張 慶

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，鄭州 河南 450052)

子宮填塞球囊導(dǎo)管治療產(chǎn)后出血42例失敗分析

張 慶

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，鄭州 河南 450052)

目的 探討子宮填塞球囊導(dǎo)管(Bakri球囊)治療產(chǎn)后出血的效果以及影響治療效果的原因。方法 對2010年6月至2013年12月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院因產(chǎn)后出血而行Bakri球囊治療的370例患者進行回顧性分析，根據(jù)臨床止血情況將患者分為治療成功組和治療失敗組，比較兩組患者臨床治療效果和手術(shù)指標的區(qū)別。結(jié)果 與治療成功組相比，失敗組的產(chǎn)婦年齡較大(35.20±5.22歲 vs 31.61±3.72歲，t=-7.81，P<0.05)、孕產(chǎn)次較多(2.71±1.19次 vs 2.01±1.06次，t=-3.76，P<0.05)、球囊注水量較多(385.16±72.36mL vs 268.04±70.85mL，t=-7.29，P<0.05)、產(chǎn)后血紅蛋白水平較低(83.34±7.33g/L vs 91.21±6.82g/L，t=6.61，P<0.05)、產(chǎn)后出血量較多(1 564.27±97.6mL vs 809.32±105.6mL，t=-33.33，P<0.05)、胎盤植入和瘢痕子宮的發(fā)生率較高(35.71% vs 1.52%；45.24% vs 2.13%，F(xiàn)isher確切概率法均P<0.05)。兩組在孕周、產(chǎn)前血紅蛋白水平、放置球囊前出血量、放置Bakri球囊的操作時間方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為0.62、-0.08、-1.80、0.58，均P>0.05)。結(jié)論 Bakri球囊壓迫是產(chǎn)后出血有效、安全、簡便的治療方式，但對高齡產(chǎn)婦或胎盤植入、瘢痕子宮產(chǎn)婦會影響治療效果。

Bakri子宮球囊；產(chǎn)后出血；療效；安全性

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時內(nèi)，經(jīng)陰道分娩者出血量達到500mL、剖宮產(chǎn)分娩者出血量達到1 000mL[1]。產(chǎn)后出血的四大原因是子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙。四大原因可以合并存在，也可以互為因果。其中因?qū)m縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血約占70%，而產(chǎn)道損傷和胎盤因素也可能引起宮縮乏力。發(fā)生子宮收縮乏力時，可以先采用按摩子宮和應(yīng)用宮縮劑的方法。若仍不能有效減少出血，則需要進一步采用手術(shù)治療，包括宮腔填塞術(shù)、子宮壓迫縫合、盆腔血管結(jié)扎術(shù)，甚至子宮切除術(shù)[2]。

宮腔填塞術(shù)可用于陰道分娩和剖宮產(chǎn)術(shù)中，可在短時間內(nèi)完成，止血效果確切，相對于其他手術(shù)治療方式，具有易操作、價廉等優(yōu)點[3]。宮腔填塞術(shù)最早采用宮腔內(nèi)紗條填塞，但紗條有繼發(fā)感染的風(fēng)險，又出現(xiàn)了多種質(zhì)地和構(gòu)造的球囊用于宮腔填塞。其中，Bakri球囊是專門設(shè)計用于治療產(chǎn)后出血的，它具有填塞和壓迫的雙重作用[4]。目前關(guān)于Bakri球囊治療效果的影響因素還不明確[5]。本文回顧性分析了Bakri子宮球囊填塞用于治療產(chǎn)后出血的42例失敗原因。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年6月至2013年12月于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院放置子宮填塞球囊導(dǎo)管(Bakri球囊)治療產(chǎn)后出血的370例患者臨床資料。所有患者在放置Bakri球囊之前，均有按摩子宮、靜脈滴注或?qū)m體注射縮宮素及宮體注射欣母沛等常規(guī)止血操作，在觀察到子宮存在活動性出血或分娩后出血量達到產(chǎn)后出血診斷標準[1]，實行Bakri球囊填塞術(shù)。根據(jù)放置Bakri球囊后陰道出血情況分為成功組和失敗組。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

經(jīng)陰道分娩放置球囊方法：卵圓鉗鉗夾宮頸3點與9點處，縮小宮頸口，必要時可縫合宮頸兩側(cè)，放入球囊后，陰道后穹窿置入紗布條，以外力減少球囊滑脫的可能。剖宮產(chǎn)術(shù)中放置球囊方法：先用手按壓子宮前后壁，同時將子宮切口從兩側(cè)縫合，留下約3cm大小缺口暫不縫合，將水囊從此缺口放入宮腔，然后從陰道牽引出球囊導(dǎo)管，最后關(guān)閉宮腔。剖宮產(chǎn)術(shù)后放置球囊方法：在B超引導(dǎo)下直接將球囊置入宮腔。

