陳 銳 萬 靜 任 坤 毛一歆 (上海市第八人民醫(yī)院老年科，上海 200235)

心腎綜合征(CRS)狹義的概念是指慢性心力衰竭(CHF)患者出現(xiàn)的進(jìn)行性腎功能損害，并導(dǎo)致腎功能不全，并且心力衰竭的治療由于腎功能的進(jìn)一步下降而受到限制。以往研究證明CHF患者血漿中氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)代償性升高，與紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心肺運動實驗中峰耗氧量等多個CHF的獨立預(yù)測因子有良好的相關(guān)性〔1〕。NT-proBNP亦能很好地體現(xiàn)CHF的嚴(yán)重性，可廣泛用于評價各種心血管疾病〔2，3〕，NT-pro-BNP 的清除機(jī)制依賴于腎臟，在慢性腎臟病(CKD)前期NT-proBNP可升高〔4〕，說明 NT-proBNP升高是多因素影響的結(jié)果〔5〕。本研究進(jìn)一步分析NT-proBNP在老年CRS患者中的價值。

1 對象與方法

1.1對象 入選2011年3月至2013年3月各種原因?qū)е碌睦夏瓿溲孕牧λソ咦≡夯颊?，心功能Ⅲ～?NYHA分級)級患者 180 例，以 eGFR 60 ml·min－1·m－2為標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)單盲分為二組，eGFR＞60 ml·min－1·m－2為單純心衰組，eGFR＜60 ml·min－1·m－2為CRS組。排除標(biāo)準(zhǔn):主動脈瓣狹窄，明確的肝硬化、惡性腫瘤患者單。純心衰組90例，男46例，女44例，平均年齡(71±13)歲;基礎(chǔ)心臟病為缺血性心臟病52例、高血壓性心臟病21例、老年瓣膜退變性心臟病7例、心房顫動并左心房擴(kuò)大3例、風(fēng)濕性心臟病4例、擴(kuò)張型心肌病3例;LVEF(38.66±5.36)%。CRS組90例，男41例，女49例，平均年齡(72±11)歲;基礎(chǔ)疾病為缺血性心臟病50例、高血壓性心臟病21例、老年瓣膜退變性心臟病4例、心房顫動并左心房擴(kuò)大9例，風(fēng)濕性心臟病2例，擴(kuò)張性心肌病4例;VEF(35.28±6.57)%兩組年齡、性別、射血分?jǐn)?shù)(EF)值等基礎(chǔ)水平無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2檢測指標(biāo) NT-proBNP的測定采用免疫熒光法檢測EDTA抗凝的全血或血漿標(biāo)本中的NT-proBNP。標(biāo)準(zhǔn):正常人＞75歲 NT-proBNP＜450 pg/ml，＜75 歲 NT-proBNP＜125 pg/ml。心功能(NYHA)由Ⅲ～Ⅳ級至Ⅱ～Ⅲ級為心功能改善根據(jù)MDRD研究公式計算GFR。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件行t及χ2檢驗。

2結(jié)果

入院時 CRS 組 NT-proBNP〔(7 835.4±3 209.8)pg/ml〕高于單純心衰組〔(4 678.2±3 456.4)pg/ml〕(P=0.00)。治療后NT-proBNP心腎綜合征組〔(2 187.67±194.31)pg/ml〕高于單純心衰組〔(1 488.59±110.40)pg/ml〕(P＞0.00)。將 NT-proBNP下降＞30%作為切點，治療后兩組NT-proBNP下降＞30%的比例單純心衰組(82例)高于CRS組(70例)(P＜0.05)。

3討論

CRS日益引起重視，其發(fā)生機(jī)制:(1)心力衰竭時交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活，引起水鈉潴留及腎血流下降，長期慢性腎灌注不足影響腎功能;(2)心力衰竭時氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，一氧化氮/活性氧失衡，活性氧蓄積，一氧化氮利用下降;(3)心力衰竭時伴有炎性反應(yīng)，腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6升高，炎癥激活也是腎功能不全的重要致病因素;(4)慢性腎功能不全時常伴有貧血，貧血可加重心功能不全;(5)腹內(nèi)壓和中心靜脈壓增高使腎血流減少，導(dǎo)致腎功能下降〔6〕。已有實驗證實，即使在無臨床心衰癥狀的情況下，CKD患者中，BNP和NT-pro-BNP的水平高于年齡、性別匹配的無腎功能下降的受試者，而在 eGFR＜60 ml·min－1·m－2的患者中，用于探測心衰的NT-pro-BNP閾值要進(jìn)行一定的提升〔7〕。本研究結(jié)果也驗證了以上觀點，NTpro-BNP對于CRS患者呼吸困難鑒別診斷的閾值需要更多的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。NTproBNP水平作為指導(dǎo)CRS治療及評估預(yù)后的具體切點尚沒有確定，心衰患者罹患腎臟損害頗常見，其病殘率及病死率較單純心衰增高〔8〕。有學(xué)者提出治療后NT－proBNP是否下降＞30%可作為HF的預(yù)后良好或不良的界值〔9〕。本研究結(jié)果也說明CRS患者較單純心衰組預(yù)后不良。

綜上所述，NT-proBNP在老年CRS患者中受心功能、腎功能等因素影響，不能較準(zhǔn)確用于診斷CRS患者心衰發(fā)作，對于腎功能中重度異常的患者，血清NT-proBNP濃度不能正確反映心臟功能，需要進(jìn)步一校正。CRS狀態(tài)下BNP升高是由多因素引起的，反映了心腎綜合征和腎心綜合征時機(jī)體內(nèi)復(fù)雜的血流動力學(xué)和神經(jīng)-內(nèi)分泌變化機(jī)制〔10〕。與多數(shù)學(xué)者觀點一致，NT-proBNP在評估老年CRS患者的預(yù)后方面有一定的價值，需要進(jìn)一步探索CRS診斷更為敏感特異的指標(biāo)。在臨床中運用NT-proBNP評價腎功能不全患者心功能時，唯有在考慮腎功能的前提下才能科學(xué)、真實、有效地發(fā)揮NT-proBNP的診斷及預(yù)后價值，因此深入探討NT-proBNP在老年CRS中的作用是老年CRS的重要研究方向之一。

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