章文龍，王斌鋒，張法標(biāo)，杜學(xué)峰，王愛(ài)東，方哲平，吳臨軍

·臨床研究·

腹腔鏡肝切除治療肝臟疾病的178例分析*

章文龍，王斌鋒，張法標(biāo)，杜學(xué)峰，王愛(ài)東，方哲平，吳臨軍

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院肝膽外科，浙江臨海317000）

目的探討腹腔鏡肝切除治療肝臟疾病的可行性。方法回顧性分析2005年3月-2014年8月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院采用腹腔鏡肝切除術(shù)治療178例肝臟疾病患者。其中，肝血管瘤74例，肝內(nèi)膽管結(jié)石45例，原發(fā)性肝癌43例，結(jié)節(jié)局灶性增生8例，肝囊腫3例，肝膿腫2例，肝破裂2例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例。所有患者采用電話和門(mén)診隨訪，隨訪時(shí)間截止至2014年11月。結(jié)果178例患者中單個(gè)肝段切除者50例、跨肝段切除者126例、多發(fā)腫瘤切除者2例。76例行腫瘤切除合并膽囊切除。153例獲得成功，25例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，平均手術(shù)時(shí)間（278.9±128.0）min；術(shù)中出血量10～5 000 ml；20例術(shù)中輸血；術(shù)后平均住院時(shí)間（11.6±6.5）d；肝功能恢復(fù)時(shí)間（6.0±3.0）d。2例出現(xiàn)膽漏，5例出現(xiàn)腹腔積液。原發(fā)性肝癌患者隨訪率100.0%，隨訪時(shí)間（24.6±19.7）個(gè)月。結(jié)論腹腔鏡肝切除手術(shù)治療肝臟疾病是安全可行的。在對(duì)第一、二、三肝門(mén)進(jìn)行正確處理、進(jìn)行選擇性阻斷入肝血流、腹腔鏡斷肝設(shè)備不斷改進(jìn)的情況下，可提高腹腔鏡肝切除術(shù)的安全性。

肝臟疾??；腹腔鏡檢查；肝切除術(shù)

近年來(lái)，“微創(chuàng)”概念漸入到外科手術(shù)的各個(gè)層面。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步和腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于肝臟疾病的治療，也越來(lái)越受到肝膽外科醫(yī)生的關(guān)注。本研究回顧性分析2005年3月-2014年8月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院采用腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝臟疾病患者的臨床資料，探討腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝臟疾病的可行性。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組中肝臟疾病患者178例，男99例，女79例；年齡17～75歲，平均（49.7±10.4）歲。其中，術(shù)后病理檢查確診為肝血管瘤74例，肝內(nèi)膽管結(jié)石45例，原發(fā)性肝癌43例，結(jié)節(jié)局灶性增生8例，肝囊腫3例，肝膿腫2例，肝破裂2例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例。術(shù)前評(píng)估Child A級(jí)165例，Child B級(jí)13例。甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）陽(yáng)性37例，AFP陰性141例。有肝炎病史57例，無(wú)肝炎病史121例，腹腔鏡肝切除中選擇性肝血流阻斷99例。肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)前均行磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查及結(jié)合生化檢查，合并膽總管結(jié)石者，術(shù)前均先行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）取盡膽總管結(jié)石，若ERCP不成功，術(shù)中聯(lián)合膽道探查術(shù)或術(shù)中ERCP術(shù)。所有肝臟腫瘤患者術(shù)前均CT或MRI確診。

1.2手術(shù)適應(yīng)證

1.2.1肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)適應(yīng)證①單側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石；②肝功能Child A或B；③無(wú)肝外膽管狹窄或肝內(nèi)膽管結(jié)石合并化膿性膽管炎；④既往無(wú)膽管空腸吻合術(shù)［1-2］。

1.2.2肝臟腫瘤手術(shù)適應(yīng)證①病變［3］局限于半肝或位于尾狀葉、II、III、IV、V、VI和VII段；②腹腔內(nèi)無(wú)廣泛粘連，病變遠(yuǎn)離第一及第二肝門(mén)；③術(shù)前肝功能Child A或B級(jí)；④良性腫瘤直徑≤15.0 cm，惡性腫瘤≤10.0 cm［3-4］。

1.3手術(shù)方法

患者氣管插管全身麻醉后，一般采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）四孔法，于臍周作小切口，建立氣腹，腹內(nèi)壓在15 mmHg （1 mmHg=0.1333 kPa）以下。置入10 mm Trocar，隨后導(dǎo)入30°腹腔鏡及器械，操作孔位置根據(jù)肝臟腫塊或結(jié)石位置而定。

