楊建科 金 平 樓衛(wèi)英 張德鋒 朱建艇 (余姚市人民醫(yī)院急診科，浙江 余姚 315400)

隨著CT、超聲等診斷技術(shù)的發(fā)展，急性膽囊炎大多可及時(shí)獲得確診。臨床治療主要包括內(nèi)科藥物和手術(shù)兩種治療方法。內(nèi)科藥物的療效不穩(wěn)定，尤其是因結(jié)石梗阻引發(fā)的急性膽囊炎，臨床多主張手術(shù)治療〔1〕。開腹膽囊切除術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，影響患者的康復(fù)。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)逐漸取代開腹手術(shù)，成為臨床治療的首選〔2〕。老年患者由于身體機(jī)能的退化，且多合并有各種基礎(chǔ)疾病，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高〔3〕。本研究探討老年急性膽囊炎腹腔鏡切除術(shù)后并發(fā)癥的防治策略，以進(jìn)一步提高本病腹腔鏡手術(shù)治療的效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2012年1月至2013年12月我院收治的老年急性結(jié)石性膽囊炎患者78例。其中男27例，女51例，年齡60～79〔平均(67.17±7.23)〕歲;水腫型膽囊炎48例，化膿型膽囊炎21例，壞疽型膽囊炎9例;發(fā)病到手術(shù)時(shí)間1～6 d，平均(3.91±2.07)d;合并高血壓31例，合并糖尿病24例，合并冠心病18例，合并慢性阻塞性肺疾病13例;既往有腹部手術(shù)史7例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組發(fā)布的《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)》〔4〕的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。所有患者均出現(xiàn)不同程度上腹部疼痛，可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀，就診后根據(jù)體格檢查結(jié)果，給予完善血常規(guī)、肝膽超聲、上腹部CT等相關(guān)輔助檢查，確定診斷為急性結(jié)石性膽囊炎。同時(shí)排除合并急性心腦血管事件、嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭、凝血功能障礙、嚴(yán)重心律失常等具有手術(shù)禁忌證的患者;排除懷疑膽囊癌變、合并急性胰腺炎、腹腔廣泛粘連、合并膽囊穿孔、合并腹膜炎等具有腹腔鏡手術(shù)禁忌證的患者。

1.3 手術(shù)方案 所有患者就診后均根據(jù)其臨床癥狀、體征和相關(guān)輔助檢查結(jié)果明確診斷并排除手術(shù)禁忌證后，給予實(shí)施腹腔鏡下膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療。術(shù)前全面了解患者的基礎(chǔ)情況，合并內(nèi)科疾病的患者給予針對(duì)性的基礎(chǔ)治療，包括調(diào)整血壓、血糖、抗感染等。術(shù)前準(zhǔn)備完成后，給予安排手術(shù)治療。手術(shù)采用全身麻醉聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉，以三孔法或者四孔法置入腹腔鏡。分離膽囊周圍粘連的組織，解剖膽囊三角，將膽囊管游離并夾閉，然后切除膽囊并將其取出。取出膽囊后對(duì)膽囊床仔細(xì)止血，0.9%氯化鈉注射液沖洗膽囊窩后，留置引流管，最后縫合術(shù)口，手術(shù)完畢。術(shù)后給予抗感染、調(diào)整水電解質(zhì)和酸堿平衡、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、加強(qiáng)引流管和術(shù)口護(hù)理等治療。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄所有患者的手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)情況和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)結(jié)果以±s表示。

2 結(jié)果

2.1 患者的手術(shù)情況 本研究78例患者中，71例(91.03%)成功完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)。7例中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)治療，其中3例行腹腔鏡手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊三角區(qū)嚴(yán)重粘連，解剖分離效果不理想;2例發(fā)生膽囊動(dòng)脈出血，腹腔鏡下止血效果不理想;2例腹腔鏡直視下懷疑膽囊癌變，術(shù)中行快速病理檢查，確定為膽囊癌變，遂予中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)。71例成功行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的患者中，手術(shù)時(shí)間41～98 min，平均(59.13±12.38)min，術(shù)中出血量25 ～68 ml，平均(31.62±10.58)ml，術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間7～20 h，平均(13.21±6.03)h，術(shù)后住院天數(shù)4～10 d，平均(5.06±2.92)d。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況 71例完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者中，2例(2.82%)發(fā)生膽漏，2例(2.82%)發(fā)生腹腔內(nèi)出血，2例(2.82%)發(fā)生肺部感染，1例(1.41%)發(fā)生術(shù)口感染，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為9.86%。

