汪正光，張牧城，黃 嶸，洪曦菲，方向群

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·方法學(xué)研究 ·

全面無(wú)反應(yīng)性量表評(píng)分對(duì)顱腦損傷患者90天預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

汪正光，張牧城，黃 嶸，洪曦菲，方向群

目的 探討全面無(wú)反應(yīng)性量表(FOUR)評(píng)分對(duì)顱腦損傷患者90 d預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。方法 選擇皖南醫(yī)學(xué)院附屬黃山市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)2014年1—10月收治的顱腦損傷患者為研究對(duì)象進(jìn)行前瞻性研究，分別評(píng)估每例患者入ICU第1天時(shí)FOUR評(píng)分和格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分。以入ICU第1天為觀察起點(diǎn)，入ICU第90天為觀察終點(diǎn)，統(tǒng)計(jì)患者90 d病死率，分析FOUR評(píng)分和GCS評(píng)分與改良Rankin量表(MRS)評(píng)分之間的關(guān)系。結(jié)果 51例患者納入本研究，其中男41例、女10例，年齡21～83歲，中位年齡51(41，62)歲，中位住ICU時(shí)間8(3，15) d。90 d病死率為39.2%(20/51)，90 d預(yù)后良好17例，預(yù)后不良34例?；颊呷隝CU第1天GCS評(píng)分平均(6.5±3.6)分，F(xiàn)OUR評(píng)分平均(6.2±4.7)分。GCS評(píng)分與FOUR評(píng)分評(píng)估顱腦損傷患者90 d死亡風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線下面積分別為0.887〔95%CI(0.799，0.976)，P<0.001〕和0.927〔95%CI(0.853，1.000)，P<0.001〕。FOUR評(píng)分與MRS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.836，P<0.001)；GCS評(píng)分與MRS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.783，P<0.001)。結(jié)論 FOUR對(duì)顱腦損傷患者90 d預(yù)后有較好的判斷價(jià)值，優(yōu)于GCS評(píng)分。

顱腦損傷；格拉斯哥昏迷量表；全面無(wú)反應(yīng)性量表；預(yù)后；重癥監(jiān)護(hù)病房

汪正光，張牧城，黃嶸，等.全面無(wú)反應(yīng)性量表評(píng)分對(duì)顱腦損傷患者90天預(yù)后的評(píng)估價(jià)值[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(26)：3208-3210.[www.chinagp.net]

Wang ZG，Zhang MC，Huang R,et al.Value of full outline of unresponsiveness scale in 90-day prognosis of patients with traumatic brain injury[J].Chinese General Practice，2015，18(26)：3208-3210.

格拉斯哥昏迷量表(GCS)自1974年提出后已被廣泛應(yīng)用于臨床，但對(duì)于需要?dú)夤懿骞艿娘B腦損傷患者的評(píng)估受到一定限制；此外GCS也不能評(píng)估腦干反射、呼吸節(jié)律改變等變化。一項(xiàng)10年的回顧性研究表明，GCS不能很好地預(yù)測(cè)顱腦損傷患者的預(yù)后[1]。近年來一種新的昏迷評(píng)分系統(tǒng)，即全面無(wú)反應(yīng)性量表(Full Outline of Unresponsiveness，F(xiàn)OUR)被提出，并應(yīng)用于臨床[2]。本研究旨在探討FOUR評(píng)分對(duì)顱腦損傷合并氣管插管患者90 d預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，并與GCS評(píng)分進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1—10月皖南醫(yī)學(xué)院附屬黃山市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)收治的顱腦損傷患者為研究對(duì)象，行前瞻性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；顱腦損傷并行氣管插管患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：放棄治療自動(dòng)出院患者；90 d內(nèi)失隨訪患者。

1.2 觀察方法 入 ICU 第1天對(duì)患者進(jìn)行FOUR和GCS評(píng)分。以入 ICU 第1天為觀察起點(diǎn)，入ICU后第90天為觀察終點(diǎn)，若患者在90 d內(nèi)好轉(zhuǎn)出院，則通過電話隨訪患者90 d的預(yù)后情況，記錄患者90 d預(yù)后(死亡或存活)、改良Rankin量表(MRS)評(píng)分( MRS評(píng)分0～3分者預(yù)后良好，MRS評(píng)分4～6分者預(yù)后不良)。FOUR評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]見表1，MRS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見文獻(xiàn)[3]。

