梁 華，宮惠琳，張冠軍，張 嬌，楊 喆

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，陜西 西安 710061)

子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病臨床病理觀察

梁 華，宮惠琳，張冠軍，張 嬌，楊 喆

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，陜西 西安 710061)

目的 探討子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病(IVL)的臨床病理、免疫表型及生物學(xué)行為特點(diǎn)。方法 回顧分析在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的3例IVL的臨床及病理資料，利用免疫組化方法檢測(cè)其免疫表型特征。結(jié)果 術(shù)前無(wú)確診病例，1例行全子宮切除術(shù)，2例行全子宮加雙附件切除術(shù)。肉眼呈多結(jié)節(jié)狀或蠕蟲樣的子宮肌層生長(zhǎng)方式，鏡下見良性的平滑肌瘤出現(xiàn)在有內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的靜脈管腔內(nèi)。免疫組化結(jié)果脈管內(nèi)、外腫瘤細(xì)胞Vimtin、Desmin、平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)、雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)陽(yáng)性，脈管內(nèi)皮細(xì)胞CD34、CD31表達(dá)陽(yáng)性。結(jié)論 IVL是一類表現(xiàn)為良性卻具有惡性腫瘤生物學(xué)特性的罕見腫瘤，有遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)傾向。術(shù)前診斷率低，確診主要依靠病理檢查，術(shù)后需長(zhǎng)期密切隨訪。

子宮腫瘤；靜脈內(nèi)平滑肌瘤?。欢喟l(fā)性平滑肌瘤；病理；免疫組化

子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病(intravenous leiomyomatosis，IVL)是子宮平滑肌腫瘤中少見的種類，常合并多發(fā)性平滑肌瘤結(jié)節(jié)，病理形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與普通型平滑肌瘤相同，但其生物學(xué)行為類似惡性腫瘤，具有轉(zhuǎn)移和浸潤(rùn)生長(zhǎng)的特性，可以生長(zhǎng)在盆腔靜脈和下腔靜脈，甚至出現(xiàn)在右側(cè)心臟處。文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道或小樣本病例，本文收集確診的3例IVL，結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其臨床特點(diǎn)、病理診斷、免組標(biāo)記及鑒別診斷等進(jìn)行復(fù)習(xí)，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1.1 材料

收集于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院2009年1月至2014年12月確診的IVL3例的臨床資料，跟蹤隨訪患者，并進(jìn)行免疫組化表型檢測(cè)。

1.2 方法

選取腫瘤中心、交界、周圍、內(nèi)膜等組織，常規(guī)石蠟切片，HE染色。免疫組化染色采用Envision二步法，DAB顯色。所用抗體Vimtin為中杉公司產(chǎn)品，角蛋白(CK)、平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)、Desmin、CD34、CD31、雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、CD10、D2-40、S100、CD99，Ki67為邁新公司產(chǎn)品。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

病例1：患者為42歲女性，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，術(shù)前B超檢查提示子宮肌層可見多個(gè)大小不等低回聲區(qū)，最大者為7cm×6cm×5cm，診斷為子宮多發(fā)性平滑肌瘤。術(shù)中見子宮如孕3個(gè)月大小，宮底見一直徑6cm瘤結(jié)，右側(cè)闊韌帶近宮頸處可見3個(gè)結(jié)節(jié)，直徑分別為1cm、3cm、5cm。行術(shù)中冰凍提示為靜脈內(nèi)平滑肌瘤病，子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤不除外。行全子宮+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。

病例2：患者為45歲女性，以陰道不規(guī)則出血伴下腹脹痛5個(gè)月之主訴入院，術(shù)前B超檢查提示子宮內(nèi)可見多個(gè)大小不等低回聲區(qū)，最大直徑5cm。診斷為多發(fā)性平滑肌瘤。術(shù)中見子宮如孕2個(gè)月大小，子宮前后壁可見多個(gè)結(jié)節(jié)樣突起，直徑為0.8～5cm，行全子宮切除術(shù)。

