周華麗 (海南省第二人民醫(yī)院眼科，海南 五指山 572200)

淚道阻塞性疾病(LDOD)是眼科多發(fā)病和常見(jiàn)病之一〔1〕，國(guó)外有文獻(xiàn)〔2〕報(bào)道，LDOD患者占門(mén)診病人的3%，為各種原因所致形成淚道阻塞，表現(xiàn)為長(zhǎng)期流膿或淚溢，女性尤為多發(fā)人群。本研究擬觀察淚道浚通聯(lián)合硅膠義管植入在老年LDOD中的療效。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 我院眼科住院部或門(mén)診部從2013年3月至2014年3月的老年LDOD患者40例(眼45只)，其中38例女性(眼42只)，2例男性(眼3只)，平均(66.4±5.1)歲，患眼左31只，右14只，病程平均(3.1±1.8)年，淚小管阻塞6例、淚總管阻塞11例、鼻淚管阻塞20例、多段阻塞3例、鼻腔淚囊吻合術(shù)后阻塞2例。入組標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)患者的癥狀、體征明確診斷為老年LDOD患者;無(wú)合并有其他眼部器質(zhì)性疾病者;無(wú)其他明確手術(shù)禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有嚴(yán)重鼻腔疾病者;伴有眼部其他器質(zhì)性疾病者;伴有全身嚴(yán)重心肺疾病者。

1.2研究方法 所用器材包括WZC-Ⅲ型淚道高頻治療儀，外徑1.2 mm、內(nèi)徑為0.7 mm及長(zhǎng)度為14 cm的醫(yī)用硅膠管，窺鼻鏡、沖洗淚道的針頭、針灸針、硬膜外麻醉導(dǎo)管、淚小點(diǎn)擴(kuò)張器以及5/0帶針黑絲線等。

1.2.1麻醉 鼻淚管內(nèi)行浸潤(rùn)麻醉:進(jìn)針于同側(cè)的內(nèi)眥韌帶上方，刺入鼻淚管的上口(依鼻淚管探通方向)，進(jìn)針同時(shí)在鼻淚管下口注入1～1.5 ml的1%利多卡因。鼻淚管的下口麻醉:在下鼻道鼻淚管的開(kāi)口處放置1%的地卡因麻黃素棉簽2次麻醉，在下鼻道里保留第二次麻醉的棉簽直至術(shù)畢，旨在避免損傷鼻腔和麻醉約束鼻淚管下口。淚小點(diǎn)麻醉:1%丁卡因液滴上下淚小點(diǎn)處表面麻醉。

1.2.2淚道浚通 使用淚小點(diǎn)擴(kuò)張器對(duì)淚小點(diǎn)進(jìn)行擴(kuò)張，淚道探針盡量選用大直徑高頻的，從上淚小點(diǎn)旋轉(zhuǎn)式進(jìn)針，至淚總管如果遇阻塞，則將高頻淚道探針與探針治療極連接，通過(guò)點(diǎn)灼阻塞處后，探針刺入淚囊，使鼻淚管疏通:向下捻動(dòng)進(jìn)入鼻淚管的探針直至鼻淚管下口，如果下鼻道的棉簽出現(xiàn)活動(dòng)現(xiàn)象，則進(jìn)針停止;如果存在嚴(yán)重的鼻淚管阻塞，在探通過(guò)程中，多次捻動(dòng)探針，探針仍然無(wú)法通過(guò)時(shí)，需對(duì)阻塞點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)燒，探針通過(guò)后，恢復(fù)捻動(dòng)式的進(jìn)針?lè)?。淚道探通后，在退針的同時(shí)進(jìn)行電灼，旋轉(zhuǎn)式出針(必要時(shí)可反復(fù)操作)，當(dāng)探針運(yùn)動(dòng)不再受阻力時(shí)，將探針拔出，注入0.5%慶大霉素地塞米松液于淚囊腔進(jìn)行充分清洗，阻力小、無(wú)反流，顯示浚通成功。

