劉 丹，郭其云，馬 良，劉麗庭，張建中

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·論著·

下咽癌術后咽瘺17例相關病原菌及藥敏分析

劉 丹，郭其云，馬 良，劉麗庭，張建中

目的 了解醫(yī)院下咽癌術后咽瘺部位感染病原菌的種類，為抗菌藥物的應用提供依據。方法 選取2009年4月—2014年10月于濰坊市人民醫(yī)院行下咽癌切除術的患者138例，其中術后發(fā)生咽瘺17例，采用無菌棉拭子提取咽瘺部位的分泌物和/或膿液，運用全自動細菌分析儀對菌株進行鑒定，并采用紙片擴散法進行藥敏試驗，對咽瘺的細菌譜進行分析。于發(fā)現咽瘺前3 d采用亞胺培南治療2 g/d，待細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果報告后，選用敏感抗菌藥物或聯合喹諾酮類藥物治療。結果 138例下咽癌切除術后17例發(fā)生咽瘺，咽瘺發(fā)生率為12.3%。17份標本中13份有細菌生長，陽性率為76.5%。其中革蘭陽性球菌5株(38.5%)，分別為鏈球菌2株、葡萄球菌3株，各菌屬均對左氧氟沙星、阿米卡星和頭孢霉素敏感；革蘭陰性桿菌8株(61.5%)，分別為肺炎克雷伯菌2株、銅綠假單胞菌3株、不動桿菌3株，各菌屬均對頭孢霉素、喹諾酮類藥物敏感。根據治療方案和藥敏試驗結果選擇抗菌藥物，腫脹于3～6 d消退，后停用抗菌藥物。瘺腔于14～32 d愈合，愈合者為氣管膜樣部壞死。結論 下咽癌術后咽瘺部位感染病原菌種類符合消化系統(tǒng)細菌感染的特點，對其進行藥敏試驗，并選擇敏感抗菌藥物是控制感染、預防和治愈咽瘺的關鍵。

咽瘺；下咽腫瘤；感染；藥敏試驗

劉丹，郭其云，馬良，等.下咽癌術后咽瘺17例相關病原菌及藥敏分析[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(26)：3188-3191.[www.chinagp.net]

Liu D，Guo QY，Ma L，et al.Relevant pathogenic bacteria in pharyngeal fistula induced by hypopharyngeal carcinoma operation and the analysis of drug susceptibility[J].Chinese General Practice，2015，18(26)：3188-3191.

咽瘺是下咽癌切除術后最常見的并發(fā)癥之一，術后感染是發(fā)生咽瘺的主要原因，而咽瘺的發(fā)生原因及臨床診療尚存在爭議[1]?？刂聘腥咀钪饕姆椒ㄊ窍拗泼舾锌股氐膽?，然而臨床上抗菌藥物的不合理應用現象普遍存在，造成了細菌譜發(fā)生改變，耐藥性增強，使感染難以控制。為此本研究對2009年4月—2014年10月17例下咽癌術后咽瘺患者分泌物行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗的結果進行分析，了解細菌譜的特點以指導臨床用藥，并就保守治療咽瘺的措施進行了總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年4月—2014年10月于濰坊市人民醫(yī)院行下咽癌切除術的患者138例，其中男134例，女4例；年齡45～72歲，平均年齡60.4歲；78例行下咽癌切除同時行頸廓清術，50例行下咽癌切除術，10例行下咽癌切除同時行胸大肌皮瓣轉移術。入選標準：(1)術前未行放療或化療；(2)術后病理類型為鱗狀細胞癌；(3)術前、術中各項操作均嚴格按照無菌操作要求進行。排除術前發(fā)生上呼吸道感染或院內感染者。術后咽瘺判斷標準：手術切口周圍紅腫、穿刺有膿性分泌物、吞咽有唾液流出。