病例3：患者為48歲女性，以陰道不規(guī)則出血2個(gè)月之主訴入院，術(shù)前B超檢查提示子宮內(nèi)可見多個(gè)大小不等低回聲區(qū)，直徑1.5～12cm，邊界清，形態(tài)規(guī)則，右側(cè)輸卵管系膜區(qū)可見一低回聲區(qū)，直徑2.5cm，診斷為子宮多發(fā)性平滑肌瘤。術(shù)中見子宮如孕5個(gè)月大小，形態(tài)飽滿，右側(cè)宮角可見多個(gè)結(jié)節(jié)樣突起，直徑分別為1.5～5cm。行術(shù)中冰凍提示為多發(fā)性富細(xì)胞性平滑肌瘤。行全子宮+右側(cè)附件切除術(shù)。

以上病例均已婚已育。常規(guī)10%福爾馬林固定標(biāo)本送病理檢查。

2.2 病理檢查

2.2.1 巨檢

病例1：子宮肌壁間可見大小不等瘤結(jié)8枚，直徑0.6～6cm，灰白色，質(zhì)細(xì)膩，并在肌層靜脈內(nèi)呈蠕蟲樣穿行(見圖1)，蔓延至右宮旁闊韌帶組織靜脈內(nèi)，腫物與血管壁易分離。

病例2：子宮表面見多個(gè)腫物突出于漿膜面，切開子宮，漿膜下、肌壁間可見瘤結(jié)5枚，直徑0.5～5cm，灰白色編織狀，質(zhì)韌，并于肌壁內(nèi)可見直徑0.4～0.8cm大小的灰白色結(jié)節(jié)散在分布，結(jié)節(jié)易剝出，剝出后見光滑壁腔。

病例3：子宮右后壁肌壁間見一直徑13cm瘤結(jié)，右側(cè)壁漿膜下可見瘤結(jié)4枚，直徑1.5～3cm，并在肌壁間靜脈內(nèi)呈蠕蟲樣穿行且蔓延至右輸卵管系膜靜脈內(nèi)，腫物與血管壁易分離，剝除后可見光滑管腔。

2.2.2 鏡下改變

本文3例腫瘤均由增生的梭形平滑肌細(xì)胞組成，呈束狀或編織狀排列，瘤細(xì)胞形態(tài)大小一致，無(wú)異型性，其中病例3細(xì)胞較豐富，核分裂像為2個(gè)/10個(gè)高倍視野；靜脈腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀分布，瘤結(jié)周圍可見裂隙狀結(jié)構(gòu)(見圖2)，細(xì)胞與靜脈外平滑肌瘤細(xì)胞相似，未見核分裂像，腫瘤表面或脈管腔襯有單層扁平內(nèi)皮細(xì)胞(見圖3)，間質(zhì)均可見散在分布的厚壁小血管，其中病例1和病例2間質(zhì)粘液樣及玻璃樣變性區(qū)域易見。

2.3 免疫組化

本資料3例靜脈血管內(nèi)、外平滑肌瘤細(xì)胞Vim、SMA、Desmin均呈陽(yáng)性(見圖4)，2例腫瘤細(xì)胞ER、PR陽(yáng)性(見圖5)，1例PR陽(yáng)性、ER陰性，而脈管內(nèi)皮細(xì)胞ER、PR陰性，脈管內(nèi)皮細(xì)胞及覆蓋于腫瘤表面扁平內(nèi)皮細(xì)胞CD34、CD31均呈陽(yáng)性(見圖6)，而梭形瘤細(xì)胞CK、CD10、S100、CD99及脈管內(nèi)皮細(xì)胞D2-40均呈陰性。Ki67表達(dá)指數(shù)為5%～8%。

2.4 病理診斷

本資料中3例均為IVL。

2.5 隨訪情況

本資料中3例IVL患者隨訪6～52個(gè)月均未見復(fù)發(fā)，患者狀態(tài)尚可，仍在隨訪中。

Fig.1 Multiple nodules were seen in the wall of uterus, and some were wormlike

圖3 腫瘤由大小形態(tài)一致的梭形平滑肌細(xì)胞呈漩渦狀排列組成，表面被覆扁平上皮細(xì)胞，周圍可見裂隙狀結(jié)構(gòu)(HE 100×)

Fig.3 The tumor was composed of a whirlpool arrangement of spindle cells with uniform size, coated with flat epithelial cells, and fissure structure was seen around the tumor (HE 100×)

