儲兆東 盧國華 譚英 毛平安 李朝偉

雙路淚道插管術(shù)是將一根硅膠管以封閉回路的方式放置于淚道中，主要用于治療各種淚道炎性狹窄、鼻淚管阻塞和外傷性上淚道斷裂。目前，常用的雙路淚道插管系統(tǒng)包括Ritleng淚道插管系統(tǒng)[1]、Crawford淚道插管系統(tǒng)[2-3]以及其他類似插管系統(tǒng)[4-8]。隨著該技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其術(shù)后并發(fā)癥也被經(jīng)常報(bào)道，主要包括假道形成[9]、淚點(diǎn)和淚小管磨損或侵蝕[5-6]、硅膠管內(nèi)眥部脫出[10]、肉芽組織形成[11]、角結(jié)膜損傷、角膜潰瘍[12]，甚至眶蜂窩組織炎等[5]。其中硅膠管脫出是比較常見的并發(fā)癥，不同類型的脫出處理方法不盡相同，對于完全脫出以及完全脫出合并硅膠管斷裂的處理是比較棘手的問題。我們采用絲線牽引法牽引復(fù)位或取出不同類型完全脫出的硅膠管，在臨床中取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象對2012年6月至2017年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院眼科就診的12例(12眼)雙路淚道插管術(shù)后硅膠管內(nèi)眥部完全脫出(圖1)或完全脫出合并硅膠管斷裂(圖2)的患者采用絲線牽引法復(fù)位或取出硅膠管。其中女7例，男5例，年齡45～82(58.0±10.0)歲。本研究患者及其家屬均知情同意，且經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

圖1 硅膠管內(nèi)眥部完全脫出。圖2 硅膠管內(nèi)眥部完全脫出合并硅膠管斷裂

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)雙路淚道插管術(shù)后出現(xiàn)硅膠管內(nèi)眥部完全脫出或完全脫出合并硅膠管斷裂者；經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查，鼻腔狀況良好，鼻腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)硅膠管及結(jié)扎絲線，可以確定鼻腔內(nèi)硅膠管及其結(jié)扎絲線全部縮至淚囊者；使用眼科鑷分別從上下淚點(diǎn)處向淚囊內(nèi)推送，無法復(fù)位硅膠管者；患者無全身性疾病，能耐受淚道插管手術(shù)者。

1.1.2脫管類型及原因9例患者為硅膠管內(nèi)眥部完全脫出，3例患者為硅膠管內(nèi)眥完全脫出合并硅膠管斷裂(2例下淚小管內(nèi)硅膠管斷裂，1例上淚小管內(nèi)硅膠管斷裂)。12例脫管病例均因患者本人搓揉內(nèi)眥部，引起部分硅膠管由內(nèi)眥部膨出，隨后自行將膨出的硅膠管向外側(cè)牽拉所導(dǎo)致。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備清理患側(cè)鼻腔，無菌棉球或棉簽浸潤鹽酸奧布卡因和腎上腺素混合液，填塞患側(cè)下鼻道，收斂鼻腔黏膜。結(jié)膜囊內(nèi)滴鹽酸奧布卡因滴眼液行表面麻醉。20 g·L-1鹽酸利多卡因行鼻睫狀神經(jīng)及眶下神經(jīng)阻滯麻醉。手術(shù)由同一位具有豐富淚道插管術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

1.2.2硅膠管內(nèi)眥部完全脫出的手術(shù)方法將脫出的硅膠管分別自上下淚點(diǎn)處向顳側(cè)牽拉，至受限為止，再用眼科無齒鑷將硅膠管分別沿上下淚小管向淚囊內(nèi)推送3～5 mm。充分?jǐn)U張上淚點(diǎn)，使用張氏淚道探通導(dǎo)引針[13](含記憶導(dǎo)絲的探針)經(jīng)上淚點(diǎn)、上淚小管、淚總管、淚囊及鼻淚管探入下鼻道。推送探針內(nèi)記憶導(dǎo)絲，勾導(dǎo)絲出鼻腔。將對折后的均勻涂抹妥布霉素地塞米松眼膏的雙股3-0絲線末端卡在記憶導(dǎo)絲中間[14]。拉回導(dǎo)絲至探針內(nèi)部，拔出淚道探針，從上淚點(diǎn)拉出雙股絲線，同時，防止鼻腔外絲線全部進(jìn)入鼻腔。將一股絲線穿過脫出的硅膠管與另一股絲線打結(jié)形成絲線環(huán)，此時，絲線環(huán)與硅膠管環(huán)形成互扣環(huán)。上端牽拉硅膠管環(huán)，下端牽拉絲線環(huán)，使上方絲線線結(jié)經(jīng)上淚點(diǎn)，沿上淚小管中的硅膠管滑入淚囊內(nèi)硅膠管打結(jié)處，使硅膠管結(jié)與絲線結(jié)交叉卡緊。向下緩慢牽拉鼻腔外絲線，同時緩慢松放內(nèi)眥部硅膠管，將硅膠管拉出鼻腔，使內(nèi)眥部脫出的硅膠管復(fù)位。剪斷復(fù)位使用的絲線，檢查硅膠管完整性，確定無異常，去除原有硅膠管結(jié)扎絲線。用3-0絲線重新結(jié)扎雙股硅膠管，放開硅膠管使其自然縮入鼻腔內(nèi)，調(diào)整上淚點(diǎn)、下淚點(diǎn)之間的硅膠管長度，使硅膠管保持無張力狀態(tài)，在結(jié)扎點(diǎn)外30 mm處剪斷結(jié)扎絲線，并將絲線塞入鼻腔。此時，內(nèi)眥部脫出的硅膠管復(fù)位成功。對于要求拔管患者，在內(nèi)眥部剪斷硅膠管，從鼻腔抽出硅膠管。

