胸部閉合性損傷致心臟破裂病例1例

李鴻舉

（吉林省四平市第一人民醫(yī)院，吉林 四平 136001）

胸部閉合性損傷致心臟破裂病例1例

李鴻舉

（吉林省四平市第一人民醫(yī)院，吉林 四平 136001）

胸部；閉合性損傷；心臟破裂

1　病例報告

患者男性，52歲，因摔傷約30 min急診入院，患者自訴胸痛、胸悶、呼吸困難明顯，呈進行性加重趨勢。當時查體：意識尚清，表情淡漠，肢端濕冷，面色蒼白，口唇發(fā)紺，血壓：88/57 mm Hg，中心靜脈壓4 cm H2O，血氧飽和度：93%，心率：108次/分，胸廓無畸形，胸廓無塌陷，左側呼吸運動弱，左側胸壁見擦傷，左胸叩診呈濁音，未觸有骨擦感，觸有心包摩擦感，左肺呼吸音弱。心音遙遠、低鈍。腹部無異常發(fā)現(xiàn)。入院時相關檢查：胸部CT：左側胸腔積液，心包積液，肺挫傷。頭部CT、肋骨三維CT及腹部彩超均未見異常。

入院后立即予多功能監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征，吸氧，快速補充容量（輸血、補液），止血等抗休克及對癥治療，并在局麻下行左側胸腔閉式引流術，當時引出血性液體約1000 mL，患者呼吸困難有所緩解，但仍持續(xù)有新鮮血引出。當時急檢血常規(guī)示：白細胞：14.3×103/L，紅細胞：2.71×1012/L，血紅蛋白：83 g/L。血小板：111×103/L，紅細胞比積：25.5%，總蛋白：40.6 g/L，白蛋白：26.7 g/L?？剐菘酥委熂s1 h患者血壓及靜脈壓無升高，且胸部引流仍持續(xù)有新鮮血引出，復查血常規(guī)：白細胞：16.7×103/L，紅細胞：2.43×1012/L，血紅蛋白：82 g/L?？紤]有再出血，故立即在全麻、氣管插管下行左側剖胸探查術。左側腋下第7肋間為入路逐層入胸腔，未見內(nèi)胸壁及肋間有明顯出血，探查肺臟、膈肌無異常。于心包前壁見一約3.0 cm鈍性裂口，持續(xù)有新鮮血沿次裂口外溢，術中沿此裂口向兩側剪開心包，暴露心臟，探查所見：于左心耳尖端處有一約0.5 cm破口，活動出血明顯（即隨心臟的搏動間斷出血），別無異常發(fā)現(xiàn)，故術中縫合并結扎此破口，觀察數(shù)分鐘無活動出血后分別置心包、胸腔引流管各1枚，以溫鹽水反復沖洗胸膜腔，觀察無出血、膨肺無漏氣術終。術中失血約1200 mL，輸同型血2單位、血漿600 mL?；颊咝g后恢復良好，3 d后拔出引流管，住院9 d出院。

2　病例討論

胸部閉合性損傷所致的血胸以及心包積液是臨床中較為常見的病種。出血來源一般分為：①肺組織裂傷出血，由于肺循環(huán)壓力較低，一般出血量少而緩慢，多可自行止血。②肋骨骨折。肋間血管或胸廓內(nèi)血管損破出血，如果累計壓力較高的動脈，出血量多，不易自然止血，常需手術止血。③心臟和大血管受損破裂出血，出血量多而急，往往在短時期內(nèi)導致失血性休克而死亡。而本病例胸部損傷致心包、心臟同時破裂的卻實屬罕見，也正是因為心包心臟同時破裂才給了患者得以有搶救、生存的機會。原因在于：首先心臟破裂的位置位于左心耳的耳尖端，且裂口較小約0.5 cm，出血也為搏動性出血，即只有收縮期時才出血，每次出血量有限，但不及時發(fā)現(xiàn)并處理后果也是致命的。如果心包是完整的，就很快因為出血量的積累在一定時間內(nèi)因心包壓塞而危及生命。而本病例在心臟破裂的同時出現(xiàn)了心包破裂，以至于心臟破裂所失血才能通過此破裂口達胸膜腔，使得患者不至于因為心包壓塞而發(fā)生危險，甚至危及生命。也使得我們能及時發(fā)現(xiàn)病源的所在并及時處理，及時地挽救了患者的生命。