手術(shù)步驟：①探查腹腔，觀察腹腔有無(wú)粘連，隨后探查肝臟及周?chē)鞴?，觀察病變與第一肝門(mén)及第二肝門(mén)的關(guān)系，綜合評(píng)估后再施行手術(shù)；②根據(jù)病變位置及具體情況，適當(dāng)游離肝臟，得以充分暴露；③顯露第一肝門(mén)，根據(jù)腫瘤位置、手術(shù)方式選擇不同的肝血流阻斷方式。行解剖性肝切除時(shí)解剖出相應(yīng)肝蒂，并予以?shī)A閉、阻斷，行不規(guī)則肝切除時(shí)，解剖出肝切除部分肝臟的主要供血血管，予以阻斷。非解剖性切除時(shí)間斷性阻斷第一肝門(mén)血流或不阻斷肝血流。一般在斷肝前不予解剖第二肝門(mén)，斷肝后期接近第二肝門(mén)時(shí)，于肝內(nèi)解剖肝靜脈，并夾閉、切斷［5］；④肝實(shí)質(zhì)離斷，斷肝過(guò)程中使用彭氏多功能手術(shù)解剖器及Habib 4X射頻凝固輔助切肝設(shè)備，遇到較大的管道結(jié)構(gòu)使用Hem-o-lock血管夾或可吸收血管夾夾閉并離斷。電凝鉤或氬氣刀處理肝斷面點(diǎn)狀出血及滲血；⑤肝斷面處理及引流反復(fù)沖洗肝斷面，再以干凈紗布完全覆蓋住肝斷面，檢查紗布有無(wú)血跡及黃染，或者通過(guò)經(jīng)膽道注水，觀察肝斷面有無(wú)細(xì)小膽汁瘺，沖洗腹腔后再次檢查并確認(rèn)出血及膽漏，留置腹腔引流管，取出標(biāo)本，確認(rèn)腫瘤完整及結(jié)石無(wú)殘留。

1.4隨訪

43例原發(fā)性肝癌患者采用電話和門(mén)診隨訪。患者定期至本院或至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容包括腹部B超或CT，肝功能、甲胎蛋白檢查，若有乙肝病史則檢查乙肝標(biāo)記物及HBV病毒滴度定量檢測(cè)。隨訪時(shí)間截至2014年11月。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)方式

根據(jù)肝臟Couinaund分段法，本項(xiàng)研究中行單肝段切除者50例。其中，位于肝臟II段4例，III段4例，IV段6例，V段18例，VI段15例，VII段3例；跨肝段切除者126例，II、III段77例，IV、V段2例，V、VI段1例，VI、VII 3例，II、III、IV段34例，I、II、III、IV段3例，V、VI、VII、VIII 6例；同時(shí)多發(fā)腫瘤切除者2例。76例行腫瘤切除合并膽囊切除。肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)前均行MRCP檢查及結(jié)合生化檢查，合并膽總管結(jié)石者，術(shù)前均先行ERCP取盡膽總管結(jié)石，若ERCP不成功，術(shù)中聯(lián)合膽道探查術(shù)或術(shù)中ERCP術(shù)。所有肝臟腫瘤患者術(shù)前均CT或MRI確診。

2.2手術(shù)情況

178例患者中25例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為14.0%（25/178）。在2010年前中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者為19例，在此之后中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者為6例。其中，粘連明顯，術(shù)中解剖不清者12例；肝實(shí)質(zhì)及肝靜脈出血，腹腔鏡下止血困難者6例；術(shù)前檢查良性，術(shù)中檢查恐癌變，需擴(kuò)大切除者2例；膽囊橫結(jié)腸瘺者2例；膽道匯入異常者1例；氣腹建立不成功，暴露不佳1例；腫塊靠近第二肝門(mén)者1例。本組中平均手術(shù)時(shí)間（278.9±128.0）min；術(shù)中出血量10～5 000 ml；20例（11.2%）術(shù)中輸血，術(shù)中輸血量150～3 400 ml；原發(fā)性肝癌直徑為（3.9±2.7）cm；肝血管瘤直徑（5.5± 3.0）cm；99例行肝門(mén)血流阻斷。本組中切除腫瘤腫瘤包膜完整，惡性腫瘤切緣至少大于1.0 cm，術(shù)后病理檢查確認(rèn)切緣均為陰性，肝內(nèi)膽管結(jié)石確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留。術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間（2.7±1.0）d，肛門(mén)排氣恢復(fù)后開(kāi)始進(jìn)食。術(shù)后留置引流管（7.0±3.1）d；術(shù)后引流量為0～3 320 ml；肝功能恢復(fù)時(shí)間（6.0± 3.0）d；未發(fā)生肝功能衰竭；術(shù)后平均住院時(shí)間（11.6±6.5）d。

