兒給予綜合干預(yù)治療后異常情況的發(fā)生率，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，觀察組出現(xiàn)異常情況出現(xiàn)率低于對(duì)照組。這主要是因?yàn)閲?yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，降低了因?yàn)楸O(jiān)護(hù)造成的相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率，例如插管處滲血，針頭移位管道不暢，固定松動(dòng)針頭脫出等。同時(shí)，對(duì)患兒進(jìn)行細(xì)致入微的觀察和不厭其煩的交流，從患兒的描述和細(xì)微的變化中及時(shí)撲捉病情的異常變化，并進(jìn)行前瞻性干預(yù)，將PE治療中可能出現(xiàn)的各種異常情況消滅在萌芽狀態(tài)，對(duì)提高PE治療的安全性起到了十分重要的作用。

3.3 患兒及家長(zhǎng)對(duì)治療滿意情況分析

本研究比較了患兒及家長(zhǎng)對(duì)治療過程的滿意度情況，發(fā)現(xiàn)觀察組滿意率高于對(duì)照組。這主要是因?yàn)樵赑E過程中，針對(duì)患兒年齡小，理解力、觀察力不強(qiáng)，心理較為脆弱，對(duì)事件的描述能力不足，對(duì)異常情況缺乏正確判斷和準(zhǔn)確的主訴等特點(diǎn)，對(duì)觀察組患兒進(jìn)行了相應(yīng)的心理干預(yù)，使其在精神愉悅、心情放松的環(huán)境中接受治療，提高了患兒對(duì)治療配合的積極性，緩解了患兒焦慮情緒。另外，本研究結(jié)合既往經(jīng)驗(yàn)，將PE治療過程中出現(xiàn)的問題及影響因素與每一位患兒的具體情況相結(jié)合，研究制定了個(gè)體化的綜合干預(yù)措施，并不斷改進(jìn)服務(wù)細(xì)節(jié)，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，使患兒及家長(zhǎng)滿意度得到提高。

綜上所述，綜合干預(yù)措施在提高血漿置換有效率，降低異常情況發(fā)生率及提高患者滿意度方面均具有良好效果。適當(dāng)心理干預(yù)，嚴(yán)格操作及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，均可增加PE治療的安全性，對(duì)和諧醫(yī)患關(guān)系起到了促進(jìn)作用。因此在血漿置換治療實(shí)踐中可以給予相應(yīng)的綜合干預(yù)措施，以降低其不良反應(yīng)的發(fā)生，增加使用安全性。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：劉黎明 古桂雄]

Curative effect and safety of comprehensive intervention on children with Green Barre syndrome

ZHANG Li-ying, LI Xue，CHU Jian-ping

(Xi’anChildren’sHospital,ShaanxiXi’an710003,China)

Objective To observe the curative effect and safety of comprehensive intervention on children with Green Barry syndrome (GBS) treated by plasma exchange (PE). Methods Retrospective analysis was conducted on the clinical data of 54 children with GBS hospitalized in Xi’an Children’s Hospital during the period of January 2012 to December 2013. Cases treated in 2012 were in control group, and the cases treated in 2013 were in observation group. There were 27 cases in both groups. Two groups of children were given comprehensive internal medication, PE treatment and basic nursing care. The observation group accepted predictive comprehensive intervention based on the treatment for the control group. Statistical analyses were conducted in two groups in the aspects of hospitalization length, curative efficacy and side effects. Results Compared with the control group, the observation group had significantly higher curative effect, shorter hospitalization length and lower incidence of abnormal reaction (χ2=7.94，t=2.15，χ2=14.34, allP<0.05). Conclusion Comprehensive intervention can improve the curative efficacy and safety of PE treatment on GBS in children and shorten hospitalization length.

plasma exchange (PE); Green Barre syndrome (GBS); curative effect; comprehensive intervention

2014-06-06

張利英(1976-)，女，主管護(hù)師，主要從事兒童護(hù)理工作。

楚建平，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.064

R745.43

A

1673-5293(2015)04-0840-03