1.2.3淚道硅膠管植入術(shù) 將針灸針插入兩根約15 cm長(zhǎng)的硬膜外腰麻導(dǎo)管(帶盲端)，從上下淚下點(diǎn)分別進(jìn)入淚小管，從淚總管行至淚囊，再入鼻淚管內(nèi)，在進(jìn)腰麻管的同時(shí)退針灸針，當(dāng)腰麻管入鼻腔后，采用窺鼻鏡，將兩根腰麻管從鼻腔中導(dǎo)出，在下淚點(diǎn)腰麻管的盲端處套入硅膠管的一端，用5/0帶黑絲線穿針縫合固定，將該腰麻管的另一端朝上牽拉，直至將硅膠管從下淚點(diǎn)處引出，剪斷縫合處硅膠管，且在經(jīng)上淚點(diǎn)腰麻管的上端套入此端硅膠管，同樣也用5/0帶黑絲線穿針縫合固定，再將經(jīng)上淚點(diǎn)的腰麻管往下?tīng)坷?，使硅膠管從鼻腔引出，剪斷縫合處，使兩硅膠管在鼻前庭斷端，調(diào)節(jié)內(nèi)眥處的硅膠管(將上下淚小點(diǎn)貫穿)無(wú)張力。從上淚點(diǎn)的硅膠管外壁處，采用沖洗針沖洗使淚道通暢，在術(shù)眼處涂抹妥布霉素地塞米松眼膏，敷料包眼，手術(shù)結(jié)束。

1.2.4術(shù)后處理 全身用藥:靜脈點(diǎn)滴3 d廣譜抗生素。局部用藥:妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/d，共3 w;手術(shù)側(cè)鼻腔行鹽酸萘甲唑啉滴鼻劑滴鼻，4次/d，1 w內(nèi);地塞米松加慶大霉素沖洗淚道，1次/d，3 d，對(duì)于通暢無(wú)分泌患者1次/月，通暢但有分泌物患者1次/d、沖洗至無(wú)分泌物后改為1次/月。拔管:術(shù)后3～6個(gè)月，若淚道沖洗通暢不再有分泌物反流則可以拔管，若行二次手術(shù)和有分泌物反流則需適當(dāng)將留管的時(shí)間延長(zhǎng)1個(gè)月，在拔管后再使用地塞米松加慶大霉素沖洗淚道。術(shù)后進(jìn)行1年隨訪，觀察療效和并發(fā)癥。療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下:治愈為淚道阻塞現(xiàn)象完全消失，沖洗淚道通暢;好轉(zhuǎn)為淚道阻塞現(xiàn)象有改善，沖洗淚道有些許反流;無(wú)效為淚道阻塞現(xiàn)象無(wú)變化，沖洗淚道不通暢〔3〕。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1治療效果 治療后1個(gè)月時(shí)淚小管阻塞治愈5例，好轉(zhuǎn)1例。淚總管阻塞治愈10例，無(wú)效1例，鼻淚管阻塞治愈19例，好轉(zhuǎn)1例。多段阻塞治愈2例，無(wú)效1例。鼻腔淚囊吻合術(shù)后阻塞2例均治愈。

2.2治療并發(fā)癥 治療后共出現(xiàn)2例并發(fā)癥，其中包括1例(眼1只)于術(shù)后1個(gè)月時(shí)出現(xiàn)一蒂狀淚小管息肉(硅膠管與上淚小管開(kāi)口兩者之間)，予表面麻醉下剪除息肉，于管外行淚道沖洗;1例(眼1只)在術(shù)后3 w時(shí)不慎拔出硅膠管，予重新植入，行淚道沖洗;余均無(wú)明顯嚴(yán)重并發(fā)癥。

