劉　冰　高石鑫

(吉林省人民醫(yī)院腫瘤介入外科,吉林　長春　130021)

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肺癌支氣管動脈灌注化療聯(lián)合氬氦刀冷凍消融治療臨床觀察

劉冰高石鑫

(吉林省人民醫(yī)院腫瘤介入外科,吉林長春130021)

摘要〔〕目的探討氬氦刀冷凍消融聯(lián)合支氣管動脈灌注化療的治療效果。方法2009年10月至2014年5月對未手術(shù)(不適合+不接受)的20例肺癌患者進(jìn)行支氣管動脈灌注化療聯(lián)合氬氦刀冷凍消融術(shù)。男15例，女5例。年齡40～77歲，平均62歲。全組病例均有病理活檢(腺癌8例，鱗癌7例，小細(xì)胞肺癌5例)，病灶直徑3.0～12.0 cm，平均8.2 cm。同期，單純支氣管動脈化療栓塞20例，男12例，女8例，年齡42～75歲，平均59.9歲，腺癌10例，腺鱗癌1例，鱗癌8例，小細(xì)胞肺癌1例。病灶直徑4.0～13.0 cm，平均9.0 cm。對其并發(fā)癥、無進(jìn)展性生存期和生存期進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果冷凍消融手術(shù)結(jié)束時即該死亡1例，即刻氣胸急診行胸腔閉式引流1例，聯(lián)合治療組中位總生存期(PFS)為 28.0 個月；中位生存時間 34.0 個月，1年生存率91.8%，2年生存率53.0%。單純支氣管動脈灌注化療組中位PFS為25.0個月，中位生存時間27.0個月，1年生存率87.0%，2年生存率35.5%。結(jié)論支氣管動脈灌注化療聯(lián)合氬氦刀冷凍消融術(shù)對未手術(shù)的肺癌病人是安全、有效、可行的。

關(guān)鍵詞〔〕肺癌；灌注；消融

第一作者：劉冰(1968-)，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事腫瘤微創(chuàng)介入治療研究。

外科手術(shù)是肺癌首選的治療手段。然而，80%的患者診斷肺癌后已經(jīng)失去手術(shù)時機(jī)或不接受手術(shù)，使治療難度增大。放射治療和全身化療成為這部分患者的主要治療方式，但由于這部分晚期患者的綜合情況往往對放化療耐受性差，而不能達(dá)到較理想的效果。近年來，氬氦刀冷凍消融已成為較成熟的治療技術(shù)，再與支氣管動脈灌注化療聯(lián)合，可使治療達(dá)到較為滿意的程度。本文回顧性評價此診療方式的臨床效果。

1材料與方法

1.1臨床資料2009年10月至2014年5月我科對經(jīng)病理活檢確診肺癌，錯過了手術(shù)時機(jī)和不接受手術(shù)治療的20例患者進(jìn)行了支氣管動脈灌注化療聯(lián)合氬氦刀冷凍消融治療，并與同期單純支氣管動脈灌注化療20例患者進(jìn)行中位總生存期(PFS)、中位生存時間比較。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)檢查；(2)無身體其他部位轉(zhuǎn)移灶；(3)經(jīng)活檢病理明確；(4)不能耐受和不接受手術(shù)治療。聯(lián)合治療組20例，男15例，女5例，年齡40～77歲，中位年齡62歲。體力狀況評分90。病理類型：腺癌8例，鱗癌7例，小細(xì)胞肺癌5例。病灶直徑：3.0～12.0 cm，平均8.2 cm。單純支氣管動脈化療栓塞20例，男12例，女8例，年齡42～75歲，中位年齡59.9歲。體力狀況評分89。腺癌10例，腺鱗癌1例，鱗癌8例，小細(xì)胞肺癌1例。病灶直徑4.0～13.0 cm，平均9.0 cm。