1.2.3硅膠管內(nèi)眥部完全脫出合并硅膠管斷裂的手術(shù)方法將斷裂脫出的硅膠管從其所在的淚小管、淚點(diǎn)處向顳側(cè)牽拉，至受限為止，再用眼科無齒鑷將硅膠管沿所在淚小管向淚囊內(nèi)推送3～5 mm。充分?jǐn)U張硅膠管所在淚點(diǎn)，使用上述相同的方法置張氏淚道探通導(dǎo)引針，勾導(dǎo)絲出鼻腔。將均勻涂抹妥布霉素地塞米松眼膏的單股3-0絲線穿過記憶導(dǎo)絲，使絲線中部卡在記憶導(dǎo)絲中間。拉回導(dǎo)絲至探針內(nèi)部，拔出淚道探針，引“∩”形絲線出淚點(diǎn)，同時防止鼻腔外絲線全部進(jìn)入鼻腔。將淚點(diǎn)外的絲線在眼科無齒鑷上連續(xù)繞三圈。用無齒鑷夾住斷裂硅膠管的斷端，將絲線圈推到斷裂的硅膠管上，使絲線圈套住硅膠管。上端固定硅膠管斷端，下端牽拉雙股絲線，將硅膠管拉出鼻腔，取出斷裂的硅膠管。

1.2.4術(shù)后處理術(shù)后使用左氧氟沙星滴眼液，每天4次，預(yù)防患者感染，繼續(xù)留置硅膠管，每月復(fù)診直至拔管，并檢查內(nèi)眥部硅膠管是否脫出；使用鼻鏡或鼻內(nèi)窺鏡觀察鼻腔內(nèi)硅膠管情況。拔管患者，在拔管后行淚道沖洗，觀察淚道是否通暢、是否溢淚，開始1周1次連續(xù)沖4次，以后2周1次連續(xù)沖2次。拔管后隨訪3～6個月。

1.3手術(shù)效果判定標(biāo)準(zhǔn)將縮至淚囊內(nèi)的硅膠管牽拉出鼻腔，在硅膠管松弛狀態(tài)下，硅膠管結(jié)穩(wěn)定在鼻腔內(nèi)，此時可判定為復(fù)位成功；完整取出硅膠管，淚道內(nèi)無硅膠管殘留，可判定取出成功。

2 結(jié)果

2.1脫管復(fù)位及取出情況9例內(nèi)眥部硅膠管完全脫出患者全部復(fù)位，手術(shù)成功率為100%。其中3例要求復(fù)位后立即取出硅膠管(2例患者因擔(dān)心硅膠管復(fù)位再次脫管，1例患者因角膜鼻側(cè)潰瘍灶形成)；6例繼續(xù)留置硅膠管的患者，未出現(xiàn)再次脫出，分別留置3～4個月后拔管。3例內(nèi)眥部硅膠管完全脫出合并硅膠管斷裂的患者順利取出硅膠管，成功率100%。

2.2術(shù)后情況1例硅膠管復(fù)位后即要求拔管的淚總管阻塞患者，在拔管后3周出現(xiàn)再次淚總管阻塞，11例患者在拔管后隨訪期內(nèi)未再次出現(xiàn)淚道阻塞。并發(fā)角膜潰瘍的患者經(jīng)左氧氟沙星滴眼液治療1周后痊愈。

3 討論

雙路淚道插管術(shù)后硅膠管內(nèi)眥部脫出大多由于患者搓揉內(nèi)眥部甚至自行牽拉導(dǎo)致硅膠管從內(nèi)眥部脫出。于剛等[15]報(bào)道使用Ritleng硅膠管系統(tǒng)雙路淚道插管術(shù)后硅膠管脫出的發(fā)生率高達(dá)3%。根據(jù)臨床脫出程度可分為部分脫出和完全脫出，前者硅膠管內(nèi)眥部少量脫出，通過鼻內(nèi)鏡檢查仍可在鼻腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)部分硅膠管，可借助鼻內(nèi)窺鏡從鼻腔內(nèi)牽拉硅膠管復(fù)位；后者硅膠管內(nèi)眥部大量脫出，通過鼻內(nèi)鏡檢查在鼻腔內(nèi)不能發(fā)現(xiàn)硅膠管，原來位于鼻腔內(nèi)的硅膠管完全進(jìn)入淚囊內(nèi)。少部分患者在硅膠管內(nèi)眥部脫出后進(jìn)一步用力向外側(cè)牽拉導(dǎo)致硅膠管斷裂，最終導(dǎo)致硅膠管完全脫出合并硅膠管斷裂。發(fā)生這些情況后，首先出現(xiàn)異樣外觀；其次，長期不能復(fù)位可能引起角膜炎甚至角膜潰瘍，對患者造成極大的心理負(fù)擔(dān)和器官功能損害。