3 討論

3.1 子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病的性質(zhì)及起源

IVL是一類少見的平滑肌腫瘤，形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為血管內(nèi)良性的平滑肌組織增生，但生物學(xué)行為類似惡性腫瘤。1896年由Birsh-Hirsehfeld首先描述，直到1975年才由Norris等對(duì)14例臨床和病理特點(diǎn)進(jìn)行了系統(tǒng)的回顧性分析。以后文獻(xiàn)陸續(xù)對(duì)其臨床特點(diǎn)、病理組織學(xué)、免疫學(xué)表型、分子遺傳學(xué)和生物學(xué)行為等有了較為詳細(xì)的研究報(bào)道，到目前為止，Pubmed收錄文獻(xiàn)超過400例。自1907年Durck報(bào)道了首例侵入心臟的IVL后，近年來國(guó)內(nèi)外關(guān)于IVL累及下腔靜脈和右心房的報(bào)道逐漸增加[1-4]。關(guān)于IVL的起源還不甚清楚，最初認(rèn)為該病變起源于血管平滑肌，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病變與普通型子宮平滑肌瘤有關(guān)，常與子宮平滑肌瘤共存。Dal等(2003年)細(xì)胞遺傳學(xué)分析認(rèn)為IVL可能起源于具有t(12;14)(q15;q24)的平滑肌瘤。通過免疫組化染色研究顯示，脈管內(nèi)皮細(xì)胞ER、PR陰性，而脈管內(nèi)腫瘤細(xì)胞ER、PR陽(yáng)性，進(jìn)一步證實(shí)了IVL起源于子宮，本研究結(jié)果與上述報(bào)道類似，支持IVL的發(fā)生可能由已存在的子宮平滑肌瘤浸潤(rùn)脈管所致[5-6]。

3.2 子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病的臨床特征

典型的IVL見于晚期育齡婦女，平均年齡在40～50歲，30歲以下很少見。臨床癥狀主要取決于腫瘤生長(zhǎng)的部位和范圍，如果主要累及盆腔，可以出現(xiàn)盆腔疼痛或陰道流血，累及腔靜脈時(shí)可能出現(xiàn)昏厥或呼吸困難[7]。IVL累及下腔靜脈和右心房，大約10%的患者出現(xiàn)心臟癥狀，嚴(yán)重的可以引起猝死[8]。查體可發(fā)現(xiàn)子宮增大，影像學(xué)檢查容易漏診，常診斷為子宮多發(fā)性平滑肌瘤或腺肌癥。

3.3 子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病的病理特征

3.3.1 肉眼特征

子宮呈不規(guī)則增大，常合并多發(fā)性平滑肌瘤結(jié)節(jié)，在子宮壁、宮旁闊韌帶內(nèi)、卵巢或其它靜脈內(nèi)可見呈蠕蟲樣或結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)的腫物，腫瘤組織與血管壁間可見腔隙，易分離和剝出。腫物切面一般呈灰白色，質(zhì)地軟硬不等。IVL特征性的大體形態(tài)對(duì)診斷非常重要，尤其在術(shù)中冰凍對(duì)臨床和病理醫(yī)生均有關(guān)鍵的提示作用。

3.3.2 光鏡特征

IVL最重要的組織學(xué)特征是在子宮內(nèi)外各級(jí)靜脈腔內(nèi)見到由良性平滑肌樣梭形細(xì)胞組成的瘤栓，腫瘤細(xì)胞大小形態(tài)一致，核分裂象少見，<2個(gè)/10個(gè)高倍視野[9]，腫物與周圍有明顯的腔隙，腫瘤表面或周圍血管腔表面覆蓋一層扁平內(nèi)皮細(xì)胞。腫瘤內(nèi)可見大量小的厚壁血管，常伴水樣變、玻璃樣變或黏液樣變。大多數(shù)平滑肌腫瘤的亞型都可在靜脈內(nèi)平滑肌瘤病中見到，包括富于細(xì)胞性、非典型性、上皮樣、透明細(xì)胞性或脂肪平滑肌瘤[7]。偶爾還出現(xiàn)少量子宮內(nèi)膜成分。

3.4 子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病的免疫組化結(jié)果

IVL的免疫組化與平滑肌瘤表達(dá)相同，梭形瘤細(xì)胞表達(dá)Vimentin、SMA、Desmin、Caldesmon、ER、PR常常表達(dá)，CK可有一定程度的表達(dá)，CD10等可能出現(xiàn)局灶表達(dá)，不表達(dá)上皮膜抗原(EMA)。腫瘤表面及靜脈血管內(nèi)皮CD34、CD31陽(yáng)性，D2-40陰性。