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.9%（7/178）。其中，2例出現(xiàn)膽漏，5例出現(xiàn)腹腔積液。2例膽漏患者，經(jīng)充分引流后，分別于術(shù)后3和4周后痊愈；5例腹腔積液患者，3例經(jīng)過(guò)補(bǔ)充白蛋白、利尿后1周后好轉(zhuǎn)，2例在此基礎(chǔ)上行B超定位下腹腔穿刺引流術(shù)后好轉(zhuǎn)；其余患者均未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。

2.4隨訪結(jié)果

原發(fā)性肝癌患者隨訪率100.0%（43/43），隨訪時(shí)間（24.6±19.7）個(gè)月；術(shù)后1和3年無(wú)瘤生存率54.3%（19/35）和25.0%（8/32），術(shù)后1和3年總體生存率分別為62.8%（22/35）和28.1%（9/32）。

3　討論

腹腔鏡肝切除術(shù)由于腹腔鏡技術(shù)的局限性和肝臟的雙重血液供應(yīng)，造成腹腔鏡肝切除斷肝過(guò)程中極易出血［6］；同時(shí)在分離過(guò)程中粘連明顯，分離不清；是目前造成腹腔鏡肝切除失敗主要原因。出血和氣體栓塞是目前最難解決的困難。本組178例腹腔鏡肝切除中，這些病例中未發(fā)現(xiàn)氣體栓塞癥狀，目前最突出問(wèn)題在于術(shù)中出血及肝創(chuàng)面止血，如何控制及預(yù)防出血是腹腔鏡肝切除手術(shù)過(guò)程中的關(guān)鍵。

腹腔鏡肝切除過(guò)程中，為了控制出血，斷肝前采用肝門(mén)解剖、肝血流阻斷技術(shù)及合適的斷肝器械尤為重要。腹腔鏡肝切除前進(jìn)行肝門(mén)阻斷可大大提高手術(shù)安全性。腹腔鏡肝切除中常采用全肝血流阻斷，往往需要多次阻斷，切肝時(shí)間長(zhǎng)，損害余肝的肝功能，甚至導(dǎo)致肝功能衰竭［7］。選擇性肝血流阻斷，避免健側(cè)的肝組織遭受缺血損害及再灌注損傷，使得術(shù)中出血少和肝功能影響輕，提高術(shù)中及術(shù)后的安全性。本組中肝功能恢復(fù)情況與同類(lèi)文獻(xiàn)報(bào)道相似或優(yōu)于［3］同類(lèi)文獻(xiàn)報(bào)道。筆者認(rèn)為，斷肝前行肝門(mén)阻斷與否，還可以結(jié)合使用Habib 4X射頻凝固設(shè)備來(lái)判斷。

肝靜脈暴露在肝外走行短、暴露困難，肝靜脈壁較薄、牽拉時(shí)容易撕裂，若切肝時(shí)刻意去處理第二肝門(mén)，這樣操作帶有一定盲目性，而且這種成功率很?。?］。可能造成下腔靜脈及肝靜脈大出血以及氣體栓塞，增加中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率。本研究其中1例在解剖第二肝門(mén)時(shí)，因術(shù)者急躁導(dǎo)致肝中靜脈屬支難以控制出血，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹完成手術(shù)。所以不建議在斷肝前常規(guī)解剖第二肝門(mén)，斷肝過(guò)程中施行肝實(shí)質(zhì)內(nèi)肝靜脈夾閉并離斷。

在行腹腔鏡右半肝及尾狀葉切除過(guò)程中，還涉及到肝短靜脈的處理。術(shù)前根據(jù)CT表現(xiàn)初步判斷病變與肝后下腔靜脈前間隙的關(guān)系［9］，腹腔鏡氣腹條件下右肝容易被抬起，而且離斷肝腎韌帶、右三角韌帶等后，可部分或全部解剖出第三肝門(mén)，并處理肝短靜脈，有效減少術(shù)中出血、氣體栓塞［10］，而且解剖第三肝門(mén)、離斷肝短靜脈可明顯減少肝缺血時(shí)間，降低發(fā)生肝功能不全的危險(xiǎn)［11］。

目前本科使用斷肝器械有腹腔鏡下多功能手術(shù)解剖器（LPMOD）、Habib 4X射頻凝固設(shè)備等。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告已證實(shí)腹腔鏡下多功能手術(shù)解剖器是一安全可行的斷肝設(shè)備［12］，已積累了腹腔鏡下多功能手術(shù)解剖器的大量經(jīng)驗(yàn)。在斷肝的過(guò)程中，使用腹腔鏡多功能手術(shù)解剖器，以及術(shù)者熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，利用刮吸法快速切肝，能快速有效止血，并且保證手術(shù)視野清晰。在178例腹腔鏡肝切除術(shù)中有31例使用Habib 4X射頻凝固設(shè)備，其中除1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹外，其余30例完成腹腔鏡無(wú)血切肝。Habib 4X射頻凝固設(shè)備切肝無(wú)須于斷肝前阻斷入肝血流，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量大大減少［13］，術(shù)后肝功能影響輕，提高了手術(shù)的安全性［14］。腹腔鏡Habib射頻凝固設(shè)備是進(jìn)行肝切除的理想輔助工具。

