鄒水娟，馬銀芬

(紹興第二醫(yī)院，浙江 紹興 312000)

產(chǎn)后發(fā)熱原因及臨床轉(zhuǎn)歸512例分析

鄒水娟，馬銀芬

(紹興第二醫(yī)院，浙江 紹興 312000)

目的 探討產(chǎn)后發(fā)熱的原因和臨床治療方法及預(yù)防措施。方法 選擇紹興第二醫(yī)院2011年1月1日至2013年12月31日512例產(chǎn)后發(fā)熱患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并對結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 2011至2013年分娩產(chǎn)婦共3 381例，其中發(fā)熱512例，發(fā)熱率為15.14%；發(fā)生醫(yī)院感染31例，感染率為0.92%。3年來發(fā)熱率及感染率均逐年下降，其中發(fā)熱率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.236，P<0.05)，而感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.503，P>0.05)。呼吸系統(tǒng)感染最多，占41.93%；手術(shù)切口次之，占22.58%。剖宮產(chǎn)中發(fā)熱率(21.99%)明顯高于陰道分娩(10.38%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=85.786，P<0.05)；剖宮產(chǎn)中感染率(1.23%)明顯高于陰道分娩(0.70%)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.479，P>0.05)。結(jié)論 產(chǎn)后發(fā)熱是常見并發(fā)癥，發(fā)熱原因以非感染性因素為主；感染原因前3位是上呼吸道感染、剖宮產(chǎn)切口感染及泌尿道感染，采取針對病因的合理治療能夠取得較好的臨床效果；加強(qiáng)病房管理及宣教工作，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，遵循無菌操作，積極治療合并癥，可降低產(chǎn)后發(fā)熱及醫(yī)院感染的發(fā)生。

產(chǎn)后；發(fā)熱；感染；治療

產(chǎn)后發(fā)熱是產(chǎn)后尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)熱原因包括非感染性因素及感染性因素，降低產(chǎn)后發(fā)熱發(fā)生率及產(chǎn)后感染率是提高產(chǎn)科質(zhì)量的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文對512例出現(xiàn)產(chǎn)后發(fā)熱病例的發(fā)熱原因、治療結(jié)果及預(yù)防措施進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月1日至2013年12月31日在紹興第二醫(yī)院住院分娩的產(chǎn)婦共3 381例，發(fā)生產(chǎn)后發(fā)熱有512例，患者年齡為19～41歲，平均(27.32±6.81)歲；其中初產(chǎn)婦409例，占79.88%，經(jīng)產(chǎn)婦103例，占20.12%；孕周為36.3～42.1周，平均(37.90±3.31)周；剖宮產(chǎn)術(shù)分娩305例，占59.57%，陰道自然分娩50例，占9.77%，陰道手術(shù)助產(chǎn)157例，占30.66%。

剖宮產(chǎn)原因：胎膜早破至羊水過少81例，占26.56%，產(chǎn)程中不能忍受疼痛堅(jiān)決要求剖宮產(chǎn)53例，占17.38%，胎兒宮內(nèi)窘迫急診手術(shù)40例，占13.11%，相對頭盆不稱42例，占13.77%，瘢痕子宮56例，占18.36%，妊娠期高血壓綜合征子癇前期(重度)8例，占2.62%，社會(huì)因素?zé)o指征剖宮產(chǎn)25例，占8.20%。對305例患者均采用子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，其中縱切口265例，其余為橫切口，手術(shù)過程均順利，胎兒及胎盤娩出順利，手術(shù)時(shí)間為28～54min，平均(40.15±11.42)min，無術(shù)中大出血患者。陰道手術(shù)助產(chǎn)原因：胎兒宮內(nèi)窘迫73例，占46.50%，相對頭盆不稱59例，占37.58%，繼發(fā)宮縮乏力、產(chǎn)婦疲乏25例占15.92%，術(shù)前均行會(huì)陰側(cè)切，術(shù)后行側(cè)切縫合術(shù)。所有患者產(chǎn)前均無發(fā)熱、咳嗽等感染癥狀，血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)及陰道分泌物培養(yǎng)均未提示感染存在。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)格按2001年衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行對感染的診斷。