1.2 細菌分離培養(yǎng)及菌株藥敏分析 嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第3版)原衛(wèi)生部醫(yī)政司制定的細菌分離、培養(yǎng)流程，對發(fā)生咽瘺的患者，于發(fā)現當日用無菌棉拭子提取咽瘺部位分泌物和/或膿液，并置于無菌試管內送檢。標本收集采取床邊培養(yǎng)，盡量減少標本在空氣中的暴露時間。將采集的標本涂于血瓊脂平板上，在35 ℃恒溫培養(yǎng)箱內培養(yǎng)24 h，運用全自動細菌分析儀[2](VITEK-2 Compact梅里埃公司，法國)及配套GN鑒定卡，在去除同一患者相同部位重復菌落的情況下對菌株進行鑒定。每周用質控菌大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853(購自國家衛(wèi)生和計劃生育委員會臨床檢驗中心)進行1次細菌室內質量檢測及控制。然后采用紙片擴散法(K-B)進行藥敏試驗，藥敏紙片購自賽默飛世爾科技公司，按照2010年臨床和實驗室標準協(xié)會抗微生物藥敏試驗的執(zhí)行標準和規(guī)則進行判讀。藥敏片包括：頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮舒巴坦、環(huán)丙沙星、阿米卡星、左氧氟沙星、亞胺培南、美羅培南、四環(huán)素、多粘菌素、哌拉西林、美滿霉素、哌拉西林他唑巴坦。

1.3 治療方案及調整 發(fā)現咽瘺后及時拆除切口縫線，將分泌物吸出，擴創(chuàng)清除壞死組織，以甲硝唑、0.9%氯化鈉溶液或胰島素與高滲糖的混合液反復沖洗置入碘仿紗條或抗菌藥物紗條后加壓包扎，每日或隔日換藥1次。換藥期間密切觀察瘺腔內新生肉芽生長及瘺腔逐漸減小直至愈合情況，延長鼻飼時間至愈合后方經口進食，靜脈滴注清蛋白、氨基酸、脂肪乳改善營養(yǎng)狀態(tài)。及時調整抗菌藥物，前3 d采用亞胺培南2 g/d，分2～4次靜脈滴注，待細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果報告后，選用敏感抗菌藥物或聯合喹諾酮類藥物，治療期間每周復查血常規(guī)、肝腎功能。

2 結果

2.1 咽瘺發(fā)生率 138例患者中術后17例發(fā)生咽瘺，咽瘺發(fā)生率為12.3%。17例患者均為男性，咽瘺發(fā)生于術后第10～14天。

2.2 分泌物細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果 17份標本中13份有細菌生長，陽性率為76.5%。其中革蘭陽性球菌5株(38.5%)，分別為鏈球菌2株、葡萄球菌3株，各菌屬均對左氧氟沙星、阿米卡星和頭孢霉素敏感；革蘭陰性桿菌8株(61.5%)，分別為肺炎克雷伯菌2株、銅綠假單胞菌3株、不動桿菌3株，各菌屬均對頭孢霉素、喹諾酮類藥物敏感。病原菌對抗菌藥物的耐藥率見表1。17份標本中1份為無菌生長。

2.3 感染控制時間和愈合時間 根據治療方案和藥敏試驗結果選用抗菌藥物，腫脹于3～6 d消退，后停用抗菌藥物。瘺腔于14～32 d愈合，愈合者為氣管膜樣部壞死。

3 討論

咽瘺是下咽癌切除術后最常見的并發(fā)癥之一，咽瘺多發(fā)生在下咽癌切除術后早期，其發(fā)生與術前、術中、術后多種因素有關。術前因素中全身狀況差，包括慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心力衰竭、貧血、甲狀腺功能低下是發(fā)生咽瘺的相關因素。術前氣管切開造瘺常有細菌定植，增加了下咽癌切除術后的感染機會[3]。Markou等[4]認為感染增加了咽瘺的發(fā)生率，因為全喉切除時暴露喉咽腔，造成黏膜切緣細菌存留，同時術后患者吞咽動作減弱，喉咽腔的分泌物易潴留在縫合緣，造成感染、膿腫而導致咽瘺。術前放療可造成術區(qū)血運不良，局部抵抗力下降，創(chuàng)口愈合時間延長，容易發(fā)生瘺。術中因素主要指縫合技術、術腔引流方式、皮膚切口、手術持續(xù)時間、術中抗菌藥物的應用時機等[5]。應采用無張力縫合黏膜層、黏膜下肌層以及咽縮肌或甲狀腺組織加強分層縫合，避免過于緊密及過大張力，加固組織少，縫合時三黏膜瓣匯合點更應注重組織血運，間斷縫合優(yōu)于連續(xù)縫合，絲線縫合優(yōu)于腸線縫合。術中止血徹底，術腔沖洗干凈，術后采用加壓包扎，膠管持續(xù)負壓引流使皮瓣與皮瓣下組織貼附緊密，不留無效腔，保持引流管通暢。另外縮短手術時間、層流凈化手術室以減少創(chuàng)口污染機會不容忽視[6]。術后因素主要是感染、鼻飼管刺激胃酸分泌增多、營養(yǎng)低下等。近年來本院咽瘺發(fā)生率較低，為12.3%，這與圍術期各個環(huán)節(jié)的正確處理，尤其注重手術技巧、靜脈高營養(yǎng)、合理的抗菌藥物應用密不可分。