腹腔鏡肝切除應(yīng)以患者的安全和療效放在首位。本組中腹腔鏡肝切除中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為14.0% （25/178），稍高于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［15］。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹不能視為腹腔鏡手術(shù)失敗或是并發(fā)癥［16］。本組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹案例的原因：①因肝臟與周邊粘連明顯致手術(shù)視野不佳，手術(shù)進(jìn)展困難；②術(shù)中出現(xiàn)腹腔鏡下難以控制的大出血；③術(shù)中證實(shí)腫瘤癌變，腹腔鏡下無(wú)法完成根治性手術(shù)；④膽道匯入異常，膽道意外損傷，或是炎癥明顯、內(nèi)瘺形成；⑤氣腹建立不成功，視野暴露不佳；⑥術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤緊貼肝門(mén)。出現(xiàn)上述情況，及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是必要的。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹案例中除1例出現(xiàn)膽漏，余并未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。膽漏經(jīng)過(guò)充分引流后痊愈。

綜上所述，腹腔鏡下肝切除術(shù)在對(duì)第一、二、三肝門(mén)進(jìn)行正確處理、進(jìn)行選擇性阻斷入肝血流、腹腔鏡斷肝設(shè)備不斷改進(jìn)的情況下，能有效控制術(shù)中出血、降低對(duì)肝功能的影響。當(dāng)然，腹腔鏡開(kāi)展初時(shí)，部分案例術(shù)中出血較多，解剖不清，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率高，但隨著經(jīng)驗(yàn)的積累、腹腔鏡技術(shù)的不斷提高及選擇性肝門(mén)阻斷的進(jìn)行，術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率明顯降低，腹腔鏡下肝切除術(shù)能順利完成，證實(shí)其是安全、可行的。

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（吳靜編輯）

Clinical analysis of laparoscopic hepatectomy for the treatment of hepatic diseases（178 cases）*

Wen-long ZHANG，Bin-feng WANG，F(xiàn)a-biao ZHANG，Xue-feng DU，Ai-dong WANG，Zhe-ping FANG，Lin-jun WU
（Department of Hepatobiliary Surgery，Taizhou Hospital of Wenzhou Medical University，Linhai，Zhejiang 317000，P.R.China）

【Objective】To investigate the feasibility of laparoscopic hepatectomy for the treatment of hepatic diseases.【Method】Retrospective analysis of the clinical data from March 2005 to August 2014，the 178 cases of hepatic diseases who ic blood flow，continuous improvement of hepatectomy equipment improve the safety of surgery.

laparoscopic hepatectomy at the Affiliated Taizhou Hospital of Wenzhou Medical University.There were hepatic hemangioma（74 patients），hepatolithiasis（45 patients），primary hepatic carcinoma（43 patients），focal nodular hyperplasia（8 patients），hepatic cyst（3 patients），hepatic abscess（2 patients），hepatorrhexis （2 patients），hamartoma（1 patient）.All patients were followed up via phone or outpatient department.The follow-up ended in November 2014.【Result】A total of 178 cases

laparoscopic hepatectomy，50 patients

single hepatic segmentectomy，126 cases

multiple hepatic segmentectomy，2 cases

multiple lesions resection.76 cases

hepatic tumorectomy+cholecystectomy.153 patients were successfully performed laparoscopic hepatectomy and 25 conversions to laparotomy.The median operative time was 278.9 min（75～690 min），the mean operation time was（278.9±128.0）min；the median intraoperative blood loss was 10～5 000 ml；20 cases with intraoperative blood transfusion，the duration of postoperative hospital stay was（11.6±6.5）d；the recovery times of hepatic function was（6.0±3.0）d.2 cases were complicated with bile leakage，5 cases with seroperitoneum，other patients had no postoperative complications.The rate of follow-up was 100%with primary hepatic carcinoma，meanwhile the time of follow-up was（24.6±19.7）m.【Conclusion】Laparoscopic hepatectomy for the treatment of hepatic diseases is safe and feasibility.Dissecting the first，second and third hepatic portal，selective blocking hepat-

收稿日期：2015-01-28

*基金項(xiàng)目：浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技基金（No：2015KYB434、2011KYB135、2014KYB308、2014KYA227）

［通信作者］方哲平，E-mail：fangzp@enzemed.com

hepatic diseases；laparoscopy；hepatectomy

R657.3

B

1007-1989（2015）11-1203-04