表1 FOUR評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究期間入ICU的顱腦損傷患者共65例，其中自動(dòng)出院12例，失隨訪2例，實(shí)際納入研究患者51例。51例中男41例、女10例；年齡21～83歲，中位年齡51(41，62)歲；中位住ICU時(shí)間8(3，15) d；好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科32例，住ICU期間死亡19例。90 d內(nèi)死亡20例，存活31例，病死率為39.2%，90 d預(yù)后良好17例，預(yù)后不良34例?；颊呷隝CU第1天GCS評(píng)分平均(6.5±3.6)分，F(xiàn)OUR評(píng)分平均(6.2±4.7)分。FOUR評(píng)分0～4分者病死率78.3%(18/23)，5～8分者病死率為15.4%(2/13)，9～12分和13～16分者共15例，均無(wú)死亡。

2.2 ROC曲線 FOUR評(píng)分評(píng)估顱腦損傷患者90 d死亡風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線下面積為0.927〔95%CI(0.853，1.000)，P<0.001〕，評(píng)分為4.5分時(shí)Youden指數(shù)最大，為0.739 。GCS評(píng)分ROC曲線下面積為0.887〔95%CI(0.799，0.976)，P<0.001〕，評(píng)分為6.5分時(shí)Youden指數(shù)最大，為0.645(見圖1)。

2.3 FOUR評(píng)分、GCS評(píng)分與MRS評(píng)分的相關(guān)性分析 FOUR評(píng)分與MRS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.836，P<0.001)；GCS評(píng)分與MRS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.783，P<0.001)。

圖1 GCS評(píng)分與FOUR評(píng)分評(píng)估顱腦損傷患者90 d死亡風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

Figure 1 ROC curves of FOUR score and GCS socre in predicting 90-day mortality of patients with traumatic brain injury

3 討論

3.1 GCS評(píng)分是目前最為經(jīng)典、最為常用的昏迷評(píng)分系統(tǒng)，是影響預(yù)后的主要因素[4]，但在臨床使用過程中發(fā)現(xiàn)不能很好地評(píng)估氣管插管患者的語(yǔ)言功能，使其在重癥患者預(yù)后評(píng)估中受到限制。因此，Wijdicks等[2]提出了FOUR評(píng)分系統(tǒng)，該評(píng)分系統(tǒng)包括睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、腦干反射和呼吸節(jié)律4個(gè)方面，每一項(xiàng)的評(píng)分均為0～4分，總分為0～16分。FOUR評(píng)分沒有語(yǔ)言評(píng)分，增加了腦干反射和呼吸節(jié)律評(píng)分，有利于氣管插管或氣管切開患者病情的準(zhǔn)確評(píng)估。GCS中3項(xiàng)內(nèi)容的最高分分別是4、5、6分，而FOUR中4項(xiàng)內(nèi)容的最高分均為4分，相比之下可能更方便記憶和判斷。目前已有多項(xiàng)研究證實(shí)FOUR評(píng)分在可信度以及評(píng)估者的一致性方面均比較理想，其中一項(xiàng)研究的加權(quán)Kappa值為0.92[5]。而本研究旨在評(píng)價(jià)FOUR評(píng)分在顱腦損傷患者90 d預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。

3.2 國(guó)內(nèi)相關(guān)研究顯示，顱腦損傷患者90 d的病死率為13.3%～48.1%[6-7]，本研究顱腦損傷患者90 d病死率為39.2%，而且FOUR評(píng)分越高者，死亡風(fēng)險(xiǎn)越小。不同研究的病死率之所以差異較大，可能與收治患者的病情危重程度不同有關(guān)。本研究在評(píng)估顱腦損傷患者90 d死亡風(fēng)險(xiǎn)方面，F(xiàn)OUR評(píng)分對(duì)預(yù)后的評(píng)估ROC曲線下面積為0.927，高于GCS評(píng)分的0.887,提示FOUR評(píng)分評(píng)估準(zhǔn)確性較高，而GCS評(píng)分評(píng)估準(zhǔn)確性屬于中等水平。FOUR評(píng)分為4.5分時(shí)Youden指數(shù)最大，為0.739，但是否能將4.5分作為判斷預(yù)后不良(死亡)的臨界值，其合理性有待進(jìn)一步研究觀察。MRS評(píng)分最低0分(無(wú)任何后遺癥狀)，最高為6分(死亡)，最初用于評(píng)估急性腦卒中患者的功能預(yù)后，但近年研究顯示，其對(duì)顱腦損傷患者功能預(yù)后的評(píng)估也較準(zhǔn)確。本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OUR評(píng)分與MRS評(píng)分的相關(guān)性較GCS評(píng)分與MRS評(píng)分的相關(guān)性更強(qiáng)。FOUR評(píng)分高者90 d功能恢復(fù)更好，生活自理能力更強(qiáng)，分?jǐn)?shù)低者90 d死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。綜上所述，在顱腦損傷患者90 d預(yù)后評(píng)估方面FOUR評(píng)分更有價(jià)值，這與國(guó)外研究結(jié)果一致[8]。分析原因，重癥顱腦損傷患者大多需行氣管插管和氣管切開，使用GCS評(píng)分時(shí)無(wú)法對(duì)語(yǔ)言進(jìn)行正確評(píng)估，導(dǎo)致誤差增加，而FOUR評(píng)分取消了語(yǔ)言評(píng)分，增加了呼吸和腦干功能評(píng)分；腦干維持著心跳、呼吸等重要生理功能，直接影響患者的預(yù)后，對(duì)其進(jìn)行評(píng)分有很大的臨床價(jià)值。

