面部深度燒傷的創(chuàng)面處理原則

鄭曉麗

（遼陽(yáng)市消防支隊(duì)，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

面部深度燒傷的創(chuàng)面處理原則

鄭曉麗

（遼陽(yáng)市消防支隊(duì)，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

目的 探討應(yīng)用燒傷濕潤(rùn)暴露療法（MEBT）對(duì)面部深度燒傷創(chuàng)面處理的作用。方法在避免醫(yī)源性清創(chuàng)損傷，創(chuàng)面早期改善微循環(huán)，五官部位的特殊處理，控制增生肉芽創(chuàng)面，重視抑制肥大細(xì)胞對(duì)修復(fù)組織的影響等方面作了探討與實(shí)踐。結(jié)果 報(bào)告治療的160例面部深度燒傷，瘢痕率僅為5.56%。結(jié)論 在創(chuàng)面處理過(guò)程中，應(yīng)遵循MEBT生理修復(fù)的原則，把握創(chuàng)面各階段的處理環(huán)節(jié)，可有效地避免瘢痕的發(fā)生。

面部燒傷；創(chuàng)面處理；微循環(huán)；肉芽組織；肥大細(xì)胞

面部深度燒傷容易遺留瘢痕，毀壞面容，我院從1992年應(yīng)用燒傷濕潤(rùn)暴露療法（MEBT）以來(lái)，先后對(duì)160例面部深度燒傷進(jìn)行治療，較好地避免或減輕了瘢痕發(fā)生［1］。其中最重要的就是正確地把握好創(chuàng)面的處理環(huán)節(jié)?，F(xiàn)將有關(guān)體會(huì)介紹如下。

1　臨床資料

報(bào)告病例均來(lái)自住院患者，根據(jù)三度六分法全部符合深度燒傷診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，共160例。男性114例，女性46例。年齡：≤10歲28例，11～20歲7例，21～30歲57例，31～40歲41例，41～50歲18例，51～60歲5例，61～70歲2例，≥71歲2例，年齡最小者42天，最大者84歲，平均（29.14±18.52）歲。熱水、蒸汽燙傷60例，火焰、電弧燒傷52例，爆炸傷21例，化學(xué)灼傷27例。面積＜1%者21例，1～3%者60例，＞3%者79例。深Ⅱ度淺型106例，深Ⅱ度深型44例，Ⅲ度淺型10例。

2　結(jié)　果

106例深Ⅱ度淺型，無(wú)瘢痕增生（0/106）；44例深Ⅱ度深型，瘢痕2例（2/44）；10例Ⅲ度淺型，瘢痕7例（7/10）。瘢痕總發(fā)生率為5.63%，但瘢痕多為零星散發(fā)，輕度增生。

3　討　論

3.1避免醫(yī)源性清創(chuàng)損傷：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以為，決定燒傷創(chuàng)面嚴(yán)重度的因素有兩個(gè)方面：一是來(lái)自于各種不同物質(zhì)的致熱源及其作用于皮膚黏膜的時(shí)間；二是其他原因和燒傷后代謝產(chǎn)物的附加損傷。前者已經(jīng)構(gòu)成損傷，臨床無(wú)法阻止，但后者是可以避免和減輕的。醫(yī)源性因素對(duì)創(chuàng)面的再損傷往往被臨床忽視，就清創(chuàng)方式而言，多數(shù)情況下是先用生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，然后再給予洗必泰、新潔爾滅等創(chuàng)面消毒，有的甚至還用雙氧水、酒精消毒創(chuàng)面。這些做法出發(fā)點(diǎn)是清除創(chuàng)面污染物殺滅細(xì)菌，但產(chǎn)生的負(fù)面效應(yīng)卻造成了創(chuàng)面組織凝固發(fā)生蛋白水解。水解蛋白生成的各種活性激肽，又刺激組織胺、5-羥色胺（5-HT）的釋放，加重了創(chuàng)面微循環(huán)障礙，使已經(jīng)損傷的細(xì)胞受到上述物質(zhì)的刺激后再損傷釋放出溶酶體酶。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)溶酶體中水解蛋白酶的降解產(chǎn)物心肌抑制因子（MDF），對(duì)心肌收縮產(chǎn)生抑制。MEBT的技術(shù)要點(diǎn)之一是除化學(xué)損傷和特殊污染外，早期創(chuàng)面應(yīng)避免用生理鹽水反復(fù)沖洗和使用化學(xué)滅菌劑消毒。遵循這個(gè)原則我們對(duì)火焰、熱水、蒸汽、爆炸等一般致傷因素引起的創(chuàng)面，僅以比較簡(jiǎn)單的方式清創(chuàng)，而創(chuàng)面的滅菌抗感染問(wèn)題則通過(guò)濕潤(rùn)燒傷膏（MEBO）特有的藥理作用來(lái)完成。

