劉宏艷，尹玉芳

(1.寬城滿族自治縣中醫(yī)院，河北承德 067600;2.第二炮兵司令部門診部，北京 100085)

四君子湯類方的兒科運用探討

劉宏艷1，尹玉芳2

(1.寬城滿族自治縣中醫(yī)院，河北承德 067600;2.第二炮兵司令部門診部，北京 100085)

四君子湯;類方;兒科

遣方用藥是中醫(yī)診療處置的落腳點，對常用方劑的靈活運用，能體現(xiàn)醫(yī)學知識的理解深度和覆蓋廣度。茲舉兒科常用的四君子湯類方為例，以窺豹一斑。

1 兒科尤重調補脾胃

兒童處于生機旺盛的階段，本為稚陰稚陽之體，多見易虛易實之病。兒科又稱啞科，由于兒童表述困難、依從性差，加之不耐攻伐、不受苦味，用藥受限，愛護有加，因此兒科臨證的難度較大。

清·石壽堂《醫(yī)原·兒科論》稱:“稚陽未充，則肌肉疏薄，易于感觸;稚陰未長，則臟腑柔弱，易于傳變，易于傷陰?！毙盒螝馕闯洌⑽赋Ｒ姴蛔悖又嬍巢恢怨?jié)，易傷于飲食而重傷脾胃?；蛞姀娦形故?，或挑食，或恣食冰冷甜品、煎炸厚味，致使脾運不行，胃濁不降。而脾與肺互為母子之臟，脾胃損傷波及于肺，導致肺衛(wèi)不固，稍有起居不慎即外邪入侵;肺衛(wèi)不固又損傷脾胃，或見停食積滯、反復外感或遷延不愈，甚至會影響小兒正常的生長發(fā)育。

脾胃為多氣多血之臟，具有升降之樞作用，在內運化水谷、水濕，在外助肺衛(wèi)御邪，對尚未發(fā)育成熟的小兒尤其重要。臨床常見小兒脾胃虛弱，運化功能本已不足，又哺育失當、用藥不妥而重傷脾胃，致氣虛與食滯兼見。若見小兒面黃肌瘦或虛胖，多已脾胃虛損嚴重，必須詢問哺育情況，進行合理飲食的指導。此外，患有其他疾病的小兒多兼見脾胃虛弱，故而對其他疾病兼見脾胃損傷的病兒，多先行調補脾胃再行其他對應治療，或者他病與調補脾胃兼顧，往往可獲事半功倍的效果。

2 四君子湯的靈活變化

四君子湯出于《太平惠民和劑局方》卷三之新添諸局經驗秘方，原方為人參(去蘆)、甘草(炙)、茯苓(去皮)、白術各等分為細末，每服二錢，水一盞，煎至七分，通口服，不拘時，入鹽少許，白湯點亦得?！爸螛s衛(wèi)氣虛，臟腑怯弱，心腹脹滿，全不思食，腸鳴泄瀉，嘔噦吐逆，大宜四君子湯。常服溫和脾胃，進益飲食，辟寒邪瘴霧氣?！?/p>

后世以四君子湯為益氣健脾的主方，用治脾胃氣虛證，凡大人、小兒脾胃不和及中脘病后尤宜服之。世稱四君子湯諸藥性味平和，不偏不倚，如謙謙君子“和而不流，中立而不倚”，合方健脾胃以輸精于四臟，又具君子成人之美。

在臨證中反對死記成方，主張結合臨床病癥特點，認真體會經典方劑在不同文獻中的藥物組成、藥量比例及病癥特點的細微差別，以提高對癥的準確性和療效。四君子湯雖為經典成方，但在明清之際，書中記載有不少藥物靈活變化的實例。如《證治準繩·類方》虛勞篇，用治真氣虛弱及短氣脈弱的四君子湯，以黃芪易甘草;《絳雪園古方選注》內科中，以茯神代替茯苓，“以苓為死氣，而神得松之生氣耳”;近現(xiàn)代，以黨參替換人參，認為黨參補氣之功勝于人參，且人參“本補五臟真陽之氣”，難免升陽動火之弊，變化之后可得以避免。