3.3 除顱腦損傷患者外，F(xiàn)OUR評(píng)分也被用于其他原因所致的昏迷患者的病情評(píng)估。對(duì)于一些GCS評(píng)分極低的患者，F(xiàn)OUR評(píng)分也能加以區(qū)分，如閉鎖綜合征及可能存在的植物狀態(tài)。在急性腦卒中和心搏驟停患者的預(yù)后研究中，F(xiàn)OUR評(píng)分對(duì)預(yù)后的評(píng)估價(jià)值也優(yōu)于GCS評(píng)分[9-10]。因此，F(xiàn)OUR評(píng)分系統(tǒng)可能是較GCS更為合理的昏迷評(píng)分系統(tǒng)。目前也有其他版本的FOUR評(píng)分系統(tǒng)被報(bào)道[10]，其價(jià)值有待進(jìn)一步研究。

3.4 雖然本研究為前瞻性研究，但由于是單中心的研究，所收集的病例數(shù)較少，對(duì)其中的研究結(jié)果，尤其是提示死亡風(fēng)險(xiǎn)的FOUR評(píng)分的臨界值，需多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。另外本研究由于受條件限制沒有對(duì)顱腦損傷患者的住院費(fèi)用和1年預(yù)后情況進(jìn)行調(diào)查。

總之，本研究顯示，F(xiàn)OUR評(píng)分對(duì)顱腦損傷合并氣管插管患者的預(yù)后有較好的判斷價(jià)值，優(yōu)于GCS評(píng)分，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：趙躍翠)

Value of Full Outline of Unresponsiveness Scale in 90-day Prognosis of Patients With Traumatic Brain Injury

WANGZheng-guang，ZHANGMu-cheng，HUANGRong,etal.

DepartmentofIntensiveCareUnit，HuangshanCityPeople′sHospital，AffiliatedtoWannanMedicalUniversity，Huangshan245000，China

Objective To explore the value of the Full Outline of Unresponsiveness (FOUR) scale in the prediction of 90-day prognosis of patients with traumatic brain injury.Methods In this prospective study,we enrolled patients with traumatic brain injury who were admitted into the Intensive Care Unit(ICU) of Huangshan City People′s Hospital from January to October 2014.On 1st day after admission into ICU,every patient was evaluated by FOUR and Glasgow Coma Scale(GCS).The 90 d mortality was recorded,with the 1st day in ICU as the start and the 90th day in ICU as the end.The relations between FOUR and MRS score and between GCS score and MRS score were investigated.Results We included 51 patients,of which 41 were males and 10 were females.The age range was 21-83，the median age was 51(41，62),and the median length of ICU stay was 8(3，15) days.The 90 d mortality was 39.2%(20/51),17 patients had favorable 90 d prognosis,and 34 patients had unfavourable 90 d prognosis.The mean GCS score on day 1 was (6.5±3.6),and the mean FOUR score on day 1 was (6.2±4.7).The area under the ROC curve of 90 d mortality prediction was 0.887〔95%CI(0.799，0.976)，P<0.001〕 for GCS score and 0.927〔95%CI(0.853，1.000)，P<0.001〕 for FOUR score.FOUR score and MRS score had negative correlation(rs=-0.836，P<0.001),and GCS score and MRS score had negative correlation(rs=-0.783，P<0.001).Conclusion FOUR is effective in the prediction of 90 d prognosis of patients with traumatic brain injury,and it′s superior to GCS.

Craniocerebral trauma；Glasgow coma scale；Full outline of unresponsiveness；Prognosis；Intensive care units

245000安徽省黃山市，皖南醫(yī)學(xué)院附屬黃山市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

張牧城，245000安徽省黃山市，皖南醫(yī)學(xué)院附屬黃山市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；E-mail：zmc7085@126.com

R 651

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.26.021

2015-03-20；

2015-07-10)