3.2深度創(chuàng)面應(yīng)早耕耘、早切劃：深度燒傷時(shí)創(chuàng)面除了組織細(xì)胞發(fā)生不同程度的凝固壞死外，微循環(huán)也同時(shí)發(fā)生了進(jìn)行性障礙。研究發(fā)現(xiàn)，在深Ⅱ度燒傷1～6 h內(nèi)微循環(huán)障礙表現(xiàn)了毛細(xì)血管進(jìn)行性血栓形成，12 h形成完畢［2］?？梢?jiàn)改善深度創(chuàng)面微循環(huán)狀態(tài)，阻止血流瘀滯與血栓形成，是救活間生態(tài)組織防止創(chuàng)面加深的重要環(huán)節(jié)。我們觀(guān)察到早期為紅白相間、蒼白色、滲液少、痛覺(jué)遲鈍的深Ⅱ度創(chuàng)面，在局部微循環(huán)沒(méi)有改善的情況下，12 h后往往發(fā)展為Ⅲ度創(chuàng)面。對(duì)此，我們主張對(duì)蒼白色，痛覺(jué)遲鈍的創(chuàng)面，應(yīng)該早作“耕耘”處理，以松解創(chuàng)面組織，降低組織內(nèi)壓，改善微循環(huán)狀態(tài)，加快液化過(guò)程。深Ⅱ度深型創(chuàng)面有效“耕耘”的指標(biāo)是：創(chuàng)面轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，滲液量增多，彈性改善，痛覺(jué)恢復(fù)。對(duì)于Ⅲ度創(chuàng)面則采取用手術(shù)刀作間距＜0.3 cm的條狀切劃，以此來(lái)彌補(bǔ)耕耘不到位的缺陷。無(wú)論是耕耘還是切劃均必須按照MEBT提出的不麻醉、不出血、不疼痛、不損傷間生態(tài)組織的原則。

3.3把握好五官區(qū)域的特殊處理：面部形態(tài)特殊，眼睛內(nèi)外眥、鼻翼溝、耳甲舟窩等區(qū)域處于凹陷部位。在MEBT療法中，這些部位容易被藥膏、液化物流淌浸漬。而鼻尖、鼻腔口、唇紅區(qū)受呼吸影響，創(chuàng)面又容易干燥結(jié)痂，兩種現(xiàn)象給臨床治療帶來(lái)了相應(yīng)的難度，針對(duì)這種情況，我們采取四勤的創(chuàng)面處理方法，即勤清液化物，勤清分泌物，勤清除干燥漿痂、勤涂MEBO。

面部血管豐富，創(chuàng)面容易出血，清創(chuàng)換藥時(shí)必須動(dòng)作輕柔。用擰干的生理鹽水濕紗布或消毒的軟質(zhì)衛(wèi)生紙，輕輕拈去液化物、分泌物，可以避免或減輕創(chuàng)面出血與疼痛。耳廓皮膚薄皮下組織少，特別是在有全身多處燒傷翻身?yè)Q藥時(shí)，耳廓?jiǎng)?chuàng)面容易被壓迫摩擦。對(duì)此，我們用消毒的軟質(zhì)紗布圈套于耳廓，防止耳軟骨受壓壞死。經(jīng)統(tǒng)計(jì)：治療的160例面部深度燒傷者，只有1例發(fā)生單側(cè)耳廓部分缺損，1例表現(xiàn)口角輕度攣縮，其余患者的五官外觀(guān)均正常。

3.4控制增生肉芽創(chuàng)面，促進(jìn)上皮組織爬行：在深Ⅱ度深型和Ⅲ度創(chuàng)面修復(fù)期，臨床常見(jiàn)到殘余肉芽增生創(chuàng)面。肉芽增生組織實(shí)際上是一種炎癥組織，其中的綠膿桿菌、葡萄球菌是主要菌群［3］。從病理學(xué)角度來(lái)看，肉芽創(chuàng)面為大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，并有較多的內(nèi)皮細(xì)胞，纖維母細(xì)胞及其合成物。為了促使增生的肉芽創(chuàng)面平復(fù)，我們用3%～5%氯化鈉溶液加慶大霉素在局部作短期濕敷并且加壓包扎，為創(chuàng)面周?chē)掀そM織有效爬行創(chuàng)造條件。對(duì)于較大的肉芽增生創(chuàng)面，也可采取手術(shù)清除，自體皮覆蓋，從而避免瘢痕形成。

3.5重視抑制肥大細(xì)胞對(duì)修復(fù)組織的影響：肥大細(xì)胞參與了創(chuàng)面修復(fù)的全過(guò)程，其脫出的顆粒散落在膠原基質(zhì)中能產(chǎn)生多種血管活性物質(zhì)，如5-HT，組胺和肝素。其中肝素是硫酸粘多糖與堿性蛋白的復(fù)合物。雖然目前認(rèn)為早期用抗組胺藥對(duì)于改善微循環(huán)無(wú)明顯作用［3］，但肥大細(xì)胞釋出的血管活性物質(zhì)直接刺激成纖維細(xì)胞的增生和細(xì)胞外基質(zhì)的合成，并可刺激內(nèi)皮細(xì)胞增生，甚至遲發(fā)瘢痕。對(duì)此，我們采取美比歐瘢痕平與皮質(zhì)類(lèi)固醇霜?jiǎng)┚植拷惶嫱獠?，同時(shí)口服撲爾敏、賽庚啶、腦益嗪等抗組胺類(lèi)藥、穩(wěn)定肥大細(xì)胞、抑制纖維細(xì)胞的膠原合成，較好地減輕了上皮奇癢，防止了瘢痕遲發(fā)。

面容關(guān)系著傷員的心理狀態(tài)、生活質(zhì)量、勞動(dòng)就業(yè)、婚姻等諸多方面的要素。臨床醫(yī)師在對(duì)面部深度燒傷救治時(shí)，尤其要樹(shù)立高度的責(zé)任心、同情感。在創(chuàng)面處理過(guò)程中，遵循MEBT生理修復(fù)原則，把握好創(chuàng)面各階段的處理環(huán)節(jié)，可有效地避免瘢痕的發(fā)生。

［1］ 徐榮祥.燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)［J］.中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志，2001，13（3）：4.

［2］徐榮祥.燒傷局部治療的技術(shù)要點(diǎn)［J］.中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志，1997（3）：42.

［3］李平松.燒傷肉芽創(chuàng)面細(xì)菌與院內(nèi)感染的調(diào)查［J］.中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志，2002，14（2）：26.

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1671-8194（2015）11-0098-02