若放置Bakri球囊后陰道出血減少，且無需采取其他治療措施，定義為治療成功；放置Bakri球囊后陰道仍持續(xù)性出血，出血量未減少，需要采取其他治療措施，定義為治療失敗[5]。

1.2.2 數(shù)據(jù)的收集

收集放置Bakri球囊患者的臨床資料，包括年齡、孕產(chǎn)次、孕周、分娩方式、出血因素、放置前出血量、手術(shù)時間、球囊注水量、球囊體積、24小時產(chǎn)后出血量、球囊保存時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料的比較

本資料中成功組328例，失敗組42例。在失敗組中，13例接受了雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)，20例行B-lynch縫合術(shù)，9例進行雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)及B-lynch縫合術(shù)；共有39例有效止血，占92.86%，僅有3例因止血效果不佳，最后選擇了子宮切除術(shù)，其中1例是因持續(xù)出血導(dǎo)致生命體征不平穩(wěn)，2例合并中央性前置胎盤、疤痕子宮及胎盤植入。

與成功組相比，失敗組的年齡較大、孕產(chǎn)次較多、胎盤植入和瘢痕子宮比例較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；而兩組的孕周、產(chǎn)前血紅蛋白水平、放置Bakri球囊前出血量以及前置胎盤(中央性、部分性和邊緣性)比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

注：*Fisher確切概率法。

2.2 兩組手術(shù)指標的比較

兩組放置Bakri球囊的手術(shù)操作時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；失敗組的球囊注水量較成功組多，產(chǎn)后血紅蛋白水平低于成功組，24小時產(chǎn)后出血量較成功組多，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

2.3 隨訪

對所有病例進行隨訪，產(chǎn)后6周復(fù)查結(jié)果顯示所有產(chǎn)婦均無嚴重不適和盆腔異常。

3 討論

3.1 Bakri球囊臨床應(yīng)用情況

Bakri球囊導(dǎo)管結(jié)構(gòu)包括球囊和導(dǎo)管兩部分，球囊最大容積為500mL，導(dǎo)管長度為58cm。將Bakri球囊置入子宮后，順著導(dǎo)管將無菌水注入，球囊隨即可順應(yīng)宮腔的形態(tài)而膨脹，同時起到壓迫和填塞的作用，主要用于分娩后子宮收縮乏力、胎盤剝離面持續(xù)出血引起的產(chǎn)后出血。Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管被國內(nèi)外廣泛研究用于治療產(chǎn)后出血[4-9]。Bakri球囊的使用禁忌證很少，當考慮存在宮內(nèi)感染時應(yīng)取出，但據(jù)文獻報道，放置球囊引起感染的病例極少，當遇到其他如不可控制的子宮活躍出血、動脈性出血，或存在子宮畸形時應(yīng)根據(jù)具體情況決定是否適用[7]。

3.2 影響B(tài)akri球囊治療產(chǎn)后出血效果的因素

本研究發(fā)現(xiàn)，失敗組與成功組在產(chǎn)婦年齡、孕產(chǎn)次數(shù)、胎盤植入和瘢痕子宮方面的情況比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。成功組和失敗組患者的平均年齡較一般生育年齡大，說明產(chǎn)婦年齡越大，容易出現(xiàn)產(chǎn)后出血，也容易發(fā)生Bakri球囊治療失敗情況。同時，孕產(chǎn)次越多，分娩后子宮收縮乏力發(fā)生率越高，易導(dǎo)致治療失敗。失敗組中有15例(35.71%)胎盤植入，而成功組僅有5例(1.52%)；失敗組有19例(45.24%)瘢痕子宮，而成功組有7例(2.13%)，說明胎盤植入、瘢痕子宮導(dǎo)致的產(chǎn)后出血使用Bakri球囊治療更容易失敗。

本研究未發(fā)現(xiàn)前置胎盤對Bakri球囊治療效果的影響。兩組患者中央性、部分性和邊緣性前置胎盤比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。有研究專門將Bakri球囊用于前置胎盤行剖宮產(chǎn)術(shù)的患者，納入研究34例，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后止血治療成功率高達94.12%[8]。但是，前置胎盤患者分娩后導(dǎo)致大出血可能的原因中不僅僅只是其剝離面的出血，也可能合并胎盤植入或瘢痕子宮。本研究顯示，若術(shù)前為瘢痕子宮或術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入，行Bakri球囊治療的止血效果較差。同時也有研究指出，瘢痕子宮患者放置Bakri球囊后，必須考慮子宮能否對抗球囊的靜水壓力，若注水太多，有導(dǎo)致子宮破裂的可能，特別是子宮下段較薄的患者，但水囊內(nèi)不注入一定的液體量達不到有效的壓力，起不到止血的效果，這可能是瘢痕子宮行Bakri球囊治療易失敗的原因[9]。本研究兩組的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。失敗組平均注水量明顯高于成功組，說明單純增加注水量并不能提高治療的成功率。失敗組產(chǎn)后血紅蛋白低于成功組，而產(chǎn)后24小時出血量高于成功組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

