楊培新 朱雪妙

（廣東省臺山市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 臺山 529200）

鼻內(nèi)鏡下切除鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤62例臨床觀察

楊培新 朱雪妙

（廣東省臺山市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 臺山 529200）

目的探討鼻內(nèi)鏡下治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的效果。方法對62例鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤單純在鼻內(nèi)鏡下或聯(lián)合其他手術路徑手術治療，創(chuàng)面用電刀燒灼處理，術后用抗生素3～4 d預防感染。結果62例術后隨訪1～3年，臨床治愈53例，9例復發(fā)，經(jīng)再次鼻內(nèi)鏡下手術治療，治愈。結論鼻內(nèi)鏡下治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤創(chuàng)傷小，療效好，治愈率高。應成為治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭瘤的首選方法。

鼻內(nèi)鏡；鼻腔鼻竇；內(nèi)翻性乳頭狀瘤

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是比較多見的鼻腔及鼻竇良性腫瘤，多發(fā)生于中年男性，病因及發(fā)病機制尚不清楚，具有局部破壞性及潛在的惡變趨勢，手術切除后易復發(fā)。近幾年。隨著鼻內(nèi)鏡的廣泛應用，鼻內(nèi)鏡下切除鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤成為可能。2001年6月至2013年6月我院在氣管內(nèi)全麻下行內(nèi)鏡下手術治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤62例，效果顯著。報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：62例患者中，女12例，男50例。年齡44～69歲，平均年齡50歲。病史半年到3年，均為單側發(fā)病，左側33例，右側29例。臨床主要癥狀表現(xiàn)為單側的鼻塞、流涕48例，伴頭痛及涕中帶血、伴嗅覺減退11例。伴面部麻木感3例。入院常規(guī)鼻腔檢查可見鼻腔腫物，呈淡紅色或灰紅色，表面菜花樣改變，部分組織表面糜爛，質(zhì)地較硬，觸之易出血。所有病例術前均行血常規(guī)、生化、止血功能、胸片、心電圖、鼻內(nèi)鏡、鼻竇增強CT或增強MRI檢查，根據(jù)CT或MRI和鼻內(nèi)鏡結果判斷腫瘤侵犯范圍，其中腫瘤局限于鼻腔及鼻腔外側壁35例，侵犯鼻腔外側壁及上頜竇內(nèi)壁、上頜竇后外側壁19例，侵犯鼻腔、上頜竇、篩竇、額隱窩7例，侵犯鼻腔、上頜竇、篩竇、蝶竇1例。所有病例術前均在表面麻醉鼻內(nèi)鏡下行病理活檢，病理結果均為內(nèi)翻性乳頭狀瘤，未見惡性病變，其中2例細胞重度不典型增生，細胞生長活躍。

