髂、股動(dòng)脈硬化閉塞癥的雜交手術(shù)治療

程志華王琦孫喜偉孫思翹王中英趙文光

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林長春130021)

摘要〔〕目的探討雜交技術(shù)治療髂、股動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床療效。方法回顧性分析該院2009年1月至2013年12月應(yīng)用雜交技術(shù)治療髂、股動(dòng)脈硬化閉塞癥135例的臨床資料。結(jié)果圍術(shù)期無死亡病例。手術(shù)成功率95.6%。圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥5例(3.7%)，大腿截肢2例。踝肱指數(shù)(ABI)由術(shù)前0.35±0.23增加至術(shù)后0.87±0.23(P<0.01)。隨訪3～60個(gè)月〔平均(25±7.3)個(gè)月〕，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年及3年的一期通暢率分別為95.9%、89.7%、86.79%和55.2%，二期通暢率分別為100%、98.8%、90.7%和65.8%，術(shù)后1年和3年的截肢率分別為4.0%和21.1%。結(jié)論雜交技術(shù)能夠降低手術(shù)創(chuàng)傷，擴(kuò)大手術(shù)治療的適應(yīng)證，并提高髂、股動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療效果。

關(guān)鍵詞〔〕動(dòng)脈硬化閉塞癥；血管重建

中圖分類號〔〕R6〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：吉林省科技發(fā)展計(jì)劃資助項(xiàng)目(No.2012201039)

通訊作者：王琦(1962-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事周圍血管外科疾病的診治研究。

第一作者：程志華 (1980-)，男，主治醫(yī)師，主要從事周圍血管外科疾病的診治研究。

動(dòng)脈硬化閉塞癥(ASO)可導(dǎo)致下肢出現(xiàn)嚴(yán)重缺血，若不能得到有效的治療，截肢率可高達(dá)50%；接受手術(shù)治療的患者圍術(shù)期有較高的死亡率及并發(fā)癥〔1〕。如何拓展下肢ASO的手術(shù)適應(yīng)證、改善治療效果并同時(shí)降低手術(shù)的并發(fā)癥成為血管外科醫(yī)師的挑戰(zhàn)。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2009年1月至2013年12月ASO患者135例，男92例，女43例，年齡58～81歲，平均71歲。合并高血壓57例，2型糖尿病42例，高脂血癥58例。疾病Fontaine分期：Ⅱ期36例，Ⅲ期57例，Ⅳ期42例。術(shù)前踝肱指數(shù)(ABI)為0.35±0.23。術(shù)前均行CTA或MRA檢查明確診斷及病變部位。入選病例均為髂-股動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，其中單純髂動(dòng)脈16例，單純股動(dòng)脈58例，髂動(dòng)脈合并股動(dòng)脈61例。

1.2治療方法本組病例均接受雜交技術(shù)治療。采取動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)、動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、補(bǔ)片成形、動(dòng)脈取栓、股深動(dòng)脈成形術(shù)等在內(nèi)的一種或多種開放式手術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張、支架成形術(shù)的血管腔內(nèi)介入治療。其中成功行髂動(dòng)脈取栓+髂動(dòng)脈支架植16例，行髂動(dòng)脈支架植入+股總動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫21例，行髂動(dòng)脈支架植入+股-股動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)13例，行髂動(dòng)脈支架植入+股-腘動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)25例，股總動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫+股淺動(dòng)脈支架植入術(shù)30例，行股淺動(dòng)脈取栓+支架植入術(shù)24例。

出院后對于未植入人工血管的患者進(jìn)行抗血小板治療(前6個(gè)月阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，1次/d口服；6個(gè)月后單用阿司匹林100 mg，1次/d口服)治療，對于植入人工血管的患者應(yīng)用華法林抗凝治療，監(jiān)測凝血常規(guī)，將國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)調(diào)節(jié)至2.0～3.0。出院后第3、6、12個(gè)月對患者癥狀、體征進(jìn)行記錄，并記錄ABI，行超聲多普勒檢查或下肢CTA檢查明確動(dòng)脈是否出現(xiàn)狹窄或閉塞。以后每1年進(jìn)行隨診。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件行t或χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

圍術(shù)期無死亡病例，手術(shù)成功率95.6%。圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥5例(3.7%)。大腿截肢2例，其余病例間歇性跛行、靜息痛癥狀術(shù)后消失或明顯改善，足部破潰者經(jīng)過局部換藥或結(jié)合皮瓣移植手術(shù)潰瘍愈合，3例足趾壞疽者行足趾切除后切口均愈合。ABI由術(shù)前0.35±0.23增加至0.87±0.23(P<0.01)。本組隨訪113例，隨訪率83.7%。隨訪3個(gè)月、6個(gè)月、1年及3年的一期通暢率分別為95.9%、89.7%、86.79%和55.2%，二期通暢率分別為100%、98.8%、90.7%和65.8%，術(shù)后1年和3年的截肢率分別為4.0%和21.1%。