1.3 檢測方法

對所有患者入院后即行血常規(guī)、CRP及陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，產(chǎn)后(術(shù)后)當(dāng)日起連續(xù)觀察患者體溫情況，若發(fā)現(xiàn)體溫升高，復(fù)查血常規(guī)、CRP，并行癥狀相關(guān)的檢查，如尿常規(guī)、陰道分泌物培養(yǎng)，或乳汁培養(yǎng)，或切口分泌物培養(yǎng)等檢查。

1.4 發(fā)熱后治療方法

患者發(fā)熱后囑其多進(jìn)食流質(zhì)食物，剖宮產(chǎn)術(shù)后肛門排氣未恢復(fù)者進(jìn)食咸流質(zhì)或溫開水，高熱者給予物理降溫，無明顯效果者給予肌內(nèi)注射復(fù)方氨基比林注射液2mL降溫，靜脈補(bǔ)充晶體液(2 500mL)，暫停母乳喂養(yǎng)，檢查切口。切口滲液、紅腫者行滲出液培養(yǎng)或切口拭子培養(yǎng)，拆除部分切口縫線，鹽水紗布引流切口，換藥治療，乳腺脹痛者行乳汁培養(yǎng)、乳房B超檢查，予熱敷，然后按摩，將乳汁擠出或由新生兒吸出(低熱者仍母乳喂養(yǎng)，高熱者暫停喂奶)，伴有呼吸道癥狀者復(fù)查胸部X線片、咽拭子培養(yǎng)或痰培養(yǎng)，伴有陰道異常分泌物者行B超和陰道分泌物檢查，伴膀胱刺激癥狀者行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)檢查，伴腹痛腹脹等消化道癥狀者行腹部B超、血尿淀粉酶檢查等，高熱持續(xù)24h，有明顯感染征象者在培養(yǎng)結(jié)果匯報(bào)前采用兩聯(lián)抗生素聯(lián)合靜脈滴注治療(視感染部位經(jīng)驗(yàn)用藥，感染部位不同，藥物也有所不同，劑量按藥物說明使用，用法均為靜脈滴注)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整抗生素。輸液過程中突發(fā)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無其他不適，換掉液體后迅速好轉(zhuǎn)緩解，體溫當(dāng)天正常，考慮輸液反應(yīng)，未予特殊處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)熱率及感染率的情況

2011至2013年分娩產(chǎn)婦共3 381例，其中發(fā)熱512例，發(fā)熱率為15.14%；發(fā)生醫(yī)院感染31例，感染率為0.92%。3年來發(fā)熱率及感染率均逐年下降，其中發(fā)熱率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.236，P<0.05)，而感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.503，P>0.05)，見表1。

表1 3年來住院產(chǎn)婦發(fā)熱率及感染率的比較[n(%)]

Table 1 Comparison of fever rate and infection rate of hospitalized puerperas in 3 years[n(%)]

2.2 不同分娩方式的感染部位分布情況

在不同分娩方式中，均以呼吸系統(tǒng)感染者最多，共有13例，占41.93%；手術(shù)切口感染次之；輸液反應(yīng)及不明原因最少，見表2。

表2 不同分娩方式感染部位分布及構(gòu)成比(n)

Table 2 Distribution and constituent ratio of infection sites in different modes of delivery(n)

2.3 不同分娩方式的發(fā)熱率和感染率分布情況

剖宮產(chǎn)中發(fā)熱率21.99%(305/1 387)高于陰道分娩10.38%(207/1 994)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=85.786，P<0.05)；其中急診剖宮產(chǎn)發(fā)熱率高于非急診剖宮產(chǎn)，手術(shù)助產(chǎn)陰道分娩發(fā)熱率高于順產(chǎn)陰道分娩，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