1.2 手術方法：所有病例均在氣管內(nèi)全麻下手術。35例侵犯鼻腔外側壁及16例侵犯鼻腔、上頜竇內(nèi)側壁及后外側壁、篩竇病例行單純經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻腔腫物切除、篩竇開放、鼻腔外側壁部分切除、上頜竇開窗及上頜竇內(nèi)腫物切除手術。術中用腎上腺素收縮鼻腔黏膜，擴大鼻腔手術操作空間，從前向后，從下向上，逐漸暴露腫瘤根蒂，距基底約0.3～0.5 cm處用電刀切開黏膜，術中盡量暴露視野，如果腫瘤較大，可鉗除部分腫瘤，盡量暴露腫瘤根部，明確腫瘤根部后，在鼻內(nèi)鏡直視下徹底切除鼻腔內(nèi)腫物，開放篩竇，清除篩竇內(nèi)病變組織及部分正常黏膜，切除受腫瘤侵犯的鼻腔外側壁黏膜及骨質(zhì)，盡量擴大上頜竇口，充分顯示上頜竇內(nèi)病變組織，在0°和70°內(nèi)鏡下徹底切除上頜竇內(nèi)病變組織，可疑黏膜組織一并切除，切除部分中鼻甲。如果下鼻甲受侵犯，切除部分下鼻甲，盡量保留前端，防止鼻腔干燥。術腔用生理鹽水反復沖洗，腎上腺素棉片壓迫充分止血后，創(chuàng)面及其根部用電刀燒灼處理。術腔用醫(yī)用膨脹海綿或凡士林紗布填塞48 h后取出。8例腫瘤侵犯上頜竇外側壁或前壁行聯(lián)合柯-陸氏路徑行內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除，鼻內(nèi)鏡下切除鼻腔及篩竇內(nèi)病變組織，開放上頜竇開口，咬除上頜竇前壁骨質(zhì)，在多角度內(nèi)鏡下刮除竇腔病變黏膜，術腔用帶吸管電凝燒灼，竇腔用膠原蛋白海綿填塞，鼻腔醫(yī)用膨脹海綿填塞，48 h后逐漸取出海綿。3例行鼻側切開，在多角度內(nèi)鏡輔助下充分暴露腫瘤及腫瘤侵犯組織，徹底切除病變組織，開放篩竇及蝶竇，擴大上頜竇內(nèi)側壁，可疑黏膜組織也一起切除，手術創(chuàng)面用電刀及彎頭帶吸引電凝燒灼處理2～3次。術后靜脈用抗生素3～4 d，預防感染，并服用黏液促排劑切諾或吉諾通，為術后預防分泌物過多，口服抗過敏藥。2 d后逐漸取出鼻腔填塞物后行用生理鹽水鼻腔沖洗，每天2次。術后1周后用雷諾考特或輔舒良噴鼻，每天2次。術后所有組織送病理檢查，均為內(nèi)翻性乳頭狀瘤，無惡變，其中4例細胞重度不典型增生，細胞生長活躍，建議臨床隨訪。出院后定期行鼻內(nèi)鏡復查及清理術腔。半年內(nèi)每月復查1次鼻內(nèi)鏡，半年后每3個月復查1次。術后術腔出現(xiàn)菜花樣腫物，及時行病例活檢。

2 結 果

隨訪1～3年，53例治愈，9例半年后復發(fā)，復發(fā)率14.5%（9/62）。復發(fā)病例再次全麻下行鼻內(nèi)鏡下手術治療，隨訪1年，未見復發(fā)。

3 討 論

鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是比較多見的鼻腔及鼻竇良性腫瘤，多發(fā)生于中年男性。目前發(fā)病病因至今不清，近年研究發(fā)現(xiàn)與人類乳頭狀病毒感染有密切關系，也有人認為與炎癥刺激和上皮化生有關。臨床表現(xiàn)為：單側的鼻塞、鼻腔腫物、流涕、血涕、伴頭痛、流鼻血，嗅覺減退、面部麻木感等，隨腫瘤累及部位不同，可有其他相應癥狀。病理上分硬型和軟型。硬型外觀與皮疣相似，上皮向體表增生，主要由鱗狀上皮組成。軟型病理特點為：表皮上皮過度增生，向基質(zhì)內(nèi)呈乳頭狀增生，可表現(xiàn)為鱗狀上皮、移行上皮及纖毛柱狀上皮同時存在。上皮向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，形成實體性細胞巢或細胞團塊。但基底膜完整，瘤細胞的異型性并不嚴重[1]。

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤治療以手術為主。手術中是否徹底切除與其復發(fā)密切相關。手術方法及手術路徑的選擇非常重要。傳統(tǒng)手術采用鼻側切開或柯-陸氏徑路行上頜竇根治術，但手術創(chuàng)傷大，面部有瘢痕，影響美容，且復發(fā)率較高。近幾年，隨著鼻內(nèi)鏡的廣泛應用及高分辨CT、MRI等影像學的應用，在鼻內(nèi)鏡下手術成為重要手術方法。術前行增強CT或MRI檢查，可判斷腫瘤侵犯范圍，選擇正確手術路徑。腫瘤侵犯上頜竇外側壁或額竇或蝶竇者如果單純鼻內(nèi)鏡下手術可能不能徹底切除腫瘤，應聯(lián)合鼻側切開或柯-陸氏徑路手術，在鼻內(nèi)鏡輔助下徹底切除腫瘤，開放篩竇或/和蝶竇，將篩竇及蝶竇內(nèi)殘余黏膜及創(chuàng)面周圍組織用電刀徹底燒灼2～3次。對于局限鼻腔外側壁和中鼻道的腫瘤可以突入上頜竇，但其竇內(nèi)黏膜特別是上頜竇外側壁、前壁、下壁較少受累，可以用鼻內(nèi)鏡行鼻腔微創(chuàng)手術，徹底切除腫瘤，復發(fā)率低[2]。

