孟慶良 李 偉*

冠狀動脈CT血管造影(CT angiography，CTA)僅能檢查管腔的狹窄程度(即管腔直徑)，而對于心肌活性，卻只能提供相對有限的信息。CTA中由于移動、鈣化、金屬物體(支架、外科手術時銀夾及胸骨鋼絲等)會影響影像質量，低估或高估冠脈狹窄程度。將正電子發(fā)射斷層掃描(positron-emission tomography，PET)數(shù)據(jù)與冠狀動脈CTA數(shù)據(jù)進行精確融合，得到的精確融合圖像，不僅可提供反映冠狀動脈解剖的指標，也可提供反映心肌病理生理及代謝的指標，而其指標之間互相應證，又互相補充[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2012年12月在解放軍第255醫(yī)院進行檢查的經其他途徑確診為冠心病患者35例，其中男性25例，女性10例；年齡為35～70歲。

1.2 檢查方法

(1)采用醫(yī)院新引進的GE64排LightSpeed VCTXT，CT機房準備常規(guī)搶救藥物和特殊檢查藥物有氨茶堿、硝酸甘油等。配備搶救器材為除顫器、氧氣瓶(袋)及心電監(jiān)護儀等，并在患者進行CT檢查時由心內科醫(yī)師共同負責觀察，以預防不測和進行搶救[2]。35例患者均行常規(guī)冠狀動脈CTA檢查，檢查完畢，如果檢查過程中應用了茶堿類藥物和血管擴張劑，需在48 h后行18F-FDG PET心肌顯像。

(2)心肌核素顯像是利用親心肌的放射性元素標記的物質從靜脈血注入人體，然后利用γ射線成像技術使正常心肌顯像而缺血壞死心肌顯像稀疏或不顯像[3]。使用國際上通常認為18F-氟脫氧葡萄糖(18F-flurodeoxyglucose，18F-FDG)PET是檢測存活心肌最準確的方法，被稱為“金標準”[4-5]。

(3)PET掃描儀型號為國產高端32環(huán)-PET，具備了開展此項工作的條件。PET檢查所用的18F-FDG屬于放射性藥物，半衰期約為110 min，能量為0.511 MeV，PET檢查屬于無創(chuàng)傷性。檢查當日囑受檢者食清淡飲食，忌飲用含咖啡類飲料。檢查前對受檢者進行細致耐心的解釋，使其減輕心理壓力，以得到高質量數(shù)據(jù)圖像，有利于診斷。

1.3 圖像分析

圖像重建可選FBP法和OSEM法及相應的參數(shù)，重建時可自由選擇重建斷層的角度和斷層厚度。選擇重建參數(shù)：對于FBP法可選參數(shù)：濾波器-RAMP，HANNING、BUTTERWORTH，截止頻率：0.1～1.0，陡度因子：1～20(只對Butterworth濾波器有效)；對于OSEM法可選參數(shù)：迭代次數(shù)：1～10，子集個數(shù)：2、4、8、16和32。圖像由2名有經驗的醫(yī)師審查，查看冠脈有無狹窄、畸形、鈣化及非鈣化斑塊形成，心肌有無器質性病灶。

提供的臨床功能：可處理與分析由心肌代謝掃描協(xié)議采集的臨床患者數(shù)據(jù)。本協(xié)議對采集到的患者數(shù)據(jù)進行重建和重切處理生成心肌的短軸斷層、水平長軸斷層及垂直長軸斷層，可三維立體顯示心肌圖像，根據(jù)生成的心肌斷層生成心肌靶心圖。

2 結果

利用正電子核素藥物18F-FDG PET對35例患者進行心肌代謝顯像和冠狀動脈CTA檢查，將18F-FDG PET心肌顯像與冠狀動脈CTA的相結合檢查結果與確診病例結果進行比較后發(fā)現(xiàn)，有20例心肌缺血患者的冠狀動脈CTA陽性人數(shù)為15人，陰性5人，相應患者的核素心肌顯像均呈陽性表現(xiàn)；另外15例18F-FDG PET心肌顯像與冠狀動脈CTA檢查均為陰性，18F-FDG PET檢查的靈敏度、特異度和準確率分別為100%、96%和75%。

3 討論

心肌梗死病變區(qū)存在壞死心肌和存活心肌兩種心肌細胞，其中存活心肌是指血流灌注異常的心肌再灌注后可逐漸恢復收縮功能的心肌節(jié)段，以心肌收縮功能的可恢復為特征[6]。冬眠心肌的概念是因長期冠狀動脈血流減少，局部心肌細胞能量儲備不足而引起保護性收縮功能下降、代謝減低以減少能量消耗，保持細胞的活力與結構的完整，但同時也造成了靜息時左室功能的減退[7]。當心肌再灌注或需氧減少，血氧供求重新平衡后，心功能可恢復正常。其特點為：慢性持續(xù)性收縮功能不全；靜息心肌灌注減低；心肌血流與收縮功能相匹配；再血管化后功能可部分或全部恢復[8]。

