樊尚榮，周小芳(編譯)

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2015年美國疾病控制中心性傳播疾病的診斷和治療指南(續(xù))
——沙眼衣原體感染的診斷和治療指南

樊尚榮，周小芳(編譯)

沙眼衣原體；診斷；治療

樊尚榮，周小芳(編譯).2015年美國疾病控制中心性傳播疾病的診斷和治療指南(續(xù))——沙眼衣原體感染的診斷和治療指南[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(26)：3132-3133.[www.chinagp.net]

Fan SR,Zhou XF.CDC 2015 guideline for the diagnosis and treatment of chlamydia trachomatis[J].Chinese General Practice，2015，18(26)：3132-3133.

1 青少年和成人沙眼衣原體(CT)感染

1.1 診斷 泌尿生殖道CT感染是美國最常見的傳染性疾病，在≤24歲人群中發(fā)病率最高。泌尿生殖道CT感染在婦女中可通過測試尿液或?qū)m頸管或陰道拭子診斷。男性CT尿道感染可通過測試尿液或尿道拭子診斷。對有肛交的患者直腸CT感染可通過直腸拭子診斷。

核酸擴增試驗(NAATs)是美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)用于尿液或陰道拭子最敏感的診斷CT感染的方法。在一些已達到臨床實驗室改進修正案(CLIA)要求的實驗室中，NAATs可用于檢測CT直腸拭子標(biāo)本。有研究表明患者自取樣直腸標(biāo)本與醫(yī)生取樣直腸標(biāo)本在使用NAATs法檢測時結(jié)果一致，且更易被接受。患者自取樣直腸標(biāo)本可作為醫(yī)生取樣直腸標(biāo)本的替代方法。FDA已批準(zhǔn)某些NAATs檢測液基細胞學(xué)標(biāo)本CT。對CT感染患者還應(yīng)測試其他性傳播疾病(STD)，如人類免疫缺陷病毒(HIV)、淋病和梅毒感染。

1.2 治療 治療被感染的患者可預(yù)防并發(fā)癥和防止CT傳播到性伴。治療性伴有助于防止患者再感染和感染其性伴。CT常常和淋病奈瑟菌(NG)感染同時出現(xiàn)。對妊娠婦女需要防止CT傳播到新生兒。一旦發(fā)現(xiàn)衣原體陽性，必須立即予以治療。

1.2.1 推薦方案 阿奇霉素1 g，單次頓服或多西環(huán)素100 mg，口服，2次/d，共7 d。一項隨機試驗顯示多西環(huán)素緩釋片200 mg，口服，1次/d，共7 d，其療效與多西環(huán)素100 mg，口服，2次/d，共7 d相同，且胃腸道反應(yīng)更少，但花費較高。在治療泌尿生殖道CT感染時多西環(huán)素緩釋片200 mg，口服，1次/d，共7 d可作為多西環(huán)素100 mg，口服，2次/d，共7 d的選擇方案。

1.2.2 替代方案 紅霉素堿500 mg，口服，4次/d，共7 d或琥乙紅霉素800 mg，口服，4次/d，共7 d或氧氟沙星300 mg，口服，2次/d，共7 d或左氧氟沙星500 mg，口服，1次/d，共7 d。

1.2.3 隨訪 除懷疑治療依從性差、癥狀持續(xù)存在或再感染者外，不推薦對應(yīng)用推薦方案或替代方案治療的患者在完成治療3～4周后進行隨訪評價療效，不推薦在完成治療3周內(nèi)用NAATs檢測衣原體。CT感染者應(yīng)該在治療后3個月復(fù)查。如不能在治療后3個月復(fù)查，則應(yīng)在初步治療后12個月內(nèi)患者再次就診時復(fù)查CT。

1.2.4 性伴管理 對患者開始出現(xiàn)癥狀或診斷CT感染的前60 d內(nèi)接觸的性伴進行檢查和治療CT感染。在患者和其性伴治愈前避免性接觸。最后與患者接觸的性伴，即使在60 d前接觸，也應(yīng)給予檢查和治療。對不能來院檢查的性伴，可提供給其抗生素進行流行病學(xué)治療。但這種流行病學(xué)治療原則不適用于男男同性性行為(MSM)人群。對CT感染患者，應(yīng)書面告知衣原體陽性要面臨的問題、治療的重要性及出現(xiàn)藥物過敏或并發(fā)癥(如男性睪丸痛或女性下腹痛)時就診。并告知性伴在治療后7 d內(nèi)禁止性生活。CT感染患者治療時攜性伴就診是確保性伴治療的另一方法。