關(guān)于雙路淚道插管術(shù)后硅膠管內(nèi)眥部完全脫出或合并硅膠管斷裂處理的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，臨床醫(yī)師常見的處理方法有：(1)使用眼科鑷分別從上下淚點(diǎn)處向淚囊內(nèi)推送復(fù)位硅膠管。該方法只是將脫出的硅膠管塞入淚囊內(nèi)，使硅膠管彎曲蜷縮在淚囊中，因硅膠管自身彈性，在較短時間內(nèi)會再次脫出，不能從本質(zhì)上復(fù)位硅膠管。本次我們觀察的12例脫管患者中，1例患者在其他醫(yī)院多次采用這種復(fù)位方法復(fù)位，均未成功，在我院首次脫管后4 d取出硅膠管。由于脫管時間長，硅膠管反復(fù)摩擦鼻側(cè)角膜，最終引起角膜潰瘍。(2)在脫出的硅膠管中間剪斷，將細(xì)探針從硅膠管斷端插入，經(jīng)淚小管、淚囊、鼻淚管，將硅膠管頂出淚道系統(tǒng)[16]。使用此方法移除硅膠管的前提是植入的硅膠管為空心硅膠管，目前在雙路淚道插管手術(shù)中，有部分患者植入的是實(shí)心硅膠管。如遇到這種實(shí)心硅膠管，該方法是無效的。另外，此方法雖然可以取出硅膠管，但是對于要求繼續(xù)保留硅膠管的患者，需要再次插管手術(shù)。(3)淚囊切開取出硅膠管。此方法如選擇外路切開，會影響外觀，患者不易接受，如選擇內(nèi)路切開，屬于有創(chuàng)操作，且費(fèi)用較高。(4)將脫出的硅膠管向顳側(cè)牽拉，從上下淚點(diǎn)處剪斷硅膠管，硅膠管結(jié)會殘留在淚囊內(nèi)。此方法雖可大部分去除脫出的硅膠管，但殘留在淚囊內(nèi)的硅膠管結(jié)可能會引起相關(guān)并發(fā)癥，最終還是要內(nèi)路或外路切開淚囊，取出殘留硅膠管，在臨床上應(yīng)當(dāng)避免此類操作。

為了防止復(fù)位的硅膠管再次脫出或者方便脫出后更易復(fù)位，我們在硅膠管復(fù)位后，剪除原有硅膠管結(jié)扎絲線，用3-0絲線重新結(jié)扎雙股硅膠管，絲線結(jié)扎后，在結(jié)扎點(diǎn)外30 mm以上的位置剪斷絲線。淚道解剖[17]顯示淚囊長度約12 mm，鼻淚管長度約18 mm，由此可以判斷淚總管淚囊開口處到鼻淚管下鼻道開口處的長度在30 mm以內(nèi)。因此，復(fù)位后即使硅膠管結(jié)再次縮至淚囊，絲線也不會完全進(jìn)入淚囊，仍能從鼻腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)扎絲線，通過牽拉絲線就能復(fù)位硅膠管。保留的絲線被塞入鼻腔，正常情況下，絲線會黏附于下鼻道后方，患者無明顯不適。Merbs等[18]和Hakim等[19]分別報(bào)道了Intrasac Fixation Suture法和Trans-Sac Fixation法。這些方法能夠有效預(yù)防插管術(shù)后硅膠管脫出，但是由于術(shù)中操作相對繁瑣，實(shí)際手術(shù)中大部分術(shù)者未做預(yù)防移位處理。我們建議對于首次行雙路淚道插管手術(shù)的患者，保留30 mm以上的結(jié)扎絲線，或者直接將硅膠管縫合固定于鼻腔內(nèi)，為今后可能出現(xiàn)的硅膠管脫出做好預(yù)防工作。

本研究針對雙路淚道插管術(shù)后不同類型的硅膠管內(nèi)眥部脫出提出一種新的微創(chuàng)手術(shù)復(fù)位或取出方法。該方法能夠處理不同類型硅膠管脫出，避免了外路或內(nèi)路切開的有創(chuàng)操作，手術(shù)方法簡便，成本低廉，不改變原先插管目的，由一名醫(yī)師在門診即可完成，值得臨床推廣。