在心臟CT檢查中因其檢查時間短、無創(chuàng)傷、費用低以及可以實現(xiàn)接近100%的檢查成功率，極大提高了心臟CT檢查的應用范圍。以往要確診冠心病或給患者做支架、搭橋手術前，首選的方案是做冠狀動脈造影檢查，由于是有創(chuàng)檢查，對患者有傷害，且費用昂貴。而在無創(chuàng)的心臟CTA檢查上，可以實現(xiàn)接近100%的檢查成功率，極大提高了心臟CT檢查的應用范圍，效果較冠狀動脈造影更勝一籌，且檢查時間短，無創(chuàng)傷。

當PET心肌核素顯像存在心肌缺血的情況下，進行冠狀動脈介入術或冠脈旁路移植術效果好；而對于PET未發(fā)現(xiàn)心肌缺血的患者，即使CTA可見廣泛的冠脈粥樣硬化(鈣化及非鈣化斑塊)，也可采取積極的藥物治療，而暫不需要介入或手術治療。有些患者的冠脈病變比較嚴重或廣泛，只能通過外科的冠狀動脈旁路移植術治療，對于陳舊性心肌梗死患者術前需要檢測有無存活心肌，因為對于無存活心肌的心肌梗死或心功能降低患者，手術不但不能使患者受益，還會增加手術風險。

18F-FDG的結構類似于葡萄糖，攝取過程開始類似于葡萄糖的糖酵解過程，經細胞轉運后，在己糖激酶作用下被磷酸化，但與葡萄糖不同，18F-FDG經磷酸化后不再參與進一步的代謝過程，滯留在心肌細胞中，可作為示蹤劑進行顯像以反映心肌細胞的葡萄糖攝取過程。18F-FDG PET心肌代謝顯像是目前公認的評價心肌活力的“金標準”，與靜息灌注顯像比較，當灌注-代謝不匹配，表明局部心肌存活，血運重建術后局部灌注和功能可得到改善[9]；而灌注-代謝相匹配時表明心肌壞死，即使成功接受血運重建術，其局部灌注和功能也無明顯改善[10]。

本研究表明，冠脈CTA可以清晰顯示冠狀動脈及心肌組織的解剖學變化，了解冠狀動脈病變的形態(tài)學變化；心肌核素顯像則能反應心肌病理生理及代謝的情況，二者在臨床的聯(lián)合應用，實現(xiàn)其精確融合，不僅可提高冠心病的臨床診斷水平，還可使冠心病診斷處理技術的臨床應用規(guī)范化[10]。

[1]王龍彪,王惜誦,李偉.PET/MR融合顯像對存活心肌評價的研究進展[J].解放軍醫(yī)藥雜志(原華北國防醫(yī)藥),2011,23(6):50-52.

[2]毛向輝.心臟疾患PET顯像檢查的護理探討[J].實用護理雜志,1996,12(4):146-147.

[3]Even-Sapir E,Parag Y,Lerman H,et al.Detection of recurrence in patients with rectal cancer:PET/CT after abdominoperineal or anterior resection[J].Radiology,2004,232(3):815-822.

[4]Frederic HF.Position emission tomography instrumentation[J].Radiol Clin North Am,2001,39(5):919-929.

[5]陳禮平,張雨,萬衛(wèi)星.國產PET-18F-FDG-IT-N四合一模塊合成18F-氟代脫氧葡萄糖問題分析[J].中國醫(yī)學裝備,2013,10(1):26-28.

[6]Rinaldi CA,Hall RJ.Myocardial stunning and hibernation in clinical practice[J].Int J Clin Pract,2000,54(10):659-664.

[7]Camici PG.Positron cmission tomography and myocardial imaging[J].Heart,2000,83(4):475-480.

[8]李東野.存活心肌檢測對冠心病血運重建治療決策的影響[J].中國臨床醫(yī)師雜志(電子版),2009,3(7):1094-1099.

[9]Koszegi Z,Caluska L,Szakall S Jr,et al.The role of PET scan among cardiologic imaging methods[J].Orv Hetil,2002,143(21 Suppl 3):1314-1316.

[10]陳美方.心肌冬眠、心肌頓抑和缺血預適應在臨床中的應用[J].心血管病學進展,2004,25(2):149-152.