3.3 Bakri球囊止血失敗處置方法

放置Bakri球囊后止血失敗5～10分鐘應(yīng)立即采取相應(yīng)措施進行止血，包括藥物加強宮縮，局部縫合胎盤剝離面，B-Lynch縫合，子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎，甚至切除子宮。本研究顯示，Bakri球囊治療失敗后，有92.86%的患者經(jīng)過子宮動脈結(jié)扎或B-lynch縫合后均有效止血，僅有3例因止血效果不佳最后選擇了子宮切除術(shù)，其中1例是因持續(xù)出血導(dǎo)致生命體征不平穩(wěn)，2例合并中央性前置胎盤、疤痕子宮及胎盤植入，主要原因是由于子宮疤痕處肌層薄，對抗壓力能力弱，Bakri球囊造成子宮肌層撕裂，影響子宮愈合。

綜上所述，Bakri球囊壓迫是產(chǎn)后出血有效、安全、簡便的治療方式，但也要注意產(chǎn)婦的情況，如孕齡較高，孕次較多，或伴有胎盤植入、瘢痕子宮等現(xiàn)象均提示有止血失敗的潛在風(fēng)險，需要根據(jù)患者的具體情況采用不同補救措施，以保證產(chǎn)婦的安全。

[1]WHO.WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage[R].Geneva:World Health Organization,2012.

[2]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(9):641-646.

[3]梁淑君.子宮腔填塞紗條治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2012,2(3):95-96.

[4]Jelks A, Berletti M, Hamlett L,etal.Nonpneumatic antishock garment combined with bakri balloon as a nonoperative “uterine sandwich” for temporization of massive postpartum hemorrhage from disseminated intravascular coagulation[J].Case Rep Obstet Gynecol,2015,2015:124157.

[5]高羽,王子蓮,張建平,等. Bakri止血球囊治療產(chǎn)后出血的有效性和安全性[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(9):670-675.

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[8]崔金暉,李萍,張媛,等.Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].中山大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)科學(xué)版,2014,35(4):565-569.

[9]付晨薇,劉俊濤,楊劍秋,等.子宮填塞球囊導(dǎo)管治療產(chǎn)后出血的臨床效果[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2013,4(1):31-34.

[專業(yè)責(zé)任編輯：韓 蓁]

Failure analysis of uterine balloon catheter tamponade for postpartum hemorrhage in 42 cases

ZHANG Qing

(DepartmentofGynecologyandObstetrics,SecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,HenanZhengzhou450052,China)

Objective To investigate the effect of uterine balloon catheter (Bakri balloon) tamponade on the treatment of postpartum hemorrhage and the reasons for failure. Methods From June 2011 to December 2013 370 cases undergoing Bakri treatment in Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University were retrospectively analyzed. Patients were divided into successful group and failed group according to condition of hemostasis. The clinical efficacy and surgical indexes were compared between two groups. Results Compared with the successful group, patients in the failed group was older (35.20±5.22 years vs 31.61±3.72 years,t=-7.81,P<0.05), had more gravidities (2.71±1.19 times vs 2.01±1.06 times,t=-3.76,P<0.05), was injected more balloon water (385.16±72.36 ml vs 268.04±70.85ml,t=-7.29,P<0.05), had lower level of hemoglobin (83.34±7.33g/L vs 91.21±6.82g/L,t=6.61,P<0.05), had more postoperative bleeding (1 564.27±97.6 mL vs 809.32±105.6mL,t=-33.33,P<0.05), and had higher incidences of placenta increta and uterine scar (35.71% vs 1.52%; 45.24% vs 2.13%,P<0.05). There were no significant differences between two groups in gestational age, prenatal hemoglobin levels, bleeding before balloon placing, operating time for putting Bakri balloon (tvalue was 0.62, -0.08, -1.80 and 0.58, respectively, allP>0.05). Conclusion Bakri balloon pressure is effective, safe and simple treatment for postpartum hemorrhage. However, failure should be considered in older puerperas with placenta increta or uterine scar.

Bakri uterine balloon；postpartum hemorrhage；therapeutic effect；safety

2015-01-27

張 慶(1972-)，男，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事婦產(chǎn)科相關(guān)疾病的臨床治療工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.072

R714.46+1

A

1673-5293(2015)04-0858-03