臨證主張多用生曬參或太子參，少用黨參。據(jù)《神農本草經疏》載，人參得土中清陽之氣，稟春升少陽之令而生，為補五臟陽氣之君藥，開胃氣之神品。又張潔古謂，其氣味俱薄，浮而升，陽中之陽也。白術深合脾喜燥惡濕、以健運為本之性，可使補中有行、補而不滯，便溏者習用炒白術，便秘者習用生白術。若遇睡眠不安、易驚的小兒，習用茯神安神;若遇脾虛腹?jié)M的小兒忌用炙甘草，以防壅滯;若遇舌尖紅點、尿黃的小兒，可用生甘草以瀉其熱。

此外，各藥劑量比例也多隨病癥而變化，但切忌藥量過大，宜中正和平以“輕”取效。

3 四君子類方的組方舉例

由于四君子湯為補益脾胃的基礎方劑，在此基礎上的加味變化十分豐富。如《普濟方》卷393載脾胃不和的隨證加味達40余種，如傷寒加麻黃、豆豉、北柴胡，吐瀉加南木香、藿香、干葛，潮熱加牛黃、郁金、樸硝、全蝎、薄荷，麻痘加牛蒡子、紫草、蟬蛻、荊芥，腹膨加枳殼、木通、蘇子、姜片，冷瀉加扁豆、肉豆蔻、姜片、棗子，咳逆加肉豆蔻、木通，積熱上攻加茅根、淡竹葉、甘草，乳食不下加訶子、木香，時行咳嗽加藿香、枳殼、姜片等;《醫(yī)方集解》所載方后加減也有20種之多，還有很多別具方名的合方或衍生方劑，其組方變化各具特色，功效和主治各有側重，多以脾胃氣虛為基礎證。

針對古代文獻中300余首以四君子為組方基礎的方劑分析，大致梳理為益氣健脾理氣、補氣升陽舉陷、益氣溫中回陽、補氣養(yǎng)血活血、補氣養(yǎng)陰潤燥、補氣益肺化痰、補氣利水滲濕、補氣養(yǎng)心安神、益氣扶正清熱、補氣收斂固澀等10大類，其組方變化體現(xiàn)了氣血津液及臟腑之間密切的生理病理聯(lián)系，又透露出具有一定臨證效果的特殊藥物組合經驗。

如化裁最多的益氣健脾理氣類方，癥見食欲不振、食后脘悶腹脹或隱隱作痛、喜按、面色萎黃、肌肉消瘦、倦怠、氣短懶言、大便稀溏、舌淡苔白、脈細弱等?；蚶須庑袦?，在健脾益氣的同時重在導滯，以消除氣機中阻導致的運化乏力，代表方為枳實消痞丸、消氣散、八味順氣散、益脾散、木香流氣飲等?；蛟诮∑⒒?、健脾益氣的同時重在化痰，以解除痰濁礙胃之弊，代表方劑為六君子湯、香砂六君子湯和八君子湯等。

益氣扶正清熱類方在兒科的應用也較多，適用于氣虛或脾胃虛弱者外感發(fā)熱等癥，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱反復發(fā)作，熱勢或低或高，常在勞累后發(fā)作或加劇，倦怠乏力、短氣懶言、食少便溏、自汗、易于感冒、舌質淡、苔薄白、脈弱等，代表方有惺惺散、八解散、六神散、七味白術散、藿香散等。組方在益氣補脾扶正的基礎上，稍用解表退熱之品，以達扶正驅邪之效，而無資助邪氣之弊。

總之，應鼓勵初學者多做一些經典方劑的類方積累，弄清方劑配伍的原則以師其方意，多看、多想方劑配伍的變化以明其變通。經過類似四君子湯類方的分析訓練之后，既可以更快地步入臨證實踐，取得一定臨證療效，又可以在大量類方的分析中，加深對中醫(yī)基礎理論的體會和理解，掌握足夠的實用藥組，領悟辨證論治的圓機活法。

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2015-04-11