方利,劉健,章平衡,談冰,朱福兵

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科)

·綜述·

中醫(yī)活血化瘀通絡(luò)法治療強直性脊柱炎研究進展

方利1,劉健2,章平衡1,談冰1,朱福兵1

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科)

強直性脊柱炎(AS)屬于自身免疫性疾病范疇，多發(fā)于青壯年男性，是一種主要侵犯脊柱，并不同程度的累及骶髂關(guān)節(jié)和周圍關(guān)節(jié)的風(fēng)濕性疾病，其特征性病理改變是韌帶附著點炎癥,臨床主要表現(xiàn)為脊柱強直和骶髂關(guān)節(jié)炎，呈慢性進行性，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“歷節(jié)”、“痹證”、“腎痹”、“大僂”范疇，臨床辨證時多與血瘀證相關(guān)。

中醫(yī)學(xué)將滯血、蓄血、離經(jīng)之血、污穢之血、內(nèi)溢之血等所造成血液運行不暢，甚至停滯，或瘀結(jié)不散，集聚于肌腠、筋脈、臟腑等處而形成的病證稱之為血瘀證，故有“不通則痛”之說，現(xiàn)代研究認(rèn)為其多與炎性反應(yīng)、微循環(huán)、血液流變學(xué)及內(nèi)皮細(xì)胞等因素有關(guān)，故血瘀證可見于多種疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病、AS[2]。

近年來眾多醫(yī)家對血瘀證、凝血及活血化瘀通絡(luò)法治療AS進行了深入研究，并取得一定進展，現(xiàn)將其綜述如下。

1 AS與血瘀證密切相關(guān)

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》“生氣通天論篇”說：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！蓖醣⒃唬骸吧眢w俯曲，不能直立。僂，背脊彎曲?！苯Y(jié)合《素問·痹論》所說:“五臟皆有所合,病久而不去者,內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于腎… …腎痹者,善脹,尻以代踵,脊以代頭。”等論述及其臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)將AS歸屬于“痹證”、“歷節(jié)”、“大僂”范疇。王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·腰痛》中說:“有風(fēng),有濕,有寒,有挫閃,有瘀血,有滯氣,有痰積,皆標(biāo)也。腎虛,其本也?！薄夺t(yī)學(xué)入門》說：“腰痛新久總腎虛?！蹦I虛是強直性脊柱炎是發(fā)病的基礎(chǔ),寒濕、瘀血等是發(fā)病的外因[3]。

腎陰、腎陽為人體陰陽之本，而血液的運行有賴于陽氣的溫煦、推動，腎虛則元氣不足，氣血運行不暢而成瘀血。陳志煌等[4]認(rèn)為腎精虧虛、督脈瘀滯是AS基本病因病機，血瘀在其發(fā)病中居重要地位。痹證日久不愈必及腎，陰陽俱虛，血瘀之征更甚，如王清任言“久病入絡(luò)為瘀”,《類證治裁》說:“久痹,必有濕痰、敗血,瘀滯經(jīng)絡(luò)?！惫视小熬貌”仞觥敝f[5-7]。而血瘀既是AS發(fā)病的重要因素,又可作為其病理產(chǎn)物貫穿疾病始終[8]。

2 凝血機制參與了AS發(fā)病

中醫(yī)學(xué)血瘀證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的凝血相似，凝血系統(tǒng)-纖溶系統(tǒng)功能平衡是維持機體正常血液流通的基礎(chǔ)，凝血系統(tǒng)功能亢進、纖溶系統(tǒng)活性降低會導(dǎo)致血液高凝、高黏狀態(tài)，可形成血瘀證。

2.1 凝血系統(tǒng)與AS 凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶時間(APTT)是凝血功能較敏感和最為常用的指標(biāo)。組織因子(TF)在凝血與炎性反應(yīng)均起著重要作用，病理情況下TF過度表達及活性異常將導(dǎo)致血栓的形成[9-10]。組織因子途徑抑制物(TFPI) 對調(diào)節(jié)血栓的形成有重要作用，劉偉等[11]認(rèn)為血漿TF、TFPI 水平升高凝血功能紊亂的標(biāo)志。

2.2 血小板活化與AS 諸多研究[12-16]證實AS患者體內(nèi)血小板計數(shù)的變化與AS疾病活動性有關(guān),血小板計數(shù)(PLT)、平均血小板體積(MPV)可作為判斷AS病情活動的臨床指標(biāo),研究還發(fā)現(xiàn)強直性脊柱炎患者的血小板活化功能明顯高于正常人[17]。P-選擇素亦稱顆粒膜蛋白140(GMP140或CD62P)，存在于血小板α-顆粒中，因此P選擇素可作為血小板活化的標(biāo)志[18]?；罨难“逋ㄟ^P選擇素釋放血小板活化因子(PAF)，PAF誘導(dǎo)血小板的聚集[19]。

