趙慶偉 徐淑云 劉 靖 高 巖 朱利微 李大艷

（齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第五醫(yī)院 大慶龍南醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，黑龍江 大慶 163000）

基于營(yíng)養(yǎng)支持的急性胰腺炎治療進(jìn)展

趙慶偉 徐淑云 劉 靖 高 巖 朱利微 李大艷

（齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第五醫(yī)院 大慶龍南醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，黑龍江 大慶 163000）

本文主要是討論了基于營(yíng)養(yǎng)支持的急性胰腺炎治療進(jìn)展探討，首先對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持在急性胰腺炎治療中的地位進(jìn)行分析，然后分別討論了PN治療作用、輸注方式、營(yíng)養(yǎng)成分以及并發(fā)癥等，對(duì)于EN的討論主要是通過(guò)與PN進(jìn)行對(duì)比，探討治療的時(shí)機(jī)、途徑、護(hù)理及注意事項(xiàng)等，以此來(lái)完善營(yíng)養(yǎng)支持在急性胰腺炎治療中的理論依據(jù)。

營(yíng)養(yǎng)支持；營(yíng)養(yǎng)液；急性胰腺炎

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）屬于外科發(fā)病較多的急腹癥，通常伴隨著很多并發(fā)癥，可能因輕微自限性疾病的快速發(fā)展而演變?yōu)橹旅约膊?。?duì)于AP的治療，合理營(yíng)養(yǎng)支持是一種很重要的方法，營(yíng)養(yǎng)支持又可以分為腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）。PN治療自從1974年提出來(lái)對(duì)AP能獲得良好療效后而得到廣泛的推廣，同時(shí)該方法的長(zhǎng)期治療也會(huì)導(dǎo)致一些問(wèn)題，這就使得EN治療受到了越來(lái)越多的重視。

AP為自身消耗性疾病，患者在代謝方面出現(xiàn)明顯紊亂，機(jī)體為應(yīng)激狀態(tài)，相對(duì)于基礎(chǔ)值，出現(xiàn)超過(guò)80%的蛋白質(zhì)代謝和超過(guò)50%的能量消耗，會(huì)出現(xiàn)負(fù)氮平衡以及低蛋白血癥，發(fā)生較為嚴(yán)重的消化吸收功能障礙，伴隨著免疫抑制、器官功能受損以及營(yíng)養(yǎng)不良等各種癥狀。AP時(shí)會(huì)增加糖異生，出現(xiàn)葡萄糖利用障礙，增加了脂肪的氧化和分解而形成高脂血癥，體質(zhì)量下降。四分之一的患者會(huì)出現(xiàn)微量元素和維生素的缺乏。在AP的治療中，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是一個(gè)很重要的因素，影響到了患者對(duì)于手術(shù)和麻醉的忍耐性，以及術(shù)后康復(fù)時(shí)間的長(zhǎng)短。從自然病程上看，營(yíng)養(yǎng)支持的影響并不大，但是對(duì)于患者額免疫功能卻有著至關(guān)重要的作用，它能對(duì)器官功能進(jìn)行維護(hù)，對(duì)組織進(jìn)行修復(fù)，對(duì)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡進(jìn)行糾正，以及提供蛋白質(zhì)合成底物等。

1 PN治療探討

通過(guò)營(yíng)養(yǎng)治療AP時(shí)，首先需要降低胰液的分泌，避免炎癥惡化，保證胰腺能充分休息。相對(duì)于EN，PN有著更小的胰腺刺激性，營(yíng)養(yǎng)支持治療的標(biāo)準(zhǔn)療法是全腸外營(yíng)養(yǎng)治療。PN主要是作用在器官、細(xì)胞以及組織的代謝維持，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，減少分泌消化液來(lái)加速患者的恢復(fù)速度。對(duì)于AP治療，PN的作用主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：如果出現(xiàn)嚴(yán)重疾病或胃腸功能衰竭時(shí)，PN可維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，加大蛋白質(zhì)合成，減少高代謝反應(yīng)，改善負(fù)氮平衡以及加強(qiáng)機(jī)體的抵抗力；同時(shí)，PN還能對(duì)AP惡化起到有效的阻斷作用，抑制胰腺外分泌，對(duì)胰腺的組織和功能都有著很好的保護(hù)作用，降低了術(shù)后并發(fā)癥以及感染的發(fā)生率。