剖宮產(chǎn)中感染率1.23%(17/1 387)高于陰道分娩0.70%(14/1 994)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.479，P>0.05)；其中急診剖宮產(chǎn)感染率高于非急診剖宮產(chǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而手術(shù)助產(chǎn)陰道分娩感染率高于順產(chǎn)陰道分娩，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4 治療轉(zhuǎn)歸情況

本資料512例發(fā)熱患者在予充分休息、補(bǔ)充液體，大部分于24h內(nèi)恢復(fù)正常。不超過38.5℃的吸收熱，于產(chǎn)后3天內(nèi)恢復(fù)正常。于產(chǎn)后3～4天出現(xiàn)的泌乳熱，經(jīng)熱敷、按摩，將乳汁擠出或由新生兒吸出，體溫也恢復(fù)正常。至產(chǎn)后3～4天仍持續(xù)不退、反而上升或始出現(xiàn)的感染者31例，采取抗感染及針對原發(fā)病灶治療后，均獲得治愈。輸液反應(yīng)者，更換液體后寒戰(zhàn)、發(fā)熱即迅速好轉(zhuǎn)緩解，體溫當(dāng)天即恢復(fù)正常。

3 討論

3.1 產(chǎn)后發(fā)熱原因分析

產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)熱是常見的產(chǎn)褥期癥狀，其原因較多，但絕大多數(shù)發(fā)熱為非感染因素所致。發(fā)熱于術(shù)后或產(chǎn)后當(dāng)天出現(xiàn)，<38.0℃者在24h內(nèi)恢復(fù)正常者考慮為產(chǎn)后脫水、產(chǎn)程較長致產(chǎn)婦過度疲勞或手術(shù)損傷引起的應(yīng)激反應(yīng)。不超過38.5℃，考慮吸收熱或泌乳熱。若發(fā)熱至產(chǎn)后3～4天仍持續(xù)不退、反而上升或始出現(xiàn)者則多合并感染，發(fā)熱伴惡心、嘔吐、腹痛腹瀉及腹膜炎體征，考慮消化道感染，如急性胃腸炎；若腹痛位于上腹部，持續(xù)性脹痛伴腰背部抽緊感，應(yīng)警惕急性胰腺炎；發(fā)熱伴有咽痛咳嗽、咳痰癥狀，考慮上呼吸道感染；若伴胸悶、氣促，則應(yīng)考慮合并肺炎；發(fā)熱伴切口檢查發(fā)現(xiàn)切口異常分泌物或紅腫、滲液，考慮為切口感染；發(fā)熱伴有陰道異常分泌物及有宮體壓痛，考慮子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎；發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛，考慮尿路感染；其均需抗生素靜滴治療，并予相應(yīng)對癥、支持治療。如為輸液過程中突發(fā)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無其他不適，換掉液體后迅速好轉(zhuǎn)緩解，未經(jīng)特殊處理，體溫當(dāng)天即恢復(fù)正常，則應(yīng)考慮輸液反應(yīng)。

本資料結(jié)果顯示，2011至2013年產(chǎn)婦醫(yī)院感染率為0.92%，低于以往陳淑賢等[1]報(bào)道的2.06%，并且呈逐年下降趨勢，可能與近年來本院進(jìn)一步完善醫(yī)院感染管理組織，健全各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)對科病房管理及宣教工作力度有關(guān)。感染部位主要集中于呼吸道和手術(shù)切口，呼吸道感染也是醫(yī)院感染中最常見的類型，由于與空氣直接相關(guān)，預(yù)防較為困難；此外，剖宮產(chǎn)過程中麻醉時(shí)的機(jī)械通氣也是造成呼吸道感染的主要原因。手術(shù)切口感染與非自然生產(chǎn)的產(chǎn)婦比例密切相關(guān)，本資料結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)的感染率為1.23%，而急診剖宮產(chǎn)的感染率高達(dá)3.65%，明顯高于陰道自然分娩的0.36%。