2.3 纖溶系統(tǒng)與AS 武偉等[20]對66例AS患者進行了疏血通治療前后凝血與纖溶的研究，結(jié)果AS患者血FIB、FDP明顯升高，認(rèn)為AS治療前存在嚴(yán)重的凝血與纖溶障礙，且活血化瘀藥物疏血通能明顯改善患者凝血與纖溶障礙。研究發(fā)現(xiàn)，AS活動期患者血漿t-PA、t-PA/PAI、AT-Ⅲ降低，PAI、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)、D-二聚體(D-D)升高,證實AS患者存在明顯的纖溶活性降低[21]。

2.4 內(nèi)皮細(xì)胞與AS 前列環(huán)素(PGI2)是一種強烈血小板抑制物，血栓素(TXA2)是目前發(fā)現(xiàn)具有強大收縮血管和血小板聚集作用。研究表明血瘀證患者的TXB2/6-KetoK-PGF1α(T/K)值明顯增高,TXA2-PGI2平衡失調(diào)可能是血瘀證病理生理學(xué)基礎(chǔ)[22-23]。內(nèi)皮素(ET)是具有強烈收縮血管作用的血管活性因子,研究發(fā)現(xiàn)活血化瘀方藥干預(yù)后可使升高的血漿ET下降，說明ET升高可能與血瘀證有關(guān)[24]。

3 中醫(yī)活血化瘀通絡(luò)法治療AS臨床研究

3.1 單味中藥 當(dāng)歸、牛膝、雞血藤、丹參、川芎等中藥具有活血化瘀作用,能有效治療痹證[25]。研究發(fā)現(xiàn)丹參、黃芪、紅花3種中藥注射劑治療AS患者，可使AS患者PT及APTT均明顯延長，結(jié)果3種中藥注射劑能抑制血小板聚集、抗凝[26]。劉玲琍等[27]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸注射液能改善血液循環(huán),增強機體免疫力，局部注射直接改善局部的血液循環(huán),減輕疼痛，能夠有效治療AS。

3.2 中藥復(fù)方 劉曉玲等[28]用通痹合劑(南蛇藤和雞血藤)治療強直性脊柱炎，發(fā)現(xiàn)通痹合劑有效改善AS患者實驗室及臨床指標(biāo)，能迅速改善AS患者的外周關(guān)節(jié)炎，治療AS療效確切。郭豐存[29]用身痛逐瘀湯(當(dāng)歸、桃仁、牛膝、川芎、紅花、沒藥、地龍等)治療64例AS患者,其中痊愈24例,顯效20例,有效14例,無效6例,有效率為90.6%。王瑞科等[30]使用四妙散合四神煎(金銀花、薏仁、黃芪、黃柏、石斛、川牛膝等)治療AS患者51例,結(jié)果四妙散合四神煎具有活血通痹的功效，能控制活動期AS病情發(fā)展、保護脊柱關(guān)節(jié)功能。鄧元龍[31]用四藤湯治療AS46例,結(jié)果治療組顯著好轉(zhuǎn)18例,好轉(zhuǎn)24例,無效4例,有效率為91.30%。有研究[32-34]發(fā)現(xiàn)用活血化瘀法治療強直性脊柱炎,能較快控制AS患者炎癥指標(biāo)，療效顯著。

4 總結(jié)與展望

中醫(yī)學(xué)血瘀證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的凝血相似，故眾多的凝纖溶血指標(biāo)可以用來監(jiān)測和反映血瘀證。另外研究表明中醫(yī)活血化瘀治法能通過改善凝血及纖溶系統(tǒng)的指標(biāo)，改善微循環(huán)、改善血液流變性、影響血小板數(shù)量及功能等多方面，起到改善AS患者的臨床癥狀作用。

近年來，隨著血瘀證研究的深入,很多學(xué)者開始運用分子生物學(xué)和基因技術(shù)，從分子水平、基因調(diào)控表達等方面研究血瘀證、凝血與疾病之間的作用機制，如很多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)NF-кB信號通路、c-fos、c-jun等基因在動脈粥樣硬化、高血壓病、腫瘤、腦缺血等疾病血瘀證的患者表達異常增加，表明NF-кB信號通路、c-fos、c-jun等基因與血瘀證或凝血機制有關(guān)。但對于AS血瘀證方面研究目前尚較匱乏，這為以后研究AS血瘀證的機制提供了方向。通過對AS血瘀證及其凝血機制的微觀因子的研究，從而指導(dǎo)具有活血化瘀作用的中藥進行遣方用藥或靶向治療AS血瘀證，未來定會為AS患者帶來希望。

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國家自然科學(xué)基金(81173211)；國家中醫(yī)藥重點學(xué)科中醫(yī)痹病學(xué)建設(shè)項目(國中醫(yī)藥發(fā)[2009]30號)；安徽省科技廳科研計劃(09-020304046)；安徽省衛(wèi)生中醫(yī)藥科研項目(2009zy05)；安徽現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科應(yīng)用基礎(chǔ)與開發(fā)研究省級實驗室建設(shè)項目(科條[2008]105號)；安徽省中醫(yī)藥大學(xué)科技創(chuàng)新團隊項目(2010TD105)

方利，碩士在讀，Email:funny881216@163.com

劉健，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，Email:liujianahzy@126.com

R593.23

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2015.05.035

2014-08-22)