鼻內(nèi)鏡下手術具有視野前清楚、分辨率高等優(yōu)點。鼻內(nèi)鏡下能夠準確地判斷鼻腔、鼻竇內(nèi)腫瘤的范圍，能辨別鼻腔鼻竇正常的黏膜和結構。手術中在徹底切除腫瘤的同時，能最大限度地保護鼻腔鼻竇正常的黏膜和結構，從而減少術中出血，術后鼻腔粘連、鼻腔干燥、流淚、傷口麻木、腦脊液鼻漏、顱內(nèi)損傷、眶內(nèi)損傷等并發(fā)癥少，不遺留面部瘢痕。鼻側切開或柯-陸氏徑路不易清理干凈的額竇后壁、前壁及蝶竇、額隱窩等部位的病變，在多角度鼻內(nèi)鏡下亦可能清晰判定，并直視下清除病變組織。這是傳統(tǒng)鼻外入路手術無可比擬的。鼻內(nèi)鏡手術治療腫瘤侵犯鼻腔外側壁、上頜竇內(nèi)側壁、篩竇、額隱窩等部位鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的復發(fā)率少于傳統(tǒng)的鼻外入路，且鼻內(nèi)鏡手術具有出血少、住院時間短、創(chuàng)傷小、面部無瘢痕等優(yōu)點，對侵犯上述部位的鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的治療應優(yōu)先考慮單純鼻內(nèi)鏡下手術。

我們認為手術方法選擇如下：①單純鼻內(nèi)鏡下手術治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤：主要適用于腫瘤侵犯鼻腔外側壁、上頜竇內(nèi)側壁、上頜竇后外側壁、篩竇、額隱窩等部位的患者。②鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路手術：適用于侵犯上頜竇前壁、前下壁、齒槽突或廣泛侵犯上頜竇各壁、篩竇外側壁及眶內(nèi)組織、蝶竇的鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者。優(yōu)點是可以避免盲區(qū)，徹底切除微小病灶。 利用鼻內(nèi)鏡高分辨率、多視角的優(yōu)勢，切除額隱窩、眶紙板、顱底和蝶竇等細微處的病變，為徹底切除腫瘤提供了可能。③我們在腫瘤邊緣約0.3～0.5 cm處用電凝切開腫瘤與正常黏膜，這樣可避免術中出血后影響邊界的判斷，將腫物切除后，創(chuàng)面充分止血后，將創(chuàng)面及切緣用電刀徹底燒灼2～3次，以便殺滅可能殘留腫瘤細胞。④術中盡量保留正常黏膜及鼻腔正常結構，以減少術中、術后并發(fā)癥。⑤術前常規(guī)行鼻竇增強CT檢查，了解腫物侵犯范圍，選擇合適的手術路徑。⑥年齡30歲以上，單側鼻腔腫物患者，術前常規(guī)行病理活檢。⑦術后將全部病理組織送病檢，防止漏診，特別是腫瘤內(nèi)部分組織已惡變。⑧術后定期隨訪，半年內(nèi)每月復查1次鼻內(nèi)鏡，半年后每3個月復查1次。早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)者，盡早再次手術，手術成功率高。⑨如果術后出現(xiàn)迅速復發(fā)、反復鼻出血、頭面部疼痛等情況，應考慮惡變可能。⑩40歲以上患者，尤其男性，單側鼻腔腫物，術前病理為息肉，但術中發(fā)現(xiàn)腫物組織脆，易出血，術中及時行快速病理檢查，術后標本分類送病理，減少漏診及誤診。

總之，鼻內(nèi)鏡下手術治療鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤具有視野清楚，手術切除徹底，復發(fā)率低，手術創(chuàng)傷小，術后并發(fā)癥少等優(yōu)點。在鼻內(nèi)鏡下或聯(lián)合其他手術徑路應成為治療鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的首選方法。

[1]黃選兆,汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 1998:269.

[2]王得輝.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的鼻內(nèi)鏡手術[J].中國醫(yī)學文摘 耳鼻咽喉科學,2006,2(3):148-150.

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1671-8194（2015）04-0094-02