3.2 產(chǎn)后發(fā)熱不同感染部位原因分析

產(chǎn)婦發(fā)熱、感染受到自身、環(huán)境及醫(yī)務(wù)人員3種因素影響，其中自身因素占主要地位。

3.2.1 產(chǎn)婦自身原因

產(chǎn)婦在妊娠晚期和臨產(chǎn)后陰道正常的生理防御機(jī)制遭受破壞，經(jīng)歷妊娠、分娩，往往體質(zhì)虛弱，分娩時(shí)消耗大、進(jìn)食少至產(chǎn)后脫水，產(chǎn)程較長致產(chǎn)婦過度疲勞，術(shù)后飲食限制導(dǎo)致蛋白質(zhì)供應(yīng)不足，機(jī)體抵抗力下降明顯，易受外界病原菌的侵入而發(fā)生各種醫(yī)院感染。手術(shù)損傷后應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后創(chuàng)面滲出吸收均可使產(chǎn)后發(fā)熱。產(chǎn)婦在產(chǎn)后虛弱或害怕傷口疼痛，拒絕喂奶，家屬心疼嬰兒，直接奶粉喂養(yǎng)，致使乳汁淤積、乳腺脹痛。產(chǎn)后出汗多，敷料潮濕，容易滋生細(xì)菌，造成切口感染，在冬季容易著涼而引發(fā)呼吸道感染。因剖宮產(chǎn)術(shù)前至術(shù)后24～48h需留置導(dǎo)尿管，致尿道黏膜損傷與污染，是造成尿道感染的主要原因。產(chǎn)婦因傷口疼痛，往往懼怕改變體位，不敢咳嗽和深呼吸，影響呼吸道及宮腔分泌物的排出，增加了醫(yī)院感染的發(fā)生。皮下脂肪多者延長了手術(shù)時(shí)間，單位重量脂肪組織血供減少，脂肪組織被縫線異物刺激易液化、壞死、積液等，從而使細(xì)菌定植繼發(fā)感染[2]。胎膜早破可增加感染概率。原有糖尿病、妊娠期高血壓等基礎(chǔ)疾病可使機(jī)體免疫力下降，導(dǎo)致各種感染的發(fā)生。

3.2.2 環(huán)境原因

中國傳統(tǒng)觀念認(rèn)為產(chǎn)后需門窗緊閉，但陪護(hù)和探視人員較多，致使空氣渾濁，使產(chǎn)婦呼吸道感染率增加。夏季氣候濕熱、細(xì)菌繁殖快，容易發(fā)生切口污染；而冬季氣候寒冷，病房內(nèi)空氣流通差，易著涼引發(fā)流感。

3.2.3 醫(yī)務(wù)人員原因

醫(yī)院病房管理、宣教工作不到位，未嚴(yán)格控制陪護(hù)及探視人員人數(shù)，病房消毒不嚴(yán)格，通風(fēng)差，致空氣混濁，容易引起交叉感染，未及時(shí)指導(dǎo)正確母乳喂養(yǎng)方法，導(dǎo)致乳汁淤積，引發(fā)乳腺炎。醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)和重視不夠、無菌操作不嚴(yán)密，手污染導(dǎo)致直接或間接經(jīng)手傳播的醫(yī)院感染較空氣傳播更具危險(xiǎn)性。無指征剖宮產(chǎn)率的升高、產(chǎn)程中不恰當(dāng)?shù)亩啻螌﹃幍啦僮?、陰道試產(chǎn)時(shí)間過長及急診剖宮產(chǎn)均會(huì)增加產(chǎn)婦醫(yī)院感染。醫(yī)生手術(shù)時(shí)間較長及縫合技術(shù)不過關(guān)也增加了切口感染發(fā)生率。未預(yù)防性使用抗菌藥物，增加了感染機(jī)會(huì)，預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)間過長，致使耐藥菌株產(chǎn)生，或菌群失調(diào)引發(fā)二重感染[3]。