3討論

ASO是最常見的外周血管疾病，其發(fā)病率隨年齡的增長而增加，其總發(fā)病率在3%～10%，而在70歲以上的人群中的發(fā)病率增加至15%～20%〔1〕。下肢的動(dòng)脈硬化是全身動(dòng)脈粥樣硬化的局部表現(xiàn)，所以患者常常合并有冠心病、腦血管疾病。

而當(dāng)ASO導(dǎo)致下肢出現(xiàn)嚴(yán)重缺血時(shí)，常為多平面的動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞。單純的外科手術(shù)治療為了提高保肢率往往需要進(jìn)行多平面的血管重建，對于合并疾病較多且高齡的患者而言有較高的麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，易帶來較高的圍手術(shù)期并發(fā)癥及死亡率。手術(shù)操作復(fù)雜、時(shí)間長和失血多等因素，是導(dǎo)致嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)死亡的主要原因。近些年來腔內(nèi)介入技術(shù)出現(xiàn)后被廣泛應(yīng)用于下肢動(dòng)脈病變，其微創(chuàng)的特點(diǎn)尤其適用于外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者。球囊擴(kuò)張、支架植入成為泛大西洋合作組(TASC)分期的A級、B級病變的首選，并且適用于部分C級病變，但處理D級病變手術(shù)成功率低、遠(yuǎn)期效果差〔1〕。將外科開放性手術(shù)和血管腔內(nèi)治療相結(jié)合的雜交技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，雜交技術(shù)既能為挽救肢體提供必要的血供，又能減少和降低麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，適合于全身狀況較差、多節(jié)段復(fù)雜病變和動(dòng)脈狹窄合并血栓患者〔2〕。

本組雜交手術(shù)多采用腹股溝區(qū)縱行切口，此切口的優(yōu)點(diǎn)在于可以顯露股總動(dòng)脈及其分叉。向上可以進(jìn)行髂動(dòng)脈取栓，局部可進(jìn)行股總動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、股深動(dòng)脈重建；向遠(yuǎn)心端可進(jìn)行股淺、腘動(dòng)脈行取栓。雖然介入治療已成功應(yīng)用于下肢ASO的大部分病變血管，但對于股總動(dòng)脈的重度狹窄和閉塞病變目前仍認(rèn)為內(nèi)膜剝脫為最佳治療方案〔3〕。本組病例中，對于股總動(dòng)脈重度狹窄或閉塞合并股淺動(dòng)脈病變者，均采用股總動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、補(bǔ)片成形，同時(shí)存在股深動(dòng)脈病變者同時(shí)進(jìn)行股深動(dòng)脈重建。若髂動(dòng)脈或股淺動(dòng)脈存在血栓者，進(jìn)行取栓治療，這樣可以對通過取栓開通由血栓導(dǎo)致的動(dòng)脈閉塞，縮短支架植入長度，提高遠(yuǎn)期通暢率。而且對于多節(jié)段、多平面下肢ASO的患者可以應(yīng)用雜交技術(shù)的腔內(nèi)技術(shù)開通髂動(dòng)脈流入道和(或)小腿動(dòng)脈流出道，使經(jīng)典的跨關(guān)節(jié)的序貫式旁路術(shù)變?yōu)楹唵蔚膯我黄矫娴膭?dòng)脈旁路術(shù)。本組病例中有2例術(shù)前足部潰瘍面積大，術(shù)后患肢血運(yùn)改善顯著，潰瘍創(chuàng)面肉芽新鮮后行植皮手術(shù)，創(chuàng)面愈合良好。

綜上所述，下肢ASO的治療相當(dāng)復(fù)雜，任何一種方法均不能解決所有問題，需按照個(gè)體化原則制定包括血管重建在內(nèi)的綜合治療方法〔2〕。雜交技術(shù)擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，降低了手術(shù)及麻醉的并發(fā)癥及死亡率，提高了下肢動(dòng)脈ASO的遠(yuǎn)期通暢率，為血管阻塞性病變的治療提供了一條新的途徑，為一些治療困難、不能耐受手術(shù)的高?；颊咛峁┝酥委煓C(jī)會(huì)。

4參考文獻(xiàn)

1Norgren L，Hiatt WR，Dormandy JA，etal.Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease(TASC Ⅱ)〔J〕.J Vasc Surg，2007；45(1)：S5-67.

2Slovut DP，Demaioribus CA.Hybrid revascularization using silverhawk atherectomy and infrapopliteal bypass for limb salvage〔J〕.Ann Vasc Surg，2007；21(6)：796-800.

3Kang JL，Patel VI，Conrad MF，etal.Common femoral artery occlusive disease：contemporary results following surgical endarterectomy〔J〕.Vasc Surg，2008；48(4)：872-7.

〔2014-03-19修回〕

(編輯袁左鳴)