2 妊娠期CT感染

2.1 推薦方案 阿奇霉素1 g，單次頓服。

目前，高?？蒲薪?jīng)費大部分來源于政府投入，且主要用在基礎(chǔ)研究階段。高?？蒲谐晒麖漠a(chǎn)品研發(fā)到形成產(chǎn)業(yè)化，通常要經(jīng)過科學(xué)研究、實驗測試和產(chǎn)業(yè)化三個階段。據(jù)統(tǒng)計，發(fā)達國家在這三個階段的資金投入比例基本為1：10：100，而我國的這個比例為 1：0.7：100［6］。由此可見，我國實驗測試階段的資金不足在一定程度上阻礙了高?？蒲谐晒霓D(zhuǎn)化。

2.2 替代方案 阿莫西林500 mg，口服，3次/d，共7 d或紅霉素堿500 mg，口服，4次/d，共7 d或紅霉素堿250 mg，口服，4次/d，共14 d或琥乙紅霉素800 mg，口服，4次/d，共7 d或琥乙紅霉素400 mg，口服，4次/d，共14 d。在妊娠期間禁用多西環(huán)素、氧氟沙星、左氧氟沙星和依托紅霉素。在妊娠期應(yīng)用阿奇霉素治療CT感染是安全和有效的。

2.3 隨診 在治療完成3～4周后復(fù)查評價療效，所有確診衣原體感染的孕婦需3個月后復(fù)查。

2.4 HIV感染 HIV陽性患者治療方案與HIV陰性患者相同。

3 新生兒和兒童CT感染

3.1 新生兒CT眼炎 出生<30 d的新生兒結(jié)膜炎應(yīng)考慮CT感染，如果母親有CT感染史更提示新生兒眼炎由CT感染引起。盡管紅霉素眼膏預(yù)防新生兒CT眼炎的療效尚不清楚，但可有效預(yù)防NG眼炎的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)使用。

3.1.1 診斷 診斷CT眼炎的敏感方法包括培養(yǎng)和非培養(yǎng)測試〔例如直接免疫熒光法(DFA)，酶聯(lián)免疫法(EIA)和NAATs〕。標(biāo)本必須包含結(jié)合膜細胞，而不僅僅是分泌物。診斷為CT感染不僅要治療新生兒，也提示需要治療患兒母親和其性伴。標(biāo)本需同時檢測CT和NG。DFA是FDA批準(zhǔn)的唯一一項用于結(jié)膜拭子標(biāo)本CT感染的非培養(yǎng)測試方法。

3.1.2 推薦方案 紅霉素堿或琥乙紅霉素50 mg·kg-1·d-1，分4次口服，共14 d。

3.1.3 替代方案 阿奇霉素混懸劑20 mg·kg-1·d-1，口服，1次/d，共3 d。不主張單獨局部采用抗生素治療CT眼炎。應(yīng)用全身治療者不需要再局部用藥。

3.1.4 隨診 紅霉素有效率約80%，可能需要第2個療程治療。有報道稱，以紅霉素治療周齡<6周的嬰兒，口服紅霉素與嬰兒肥大性幽門狹窄(IHPS)的發(fā)生有相關(guān)性。應(yīng)對用紅霉素治療的嬰兒進行隨診，觀察有無IHPS的癥狀和體征。尚無證據(jù)表明阿奇霉素治療新生兒眼炎的療效，因此需隨診以確定療效。同時也需要考慮CT肺炎可能。

3.1.5 管理母親和其性伴 對CT感染新生兒的母親和其性伴也應(yīng)該給予評價。

3.2 新生兒CT肺炎 新生兒CT肺炎通常發(fā)生在1～3個月嬰幼兒，是一種亞急性肺炎。對年齡在1～3個月所有懷疑有肺炎的嬰幼兒進行CT檢測。新生兒CT肺炎主要表現(xiàn)包括：(1)重復(fù)發(fā)生的短促咳嗽和呼吸促迫；(2)X線檢查顯示肺充氣過度和彌漫性浸潤。血嗜酸粒細胞增多(≥400個細胞/mm3)?；純簹獯俸币姡ǔo典型發(fā)熱。