3.3 預(yù)防措施

健全醫(yī)院感染的管理組織，完善執(zhí)行病房的消毒、陪護(hù)、探視管理制度；加強(qiáng)健康教育，提高產(chǎn)婦及家屬的自我保健能力；做好宣教工作，指導(dǎo)患者合理飲食，提倡母乳喂養(yǎng)，及時(shí)指導(dǎo)正確母乳喂養(yǎng)方法，防止乳汁淤積。

加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)和重視，嚴(yán)格掌握無菌操作技術(shù)；嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，根據(jù)實(shí)際需要慎重選擇陰道內(nèi)診；減少無醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)；注意手術(shù)縫合技巧；盡量縮短尿管留置時(shí)間及減少導(dǎo)尿次數(shù)；定期消毒尿道口和導(dǎo)尿管，保持尿管通暢；對有感染高發(fā)因素的切口，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并采取恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施；合理使用抗菌藥物[4]，根據(jù)病原菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇有效抗菌藥，避免長期大量使用抗菌藥物導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生或二重感染。

從本組資料中發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后發(fā)熱是產(chǎn)后常見并發(fā)癥，發(fā)熱原因以非感染性因素為主；但產(chǎn)后持續(xù)高熱的原因幾乎均為感染性因素，易診斷及治療，因此要注意對產(chǎn)婦妊娠期間及圍生期的宣傳教育，加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，及時(shí)治療慢性婦科炎癥等病變，注意孕期的保健工作，嚴(yán)格消毒、勤通風(fēng)，執(zhí)行探視制度，減少探視人員，正確掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，控制產(chǎn)后感染的發(fā)生概率，減少產(chǎn)后持續(xù)高熱的發(fā)生。

[1]陳淑賢,張玉潔.產(chǎn)婦醫(yī)院感染調(diào)查研究[J].河北醫(yī)藥,2011,33(8): 1239-1240.

[2]丁杰,張忠民,潘楊,等.普通外科切口感染危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009,19(16):2106-2108.

[3]閻賦琴,呂娟麗,孫慧萍,等.228例Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(14):3012-3013.

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[專業(yè)責(zé)任編輯：李春芳]

Causes of postpartum fever and clinical outcomes of 512 cases

ZOU Shui-juan, MA Yin-fen

(ShaoxingSecondHospital,ZhejiangShaoxing312000,China)

Objective To explore the causes, clinical treatment methods and preventive measures of postpartum fever. Methods From January 1, 2011 to December 31, 2013, the clinical data of 512 cases of postpartum fever in Shaoxing Second Hospital were retrospectively analyzed, and the results were analyzed. Results There were 3 381 cases of maternal childbirth from 2011 to 2013, including 512 cases of fever and the fever rate was 15.14%. Hospital infection occurred in 31 cases, and the infection rate was 0.92%. In 3 years the fever rate and infection rate declined year by year, and there was significant difference in fever rate (χ2=16.236,P<0.05). But the infection rate showed no statistical significance in different years (χ2=1.503,P>0.05). Respiratory infection was most common, accounting for 41.93%, followed by operation incision, accounting for 22.58%. The fever rate of cesarean section (21.99%) was significantly higher than that of vaginal delivery (10.38%), and there was significant difference between two groups (χ2=85.786,P<0.05). Infection rate of cesarean section (1.23%) was significantly higher than that of vaginal delivery (0.70%), but the difference between two groups was not significant (χ2=2.479,P>0.05).Conclusion Postpartum fever is a common complication, and most of the causes of fever are non infectious factors. The first three causes of infection are upper respiratory tract infection, cesarean section incision infection and urinary tract infection. Reasonable etiology treatment for causes can achieve good clinical effect. The incidence of postpartum fever and hospital infection can be reduced by strengthening management and education, strictly grasping the indications for cesarean section, following aseptic operation, and active treatment of complications.

postpartum；fever；infection；treatment

2014-09-19

鄒水娟(1976-)，女，主管護(hù)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床護(hù)理工作。

馬銀芬，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.071

R714；R441.3

A

1673-5293(2015)04-0855-03