1.2支氣管動脈插管栓塞化療采用seldinger法穿刺股動脈，以Cobar導(dǎo)管行支氣管動脈造影，2.4 F微導(dǎo)管超選至腫瘤供血血管，行部分化療藥物灌注，再以明膠海綿顆粒(350～500 μm)進(jìn)行栓塞。待造影病灶無明顯染色后，撤除導(dǎo)管及動脈鞘，加壓包扎。

1.3氬氦超導(dǎo)冷凍治療應(yīng)用開放式磁共振成像(MRI)(0.3 T)導(dǎo)航系統(tǒng)，術(shù)中冷凍針選用以色列磁兼容1.47 mm、監(jiān)護(hù)設(shè)備均為順磁性，在開放式MRI導(dǎo)航系統(tǒng)導(dǎo)引下定位穿刺點(diǎn)，2%利多卡因局部麻醉。穿刺腫瘤，根據(jù)腫瘤范圍大小，從不同角度進(jìn)針2～8根。再次MRI掃描判斷冷凍針位置調(diào)整至準(zhǔn)確。開啟氬氦刀冷凍系統(tǒng)，冷凍15 min，控制冰球范圍超過腫瘤邊緣1 cm以上；開啟氦氣加熱系統(tǒng)3次，1 min/次，重復(fù)冷-熱循環(huán)2次，手術(shù)結(jié)束。再行CT掃描，觀察有無出血或氣胸。

1.4并發(fā)癥評估參照美國介入放射學(xué)會(SIR)的分級標(biāo)準(zhǔn)，(1)死亡：需要說明原因，與消融之間的關(guān)系；(2)嚴(yán)重并發(fā)癥：導(dǎo)致死亡或者致殘，需要住院或者臨床處理，增加住院時間，包括輸血、胸腔閉式引流；(3)輕微并發(fā)癥：其他并發(fā)癥，包括氣胸，腫瘤種植；(4)副作用：是指伴隨治療出現(xiàn)的不良結(jié)果，一般經(jīng)常發(fā)生，但很少造成實(shí)際的損害，包括疼痛、胸模反應(yīng)、肺內(nèi)出血、血痰、胸腔積液消融后綜合征。

1.5隨訪全部患者術(shù)后均1、6、12、18、24、36個月復(fù)查CT。根據(jù)術(shù)中影像評價冰球覆蓋率(腫瘤最大層面冰球面積與最大層面之比)及冷凍區(qū)CT值變化(腫瘤最大層面冷凍區(qū) CT值的變化)。采用實(shí)體瘤的療效評價(RECIsT)標(biāo)準(zhǔn)評價療效，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)及疾病進(jìn)展(PD)，CR+PR為有效。

2結(jié)果

2.1并發(fā)癥聯(lián)合治療組20例患者全部為氬氦刀冷凍消融聯(lián)合支氣管動脈化療栓塞的患者，技術(shù)成功率為100%，手術(shù)結(jié)束即刻死亡1例，分析為冷凍針刺破較大血管(14 G穿刺針作為套針)抜針后出血致支氣管堵塞，窒息死亡。嚴(yán)重并發(fā)癥1例，術(shù)后即刻出現(xiàn)呼吸困難，急檢胸部CT，診斷氣胸，并急診行胸腔閉式引流。輕微并發(fā)癥：氣胸，無特殊處理3例，胸痛，對癥治療15例，血痰，3 d自行停止8例，無胸腔積液發(fā)生。支氣管動脈栓塞化療后，18例(90%)出現(xiàn)發(fā)熱，但體溫均未超過38.3℃；3例出現(xiàn)胸痛、胸悶，未予特殊處理，48～72 h后癥狀自行消失。氬氦刀冷凍治療后，15例(75%)出現(xiàn)輕微脹痛感，未予特殊治療，24～48 h后癥狀自行消失。

2.2隨訪所有患者隨訪截止2014年5月。聯(lián)合治療組中位PFS為28.0個月；中位生存時間34.0個月，1年生存率91.8%，2年生存率53.0%。單純支氣管動脈灌注化療組中位PFS 25.0個月，中位生存時間27.0個月，1年生存率87.0%，2年生存率為35.5%。兩組中位PFS比較，χ2= 0.414，P=0.418。中為生存時間χ2=0.464，P=0.459。