腸外營(yíng)養(yǎng)液液的輸注是通過(guò)中心靜脈或者外周靜脈采取全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）形式進(jìn)行。營(yíng)養(yǎng)液主要包含維生素、氨基酸、脂肪乳、葡萄糖以及微量元素等成分，其配方為高氮量和低熱量。在相關(guān)研究中顯示，葡萄糖輸入到靜脈會(huì)使得血漿滲透壓增加和容積的牽拉作用加大，從而對(duì)胰腺分泌起到抑制作用，但會(huì)產(chǎn)生二氧化氮而使得代謝紊亂情況加重，因此，應(yīng)合理控制葡萄糖的攝入量。在進(jìn)行PN治療時(shí)需要注意相關(guān)問(wèn)題：其一，對(duì)于急性期患者應(yīng)降低葡糖糖用量和加大脂肪乳用量，同時(shí)可輔助外源性胰島素，以此來(lái)對(duì)抗患者胰島素拮抗以及糖耐量下降的問(wèn)題；其二，應(yīng)在營(yíng)養(yǎng)液中配備較高的氮含量以彌補(bǔ)患者因氮流失而出現(xiàn)的負(fù)氮平衡，也并不是越高越好；其三，對(duì)于熱量的補(bǔ)充應(yīng)以Harris-Benedice公式計(jì)算，不要補(bǔ)充過(guò)量；其四，在進(jìn)行PN治療過(guò)程中，應(yīng)通過(guò)白蛋白來(lái)緩解組織水腫，加速傷口愈合并改善臟器功能。

PN治療的并發(fā)癥主要有氣胸、血栓、導(dǎo)管的脫位、阻塞和感染等，過(guò)量的外源性胰島素使用會(huì)導(dǎo)致低血糖，葡萄糖過(guò)快的輸入速度和機(jī)體糖利用率的降低都會(huì)導(dǎo)致高血糖，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)高滲性非酮性昏迷，更有甚至危及生命。對(duì)于高血糖患者，營(yíng)養(yǎng)液中可添加胰島素，對(duì)血糖水平進(jìn)行監(jiān)控，情況嚴(yán)重時(shí)應(yīng)立即停止?fàn)I養(yǎng)液的使用。PN的長(zhǎng)期治療會(huì)因葡萄糖的超負(fù)荷而損害肝功能，主要表現(xiàn)在肝纖維化、形成膽結(jié)石、膽汁淤積以及肝衰竭等。

2 EN治療探討

過(guò)去一直認(rèn)為EN治療會(huì)使得胰腺分泌負(fù)擔(dān)加重而導(dǎo)致病情加重和癥狀復(fù)發(fā)，但是隨著近期臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展，使得相關(guān)概念出現(xiàn)了轉(zhuǎn)變。EN治療能提供患者所需的蛋白質(zhì)和能量，同時(shí)還可通過(guò)特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的添加，如免疫型和代謝型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液都能調(diào)控患者的代謝和免疫功能。