本研究17份咽瘺分泌物中13份有細菌生長，革蘭陽性球菌占38.5%，革蘭陰性桿菌占61.5%，符合消化系統(tǒng)細菌感染的特點。感染患者均有明顯的深部腫脹、浸潤范圍較大，但淺部皮膚瘺口感染不明顯的特點，推斷感染來自口腔和鼻腔的分泌物。肺炎克雷伯菌為腸道條件致病菌，與銅綠假單胞菌同為最常見的醫(yī)院感染病原菌，尤對頭孢菌素類抗菌藥物有很強的耐藥性。這與抗菌藥物的濫用有關，廣譜以及聯合為主的經驗用藥方式不僅增加了耐藥菌株產生的機會、不良反應的發(fā)生，而且增加了患者的經濟負擔，因此是不足取的。合理的用藥方法應是手術開始前30 min～1 h靜脈滴注或手術時間超過3 h術中給藥1次。依據手術創(chuàng)口與呼吸道、消化道相通的特點，應選擇t1/2長、抗菌譜廣、組織穿透力強的抗菌藥物，采用單次給藥法覆蓋感染危險期，以達到預防用藥的目的。本研究結果支持術前行氣管切開局部分泌物細菌培養(yǎng)、藥敏試驗指導臨床用藥是必要的。亞胺培南對革蘭陽性、革蘭陰性的需氧和厭氧菌具有抗菌作用，抗菌譜包括鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌屬部分菌株、流感嗜血桿菌、沙雷菌、銅綠假單胞菌等。因此本研究對咽瘺患者，根據指南在藥敏試驗未報告之前首選亞胺培南控制感染[7]。使用2 g/d，分2～4次靜脈滴注，3 d后感染得以控制。咽瘺發(fā)生后積極的感染腔處理對爭取早日愈合至關重要。咽瘺處理分引流清理期、加壓包扎期、愈合期3期依次進行，若保守治療超過6周咽瘺未愈合則需行手術修復。擴創(chuàng)是為了去除壞死組織、充分引流、沖洗徹底、放置碘仿紗條和抗菌藥物紗條與創(chuàng)面緊密接觸。碘仿有防腐、刺激肉芽生長的作用。本組無一例再次行手術修復，均保守治療治愈。表明感染仍是發(fā)生咽瘺的主要原因，咽瘺發(fā)生后要及時更換強效廣譜抗菌藥物盡快控制感染，待細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果明確后再調整廉價的敏感藥物[8]，配合擴創(chuàng)、充分有效的引流、加壓包扎、營養(yǎng)支持等保守治療措施完全可以治愈咽瘺。

細菌培養(yǎng)為細菌鑒定的“金標準”[9]，然而其培養(yǎng)時間長，還需生化及免疫試驗進行細菌菌種的鑒定，而基質輔助激光解吸附/電離飛行時間質譜(matrix-assisted laser desorption/ionization time of flight mass spectrometry，MALDI-TOF-MS)分析作為一種全新的細菌鑒定技術，以其快速、經濟和準確而受到廣泛接受；由于不同感染部位和不同人群的感染菌群存在很大的差異，本研究中所分離的菌株，作為一組特定病例相關人群菌株，為相關系統(tǒng)評價提供了重要支持。中國也設定重大設備研發(fā)專項通過多領域聯合攻關開發(fā)相關儀器系統(tǒng)，本課題組下一步計劃將本研究中17份咽瘺分泌物采用MALDI-TOF-MS對病原菌及其抗菌藥物敏感性進行快速診斷，并將結果與本研究結果對比，為合理應用抗生素控制感染，促進咽瘺的愈合提供理論依據。