3討論

目前，在鼻腔淚囊吻合術(shù)、淚道沖洗探通術(shù)這些傳統(tǒng)的治療方法基礎(chǔ)上，不斷出現(xiàn)多樣化創(chuàng)新如鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)、人工鼻淚管、淚道支架、激光淚道成形及高頻淚道浚通等〔4〕。本研究顯示，實(shí)施淚道高頻浚通是低微創(chuàng)傷的一種治療方法，采用高頻電來(lái)使膜鼻淚管內(nèi)的阻塞組織碳化，進(jìn)而使鼻淚管恢復(fù)通暢，因?yàn)椴恍枨虚_(kāi)或切除任何的組織，所以是小創(chuàng)傷〔5〕。治療中，由于組織與探針密切接觸，無(wú)出血，在探通后及時(shí)采用電灼既殺滅了創(chuàng)傷表面的細(xì)菌又避免了出血，因此沒(méi)有術(shù)后感染和出血之慮〔6〕。手術(shù)技巧極其重要:①堅(jiān)持先探通后浚通原則。為避免假道的出現(xiàn)不能盲目探入電灼。由于假道沒(méi)有形成，組織附著點(diǎn)在浚通后處于鼻淚管的壁上，新疏通后的膜鼻淚管的瘢痕，其收縮力作用方向顯示為離心，從而避免向心性收縮，對(duì)保持鼻淚管開(kāi)放的狀態(tài)有幫助，療效得到了保證〔7〕。②堅(jiān)持旋轉(zhuǎn)手法。旋轉(zhuǎn)式進(jìn)針:起鈍性分離作用，一般淚道阻塞都可探通，如果阻塞組織出現(xiàn)瘢痕化，則不可進(jìn)針，可采用點(diǎn)燒法探入，經(jīng)該阻塞點(diǎn)后，再恢復(fù)旋轉(zhuǎn)式的探通法。旋轉(zhuǎn)式出針:探針至鼻淚管的下口后，在退針的同時(shí)電灼鼻淚管，焦痂管保留，無(wú)感染、無(wú)出血。貫穿上下淚小點(diǎn)的硅膠管植入術(shù)，主要是利用硅膠義管組織相容性好且質(zhì)軟，不會(huì)刺激周?chē)慕M織，淚小管不容易被撕裂的優(yōu)勢(shì)，在植入后能有著持久的機(jī)械支撐，使引流得到擴(kuò)張，恢復(fù)淚管的排淚功能，還能治療膜閉導(dǎo)致淚溢和淚小點(diǎn)狹窄〔8〕。

淚道浚通術(shù)聯(lián)合硅膠管植入治療更加符合人體的生理需求，對(duì)鼻淚管不曠置，創(chuàng)傷小，不破壞鼻骨，不切開(kāi)皮膚，保持淚囊虹吸作用。此不僅適用于慢性淚囊炎、鼻淚管阻塞，還對(duì)淚囊鼻腔吻合術(shù)失敗患者及有萎縮性鼻炎、小淚囊的慢性淚囊炎者適用，鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)的損傷雖小，但成功率比淚囊鼻腔吻合術(shù)低，而且手術(shù)設(shè)備價(jià)格昂貴，掌握操作內(nèi)鏡手術(shù)的技術(shù)需有耳鼻喉科的基礎(chǔ)，普及有難度且手術(shù)費(fèi)用高昂〔9〕。目前倍頻Na:YAG激光行淚道成形術(shù)應(yīng)用較廣泛，但是重建的鼻內(nèi)淚道管徑相對(duì)較小，穿透組織淺且激光能量小，對(duì)淚小管阻塞更加適用。使用淚道內(nèi)鏡可知，最常見(jiàn)的淚道阻塞部位在淚鼻管的下段，其次是淚小管和鼻淚管與淚囊的交界處。不僅是在解決淚總管阻塞和淚小管阻塞方面，還是在解決全淚道的阻塞方面，淚道浚通術(shù)都比激光淚道成形術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。由于堅(jiān)持先探通后碳化的原則，淚道浚通能有效避免假道的形成〔10〕。且利用浚通探針自身易折彎特性及其硬度，在淚道內(nèi)可有意識(shí)擺動(dòng)探針，對(duì)探針進(jìn)行彎曲旋轉(zhuǎn)。淚道浚通術(shù)聯(lián)合硅管植入術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥較少，術(shù)后即使失敗，也可再次手術(shù)，適當(dāng)延長(zhǎng)留管時(shí)間〔11〕。

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11 Kim C，Lee MJ，Khwarg SI.Voluntary blinking and use of 0.25%dye on fluorescein dye disappearance test〔J〕.Can J Ophthalmol，2013;48(2):99-103.