3.2.1 診斷 從鼻咽部采集標(biāo)本檢測CT。培養(yǎng)法是診斷CT肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)。非培養(yǎng)法診斷鼻咽部CT感染的靈敏度低于眼部CT感染。美國FDA僅批準(zhǔn)DFA測試用于鼻咽部CT感染，但其靈敏度及特異度均較培養(yǎng)法低。如果采集到氣管吸出物或肺活檢標(biāo)本，均應(yīng)檢測CT。

3.2.2 推薦方案 紅霉素堿或琥乙紅霉素50 mg·kg-1·d-1，分4次口服，共14 d。

3.2.3 替代方案 阿奇霉素20 mg·kg-1·d-1，1次/d，共3 d。

3.2.4 隨診 紅霉素有效率約80%，可能需要第2個療程治療。推薦對新生兒隨診以確定肺炎是否治愈，一些CT肺炎患兒在兒童期可能出現(xiàn)肺功能異常。

3.2.5 管理母親和其性伴 對CT感染患兒的母親和其性伴也應(yīng)該給予評價和按推薦的方案治療。

3.2.6 CT感染母親分娩的新生兒 未治療的CT感染母親其新生兒有感染CT的高危因素，但并不推薦對這些新生兒應(yīng)用抗生素預(yù)防，應(yīng)嚴密監(jiān)測和在癥狀發(fā)展時治療。

3.3 兒童CT感染 圍生期CT感染鼻咽部、泌尿生殖器官和直腸后，感染可持續(xù)2～3年。對性虐待兒童也應(yīng)考慮CT感染的可能。

3.3.1 診斷 NAATs可用于女童陰道和尿液標(biāo)本檢測，但不推薦用于男童和性器官以外的部位(直腸和口咽)。培養(yǎng)法仍是檢測男童和性器官以外的部位(直腸和口咽)CT感染的首選方法。不推薦使用非培養(yǎng)法，如DFA用于兒童CT感染的診斷。

3.3.2 推薦方案 患兒體質(zhì)量<45 kg：紅霉素堿或琥乙紅霉素50 mg·kg-1·d-1，分4次口服，共14 d。有關(guān)阿奇霉素治療體質(zhì)量<45 kg的CT感染患兒的療效及最佳劑量的研究資料有限?；純后w質(zhì)量≥45 kg，年齡<8歲：阿奇霉素 1 g，單次頓服?；純后w質(zhì)量≥45 kg，年齡≥8歲：阿奇霉素1 g，單次頓服或多西環(huán)素100 mg，口服，2次/d，共7 d。

3.3.3 隨診 必須在治療2周后通過培養(yǎng)法確定療效。

譯者點評：

2015年版指南對沙眼衣原體感染的診斷和治療推薦更新較少。繼續(xù)推薦NAATs作為金標(biāo)準(zhǔn)檢測CT感染患者的部分標(biāo)本。繼續(xù)推薦患者在標(biāo)準(zhǔn)方案治療后，無需在完成治療3～4周后評價療效，強調(diào)在完成治療后3個月內(nèi)復(fù)查CT。新增多西環(huán)素緩釋片200 mg，口服，1次/d，共7 d方案，其療效與多西環(huán)素100 mg，口服，2次/d，共7 d相似，可作為選擇方案。妊娠期CT感染治療中，將推薦方案中的阿莫西林治療方案更改為替代方案，強調(diào)對所有確診的CT陽性孕婦在治療完成3～4周后復(fù)查評價療效，同時在3個月內(nèi)復(fù)查CT。治療新生兒CT眼炎和肺炎的替代方案中增加了阿奇霉素的方案。新增兒童CT感染必須在治療2周后通過培養(yǎng)法確定療效。

(原文見：《中國全科醫(yī)學(xué)》雜志官網(wǎng)：http://www.chinagp.net)

(本文編輯：賈萌萌)

CDC 2015 Guideline for the Diagnosis and Treatment of Chlamydia Trachomatis

Chlamydia trachomatis；Diagnosis；Treatment

R 374.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.26.002

2015-08-11)

譯者單位：518036廣東省深圳市，北京大學(xué)深圳醫(yī)院婦產(chǎn)科(樊尚榮)；安徽醫(yī)科大學(xué)(周小芳)