3 討論

急性膽囊炎是老年急腹癥的常見疾病，其發(fā)病和老年患者的膽囊收縮功能減退、Oddi括約肌松弛等因素有關(guān)〔5〕。膽囊結(jié)石梗阻是急性膽囊炎發(fā)病的常見原因，手術(shù)切除膽囊是控制感染、穩(wěn)定病情、避免膽囊穿孔、膽囊膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的重要手段〔1〕。傳統(tǒng)的膽囊切除手術(shù)以開腹手術(shù)進(jìn)行，其手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者康復(fù)的時(shí)間較長(zhǎng)，容易出現(xiàn)術(shù)口感染、肺部感染等并發(fā)癥。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)逐步替代開腹手術(shù)成為了膽囊切除手術(shù)的首選術(shù)式〔2〕。老年急性膽囊炎患者由于機(jī)體的基礎(chǔ)條件、免疫功能等較差，且多合并有內(nèi)科慢性疾病，術(shù)后較容易出現(xiàn)并發(fā)癥，影響手術(shù)療效和患者術(shù)后的康復(fù)〔5〕。因此，探討老年急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的防治對(duì)提高手術(shù)臨床療效，促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)有積極的意義。

本研究并發(fā)癥的發(fā)生率與呂一鳴〔6〕的研究報(bào)道結(jié)果基本一致。陳啟法等〔7〕的研究也證實(shí)，在腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)有利于減少術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生率。林江等〔8〕的研究報(bào)道顯示，年齡增大是腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，老年急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后仍要重視并發(fā)癥的防治。為了有效防治術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)當(dāng)充分了解患者的病史等臨床資料，同時(shí)完善相關(guān)術(shù)前檢查，評(píng)估患者的基礎(chǔ)情況。根據(jù)術(shù)前評(píng)估的結(jié)果，通過抗感染、調(diào)整血壓、調(diào)整血糖等措施，穩(wěn)定患者的病情，為手術(shù)治療的順利實(shí)施打好基礎(chǔ)。術(shù)后膽漏是膽囊手術(shù)常見的并發(fā)癥。歐陽(yáng)環(huán)等〔9〕的研究報(bào)道顯示，膽囊切除術(shù)后膽漏的發(fā)生和患者的膽道解剖變異、炎癥的損傷和手術(shù)操作的失誤有關(guān)。急性膽囊炎患者由于膽囊腫脹、張力較大，在手術(shù)分離時(shí)以減少?gòu)埩?、?dòng)作輕柔為原則，盡量少用電凝等，避免熱力損傷。分離過程中要注意明確三管關(guān)系，避免誤傷膽囊動(dòng)脈等。對(duì)于膽囊三角粘連嚴(yán)重，腹腔鏡下分離不理想時(shí)，應(yīng)當(dāng)果斷中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)。腹腔內(nèi)出血可源于膽囊剝離切除過程中的血管損傷，也可源于腹壁穿刺部位的出血等。因此，在手術(shù)中分離、夾閉膽囊動(dòng)脈時(shí)要十分小心，避免誤傷出血，同時(shí)切除膽囊后對(duì)膽囊床要仔細(xì)止血。完成手術(shù)沖洗腹腔后要仔細(xì)觀察，確認(rèn)無活動(dòng)性出血后再縫合術(shù)口。肺部感染多并發(fā)于有呼吸道慢性疾病的患者?；颊咝g(shù)后臥床，加上術(shù)口疼痛，不敢咯痰，痰液積聚在呼吸道，給致病菌的定植創(chuàng)造了條件，增加術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)〔10〕。因此，對(duì)于有慢性支氣管炎的呼吸道基礎(chǔ)疾病的患者，術(shù)后可應(yīng)用化痰藥、指導(dǎo)患者翻身拍背等，幫助患者排痰，同時(shí)指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)注意用手保護(hù)術(shù)口，減少術(shù)口的疼痛。在病情穩(wěn)定后，鼓勵(lì)患者適當(dāng)下床活動(dòng)，以促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)。此外，還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者的呼吸道癥狀，如果發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后發(fā)熱、咳嗽加劇等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及早發(fā)現(xiàn)肺部感染，早期干預(yù)以及早控制病情。腹腔鏡手術(shù)由于術(shù)口很小，術(shù)后術(shù)口感染的發(fā)生率低。侯高生等〔11〕的研究報(bào)道顯示，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)中膽囊是否發(fā)生破裂均是術(shù)后術(shù)口感染發(fā)生的主要影響因素。這就要求手術(shù)醫(yī)生加強(qiáng)業(yè)務(wù)能力學(xué)習(xí)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)口暴露的時(shí)間，同時(shí)術(shù)中操作應(yīng)十分小心，盡量避免發(fā)生膽囊破裂，污染腹腔和術(shù)口。此外，在手術(shù)操作過程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)無菌操作的重要性，同時(shí)術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)術(shù)口護(hù)理，定期換藥，觀察術(shù)口的恢復(fù)情況。

綜上所述，老年急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)重視術(shù)后并發(fā)癥的防治，術(shù)前對(duì)患者病情的充分評(píng)估、術(shù)中熟練嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟僮?、術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理是防治并發(fā)癥的重要措施。

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