對(duì)于PN治療，能對(duì)胰腺分泌進(jìn)行抑制，但是如果時(shí)間過(guò)長(zhǎng)則會(huì)破壞腸黏膜的結(jié)構(gòu)和功能，腸道菌群失調(diào)，內(nèi)毒素血癥會(huì)出現(xiàn)加重，這就對(duì)機(jī)體造成了又一次的傷害。相關(guān)研究顯示，隨著PN治療時(shí)間的增加，內(nèi)毒素和腸道細(xì)菌移位的發(fā)生率會(huì)越來(lái)越高。EN治療符合生理途徑，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)給來(lái)保證腸道免疫功能，使胃腸運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)加速，減少了長(zhǎng)遠(yuǎn)性感染的發(fā)生概率，在空腸遠(yuǎn)端進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管的放置可避免刺激胰腺。EN治療有著并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)單、安全以及低廉的費(fèi)用等特點(diǎn)，但是并不意味這所有的EN治療效果都好過(guò)PN治療。在AP患者沒(méi)有出現(xiàn)昏迷、休克、腹腔內(nèi)急性感染、腸梗阻以及腸胃出血的情況下可首選EN，但是對(duì)于個(gè)體化的差異性也要注意相關(guān)原則，對(duì)于麻痹性腸梗阻患者在可建立小腸營(yíng)養(yǎng)通路的情況下也可以實(shí)施EN。

在選擇EN治療開(kāi)始時(shí)機(jī)問(wèn)題上，學(xué)術(shù)界存在爭(zhēng)議性觀點(diǎn)。如果是在AP早期，過(guò)早的EN會(huì)加速胰腺分泌，加劇炎性反應(yīng)而使得病情惡化，病程加長(zhǎng)而不利于AP治療。有學(xué)者提出階段性營(yíng)養(yǎng)支持的概念，將治療分為4個(gè)階段：第1階段是術(shù)后3～5 d的PN支持，第2階段是術(shù)后2周左右的PN+EN支持，第3階段是在第2階段實(shí)施1周無(wú)不良反應(yīng)后進(jìn)行EN支持，第4階段為口服飲食階段。這樣的治療方式使得腸黏膜保持完整，加強(qiáng)免疫力且降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，療效明顯。但是超過(guò)1周的PN治療會(huì)減退腸黏膜的屏障功能，出現(xiàn)誘發(fā)腸源性感染，所有又有學(xué)者提出了早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的概念，即在未出現(xiàn)肛門排氣或腸鳴音正常的情況下進(jìn)行EN。

EN途徑常用途徑包括經(jīng)鼻胃管、皮內(nèi)鏡下胃造瘺置管、空腸造瘺以及鼻空腸管，由于前二者會(huì)刺激胰腺分泌和較高的并發(fā)癥發(fā)生率，使用范圍較小。在手術(shù)空腸造瘺時(shí)，短期EN通常采用空腸穿刺造口術(shù)，而長(zhǎng)期EN則可采用Witzel法。在采取EN治療前應(yīng)先進(jìn)行溫鹽水的給予來(lái)對(duì)腸道適應(yīng)容量進(jìn)行改變，確認(rèn)胃腸功能恢復(fù)，營(yíng)養(yǎng)管置于空腸，腸管不發(fā)生扭轉(zhuǎn)。治療過(guò)程中給予營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)遵從從少到多，濃度從低到高，滴速?gòu)穆娇斓脑瓌t，溫度則保證在36°～41°C，并對(duì)AP癥狀進(jìn)行觀察。

營(yíng)養(yǎng)液的配方應(yīng)保證易于消化吸收，較少的殘?jiān)洼^好的穩(wěn)定性，且需保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)齊全。根據(jù)成分分為要素、半要素、非要素和特殊類飲食，優(yōu)先選用要素飲食。在進(jìn)行EN治療時(shí)，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理對(duì)患者的康復(fù)也會(huì)起到積極作用。在治療過(guò)程中存在一定的誤區(qū)，如出現(xiàn)腹瀉就馬上停止治療，其實(shí)腹瀉為EN最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，其出現(xiàn)可能與吸收不良、蛋低蛋白血癥、腸黏膜萎縮以及腸道感染相關(guān)，為自限性，不一定全是因PN引起，這就需要對(duì)原因進(jìn)行查明再制定對(duì)應(yīng)措施后。

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