這例患者雖然胸部CT提示有心包積液，但從患者的體征判斷沒有心臟壓塞體征，即脈壓差足夠大（血壓88/57 mm Hg）以及無奇脈體征，所以在一般情況下出血的原因不會考慮為心臟破裂，因為心臟破裂的出血往往是很迅猛的，在極短的時間內(nèi)即休克致死，很難有搶救的機會。而且本病例的胸部CT提示的心包積液也很有可能為患者傷前就存在的病癥。所以在臨床當中胸部閉合性損傷出血的原因大多會考慮為內(nèi)胸壁、肋骨斷端以及肋間血管等出血的可能，治療原則上也是首先行胸腔閉式引流術，除非有明顯的出血才直接采取手術治療的措施。本病例就是在先行引流的情況下發(fā)現(xiàn)了有持續(xù)出血的跡象，及時、果斷地采取了上述措施。一般判斷胸部閉合性損傷有進行性出血的依據(jù)有：①脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降。②經(jīng)輸血補液后，血壓不回升或升高后又迅速下降。③血紅蛋白，紅細胞計數(shù)和血細胞比容重復測定，呈繼續(xù)降低。④胸膜腔穿刺可因凝固而抽不出血液，但X線檢查顯示胸膜腔陰影繼續(xù)增大。⑤閉式胸膜腔引流后，引流血量每小時超過200 mL，持續(xù)3 h。

心臟破裂多由于尖刀、子彈、彈片等穿透胸壁傷及心臟所致，少數(shù)則由于暴力撞擊前胸引起心臟破裂。以右心室破裂最為常見，其次為左心室和右心房，左心房、心包內(nèi)大血管破裂則少見?；颊叱尸F(xiàn)休克狀態(tài)，訴胸痛、呼吸急促、心率快、心音弱，脈率快。脈量小、血壓低、頸靜脈怒張，靜脈壓升高。根據(jù)創(chuàng)傷病史及上述體征應立即進行緊急治療。心臟出血外溢，心包破口保持開放暢通者，血液將從傷口涌出或流入胸膜腔。出現(xiàn)低血容量征象：如面色蒼白、呼吸淺弱、脈搏細速、血壓下降，患者很快休克，因大出血死亡。心包腔穿刺抽出新鮮血液雖可明確診斷，暫時緩解心臟壓塞癥狀，但約有25%～40%的傷員因血塊堵塞，未能抽得血液。穿刺還可能引起冠狀動脈分支受損傷。心臟破裂的傷員送到醫(yī)院后僅應用多次心包穿刺術治療血心包，病死率高達60%以上，而在心包穿刺明確診斷后立即施行剖胸術，修補心臟裂口則病死率可降到20%以下。心臟破裂并發(fā)大量血胸者則對心臟的壓迫較輕，可先引流胸膜腔，同時補足血容量；如持續(xù)出血，引流量多則應盡早實施剖胸術。急性心包壓塞往往病情危急，可先作心包腔穿刺減壓緩解，同時輸血補液，爭取剖胸搶救時間。查到出血點或破口后用手指按壓出血部位，可予縫扎；如屬左前降支或其他主支，須在體外循環(huán)下行縫扎術加冠狀動脈旁路移植術。

3　經(jīng)驗教訓

處理胸部閉合性損傷的患者，在遵守治療原則的基礎上，嚴密觀察病情變化，仔細思考，靈活運用，果斷采取治療措施。這例患者就是在最短的時間內(nèi)分析判斷病情，果斷采取治療措施，贏得了時間，縮短了病程。是臨床中極其少見的病例之一，給我們在以后的臨床診斷治療上提供了極其寶貴的經(jīng)驗。

R561

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1671-8194（2015）11-0227-01