本文鏈接：

基質輔助激光解吸附/電離飛行時間質譜(MALDI-TOF-MS)是近年發(fā)展起來的一種新型的軟電離生物質譜，儀器主要由兩部分組成，即基質輔助激光解吸附電離離子源和飛行時間質量分析器。其基本原理是將樣品分散在基質分子中并形成晶體。當用激光照射晶體時，基質從激光中吸收能量，樣品解吸附，基質-樣品之間發(fā)生電荷轉移使得樣品分子電離，電離的樣品在電場作用下飛過真空的飛行管，根據到達檢測器的飛行時間不同而被檢測，即通過離子的質量電荷之比(M/Z)與離子的飛行時間呈正比來分析離子，并測得樣品分子的分子量。MALDI-TOF-MS具有靈敏度高、準確度高及分辨率高等特點，為生命科學等領域提供了一種強有力的分析測試手段。本研究作為漸進性研究，下一步將結合MALDI-TOF-MS對本研究17份咽瘺分泌物進行檢測，并將結果與本研究結果進行對比，希望為臨床促進咽瘺愈合提供理論依據。

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(本文編輯：賈萌萌)

Relevant Pathogenic Bacteria in Pharyngeal Fistula Induced by Hypopharyngeal Carcinoma Operation and the Analysis of Drug Susceptibility

LIUDan，GUOQi-yun，MALiang，etal.

DepartmentofIntravenousDrugsConfiguration，thePeople′sHospitalofWeifang，Weifang261041，China

Objective To investigate pathogenic bacteria species in pharyngeal fistula induced by hypopharyngeal carcinoma operation in order to provide references for the application of antibacterial agents.Methods We enrolled 138 patients who underwent the ectomy of hypopharyngeal carcinoma in Weifang People′s Hospital from April 2009 to October 2014.Pharyngeal fistula occurred in 17 patients after surgery.We used sterile cotton swab to extract excretion and/or fester from pharyngeal fistula.Automatic bacteria analyzer was used to identify the species of bacterial strains，disk diffusion method was employed to conduct the sensitivity test on antibacterial agents，and bacteria spectrum of pharyngeal fistula was analyzed.In the first 3 days after the detection of pharyngeal fistula，the patients were treated with imipenem by 2 g/d.According to the results of drug sensitivity test following bacterial culture，the therapy of sensitive antibacterial agents alone or combining quinolones was undertaken.Results Among 138 patients，pharyngeal fistula occurred in 17 patients after the ectomy of hypopharyngeal carcinoma，with an incidence of 12.3%.Of the 17 specimens，growth of bacteria happened in 13 specimens，with a positive rate of 76.5%.There were 5(38.5%) strains of gram-positive bacteria，including 2 strains of streptococcus and 3 strains of staphylococci，all sensitive to levofloxacin,amikacin and cephalosporin；there were 8(61.5%)strains of gram negative bacilli，including 2 stains of klebsiella pneumonia，3 strains of pseudomonas aeruginosa and 3 strains of acinetobacter，all sensitive to cephalosporin and quinolones.After the drug sensitive test and corresponding therapeutic regimen，swell receded between day 3 and day 6，after which the use of antibacterial agents was discontinued.Pharyngeal fistula healed between day 14 and day 32，with the necrosis of the membranous part of trachea.Conclusion Pathogenic bacteria species in pharyngeal fistula induced by hypopharyngeal carcinoma operation has the common characteristics of the bacterial infection of digestive system.Drug sensitive test and the right choice of antibacterial agents are the key processes for infection control，and the prevention and treatment of pharyngeal fistula.

Pharyngeal fistula；Hypopharyngeal cancer；Infection;Drug susceptibility test

國家重大設備專項課題(2012YQ18011709)——微生物表達譜技術在疾控微生物檢測中的效果評價

261041山東省濰坊市人民醫(yī)院靜脈藥物配置科(劉丹)，耳鼻咽喉科(郭其云，劉麗庭)；濰坊市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科(馬良)；傳染病預防控制國家重點實驗室，中國疾病預防控制中心傳染病預防控制所 感染性疾病診治協(xié)調創(chuàng)新中心(張建中)

張建中，102206北京市，傳染病預防控制國家重點實驗室，中國疾病預防控制中心傳染病預防控制所 感染性疾病診治協(xié)調創(chuàng)新中心；E-mail：zhangjianzhong@icdc.cn

R 739.63

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.26.016

2015-05-26；

2015-06-19)