3.5 鑒別診斷

3.5.1 與子宮良性平滑肌瘤鑒別

IVL要與子宮富血管平滑肌瘤鑒別，IVL有特征性蠕蟲樣或蚯蚓狀外觀，混有多發(fā)性平滑肌瘤時(shí)要仔細(xì)檢查子宮標(biāo)本和多切面取材以防漏診。周圍肌層在制片過程中或自身水腫可形成裂隙狀腔隙，易被懷疑為IVL，免疫組化檢測(cè)CD34、CD31、D2-40有助于鑒別。

3.5.2 與低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤鑒別

富于細(xì)胞的IVL與低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(ESS)在臨床和病理特征上十分相似，ESS高達(dá)1/3出現(xiàn)子宮外擴(kuò)展，闊韌帶和附件血管內(nèi)的擴(kuò)展可呈現(xiàn)蠕蟲樣栓子外觀，切面呈黃色，質(zhì)細(xì)軟，鏡下由致密的圓形或卵圓形的子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞圍繞螺旋小動(dòng)脈呈同心圓排列，細(xì)胞輕度非典型性，血管內(nèi)成分缺少裂隙狀輪廓及厚壁血管。免疫組化檢測(cè)CD10陽(yáng)性，CD99、Inhibin也可陽(yáng)性，但缺乏肌源性標(biāo)記。

3.5.3 與伴有血管侵犯的平滑肌肉瘤鑒別

超過25%的子宮平滑肌肉瘤可以確定血管侵犯，平滑肌肉瘤具有明顯的細(xì)胞非典型性，可見凝固性壞死及侵犯周圍肌層，病理性核分裂象易見，超過15個(gè)/10個(gè)高倍視野，這些均可與良性形態(tài)的IVL相鑒別。

3.6 子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病的生物學(xué)行為、處理方法及預(yù)后

IVL組織學(xué)形態(tài)上雖然表現(xiàn)為良性，卻具有惡性生物學(xué)行為，有遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的傾向。Ahmed等(2004年)報(bào)道，IVL術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)30%。手術(shù)是子宮IVL最有效的治療方法。行子宮肌瘤剔除術(shù)復(fù)發(fā)率高，預(yù)后不良，僅適于年輕未育需要保留生育功能的婦女。≤45歲或無(wú)子宮外脈管內(nèi)浸潤(rùn)者應(yīng)行全子宮切除術(shù)。>45歲或有子宮外脈管內(nèi)浸潤(rùn)者則行全子宮+雙側(cè)附件切除+轉(zhuǎn)移病灶切除術(shù)。有報(bào)道IVL是一種激素依賴性腫瘤，術(shù)后輔以雌、孕激素受體拮抗劑治療有助于避免復(fù)發(fā)[10]。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：張欣文]

Clinicopathologic observation of intravenous leiomyomatosis in uterus

LIANG Hua, GONG Hui-lin, ZHANG Guan-jun, ZHANG Jiao, YANG Zhe

(DepartmentofPathology,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China)

Objective To study the clinicopathologic features, immunophenotyping and biologic behavior of intravenous leiomyomatosis (IVL) in uterus. Methods Clinicopathologic features of three cases of IVL treated in the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University were reviewed and their immunophenotyping was analyzed with immunohistochemical method. Results The patients were not confirmed before surgery. Total hysterectomy was performed in 1 case and total abdominal hysterectomy with unilateral salping-oophorectomy or bilateral fallopian tube were performed in the other 2 cases. Nodular or wormlike growing style was found in myometrium by naked eyes. Benign smooth muscle cell tumor appeared in venous vessel lumen covered with endothelial cells. Immunohistochemical study showed that the intravascular and extravascular tumor cells were positive for Vimtin, Desmin, SMA, ER and PR. The endothelium of vessels were positive for CD34 and CD31. Conclusion IVL is a rare neoplasm characterized by benign smooth muscle growing within veins and relapse in far future but with malignant behavior.The preoperative diagnostic rate is low, and the confirm diagnosis mainly depends on pathological examination. Long-term close follow-up is needed.

uterus tumor；intravenous leiomyomatosis(IVL)；multiple leiomyoma；pathology；immunohistochemistry

2015-03-09

梁 華(1979-)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事臨床病理診斷工作。

宮惠琳，副教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.080

R737.33

A

1673-5293(2015)04-0877-04