3討論

臨床上手術(shù)切除滿意的肺癌患者中約30%術(shù)后會出現(xiàn)局部或區(qū)域復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，成為手術(shù)治療失敗的主要原因之一〔1〕。 近幾年非小細(xì)胞肺癌手術(shù)后5年累計生存率雖然有了很大的提高，但這種提高并非主要是由于外科技術(shù)的巨大進(jìn)步，而是由于更加準(zhǔn)確的術(shù)前評估和選擇了有完全切除可能的腫瘤病人〔2〕。隨著介入微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于臨床，對于這部分患者，包括化療栓塞、氬氦刀治療在內(nèi)的針對腫瘤區(qū)域的區(qū)域靶向治療逐漸顯現(xiàn)優(yōu)勢〔3〕，人們越來越多的將上述患者的治療手段選擇針對局部病灶的灌注化療或局部消融的治療或兩種方式的聯(lián)合。氬氦刀冷凍消融術(shù)治療的原理是高壓氬氣可以冷卻-140℃，氦氣可使-140℃迅速上升至20℃～40℃。通過這種溫度梯度的變化可知〔4～6〕：(1)靶組織蛋白質(zhì)變性；(2)細(xì)胞內(nèi)外滲透壓改變和“結(jié)冰”效應(yīng)造成細(xì)胞裂解；(3)微血管栓塞引起組織缺血壞死等。致使冷凍區(qū)域內(nèi)的腫瘤細(xì)胞和正常細(xì)胞發(fā)生不可逆的凝固性壞死。葉欣等〔7〕在對原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肺部腫瘤的專家共識中提出：消融治療對腫瘤的局部治療作用已得到證實(shí)，但支氣管動脈灌注化療聯(lián)合氬氦刀冷凍消融治療的病例鮮有報道。本組病例均首先行支氣管動脈造影灌注化療，化療藥物：表柔比星100 mg，羥喜樹堿30 mg，洛鉑20 mg，絲裂霉素8 mg。

綜上所述，MRI引導(dǎo)下氬氦刀冷凍消融具有微創(chuàng)、安全、有效等優(yōu)點(diǎn)，聯(lián)合支氣管動脈灌注化療，可增強(qiáng)局部腫瘤消融治療的“1+1>2”的作用。對不可耐受和不接受手術(shù)的患者達(dá)到了延長生命，提高生活質(zhì)量的目的。

參考文獻(xiàn)4

1Saynak M,Veeramachaneni NK,Hubbs JL ,etal.Local failure after complete rescection of NO-1 non-small cell lung cancer〔J〕.Lung Cancer,2011；71(2):156-65.

2Nazario J，Hernandez J，Tam AL.Thermal ablation of painful bone metastases〔J〕.Tech Vasc Interv Radiol,2011;14(3):150-9.

3Seung SK，Ross HJ.PhaseⅡtrial of combined modality therapy with concurrent topotecan plus radiotherapy followed by consolidation chemotherapy for unresectable stageⅢand selected stageⅣnon-small-lung cancer〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phis,2009;73(7):802-9.

4肖越勇，田錦林.氬氦刀腫瘤消融治療技術(shù)〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：21-5.

5Wang H,Littrup PJ,Duan Y,etal,Thoracic masses treated with percuaneous cryotherapy: inital experience with more than 200 procedures〔J〕.Radiology,2005；235(1):289-98.

6馮華松，段蘊(yùn)鈾，聶舟山，等.氬-氦靶向治療肺部腫瘤725例的臨床研究〔J〕.中國腫瘤，2007;16(11)：906-9.

7葉欣，范衛(wèi)晶.熱消融治療原發(fā)衛(wèi)生和轉(zhuǎn)移性肺部腫瘤專家共識(2014年版)〔J〕.中國肺癌雜志，2014;17(4)：294-9.

〔2014-12-11修回〕

(編輯袁左鳴)

中圖分類號〔〕R73〔

文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)23-6837-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.087