35例重癥膿毒癥的治療分析

【摘要】目的　探討膿毒癥的臨床診治療效。方法 選擇膿毒癥患者35例臨床診斷及常規(guī)抗感染、支持對癥治療方法資料進(jìn)行分析。結(jié)果　35例膿毒癥患者中，治愈12例，好轉(zhuǎn)13例，死亡6例，放棄治療自動出院4例。結(jié)論 膿毒癥的治療應(yīng)從處理原發(fā)感染灶、應(yīng)用抗菌藥、支持治療及抗炎治療等多方面入手。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.13.047

作者單位：161100 黑龍江省齊齊哈爾市龍江縣第一人民醫(yī)院

Treatment Analysis of 35 Cases of Severe Sepsis

ZHANG Haitao The First People's Hospital of Longjiang county，Qiqihar 161100，China

【Abstract】Objective Analysis the efficacy of clinical diagnosis and treatment of sepsis. Methods 35 cases of patients with sepsis were treated with clinical diagnosis and conventional anti- infection，the symptomatic treatment data were analyzed. Results In the 35 cases of sepsis patients ，12 patients were cured，13 cases were improved and 6 cases died ，4 cases were discharged. Conclusion The treatment for the primary foci of sepsis include the use of antimicrobial drugs，supportive care and anti-inflammatory treatment.

【Key words】 Sepsis，Diagnosis，Treatment

膿毒癥是創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染等臨床急危重患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是誘發(fā)膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS）的重要原因，是ICU主要的死亡原因。近年來對膿毒癥的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)提出了一些新的認(rèn)識和診斷系統(tǒng)，進(jìn)一步明確、完善了膿毒癥及其相關(guān)術(shù)語的概念及臨床意義；同時隨著對膿毒癥發(fā)生機(jī)制認(rèn)識的深入，出現(xiàn)了許多新的治療方法 ［1］。選取2013年3月～2014年12月收治的膿毒癥患者臨床治療方法進(jìn)行分析。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組收治的膿毒癥患者35例，其中男18例，女17例，患者年齡最小28歲，最大56歲，平均年齡41歲。原發(fā)?。焊腥緸?2例，創(chuàng)傷15例，術(shù)后8例。原發(fā)疾病：腸穿孔、彌漫性腹膜炎16例，急性重癥出血壞死性胰腺炎5例，重癥急性化膿性膽囊炎3例，腸梗阻、腸壞死3例，重度復(fù)合創(chuàng)傷后合并嚴(yán)重感染8例。

1.2　方法

膿毒癥的治療應(yīng)從處理原發(fā)感染灶、應(yīng)用抗菌藥、支持治療及抗炎治療等多方面入手。積極尋找感染源，及早處理原發(fā)感染病灶及遷徙病灶，如膿腫或局部感染灶的及時引流，感染壞死組織的及時清創(chuàng)，感染的血管內(nèi)導(dǎo)管、細(xì)菌定植的氣管內(nèi)導(dǎo)管的去除等。對重癥患者，初始的經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)采用猛擊療法，選用最強(qiáng)的能覆蓋所有可能致病菌的藥物治療，待細(xì)菌學(xué)結(jié)果出來后再做調(diào)整。例如泰能對革蘭陽性、陰性的球菌、桿菌大都敏感。若液體復(fù)蘇后中心靜脈壓、平均動脈壓達(dá)標(biāo)，而ScvO 2或SvO 2仍未達(dá)到70%，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到30%以上，或輸注多巴酚丁胺[可高達(dá)20 μg/（kg?min）]以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。接受機(jī)械通氣的患者因為胸腔內(nèi)壓較高，允許中心靜脈壓達(dá)到12～15 mm Hg，腹內(nèi)壓高的患者也是如此。當(dāng)嚴(yán)重感染與感染性休克患者通過補(bǔ)液不能恢復(fù)血壓和臟器灌注時，應(yīng)開始使用血管活性藥物和（或）正性肌力藥物以提高和保持組織器官的灌注壓 ［2］。膿毒癥患者即使在無急性腎衰竭的情況下，也可行血液凈化治療。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的感染患者，使用連續(xù)性血液濾過更易于體液平衡。同時需要應(yīng)用升壓藥以維持正常血壓，應(yīng)低劑量靜脈內(nèi)糖皮質(zhì)激素，如氫化可的松200～300 mg/d，3～4次或連續(xù)給藥，持續(xù)7 d，超過300 mg以上氫化可的松并未顯示更好的結(jié)果。所有重度膿毒癥患者都應(yīng)該預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。H 2受體阻滯劑和胃粘膜保護(hù)劑硫糖鋁是有效的。質(zhì)子泵阻滯劑與H 2受體阻滯劑在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍中是否有差異尚無定論，但在增加胃液pH方面的效果一樣。應(yīng)注意抑制胃酸分泌會增加肺內(nèi)感染和消化道感染幾率。

1.3　療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：癥狀體征實驗檢查均恢復(fù)正?；虿∏槊黠@好轉(zhuǎn)；好轉(zhuǎn)：用藥后病情有所好轉(zhuǎn)，但不夠明顯。

2　結(jié)果

35例膿毒癥患者中，治愈12例，好轉(zhuǎn)13例，死亡6例，放棄治療自動出院4例。

3　討論

膿毒癥可以出現(xiàn)器官灌注不足以及功能不全的表現(xiàn)，如血乳酸水平升高、少尿、血肌酐升高、呼吸急促、血氧分壓減低、神志改變、血小板減少、高膽紅素血癥等表現(xiàn)。嚴(yán)重時可以出現(xiàn)膿毒性休克以及器官衰竭的表現(xiàn)。膿毒癥患者常有肝脾輕度腫大、皮疹，病程長者可有轉(zhuǎn)移性膿腫或多發(fā)膿腫。

膿毒癥是一個動態(tài)的過程，其發(fā)生、發(fā)展既與患者的慢性健康狀況有關(guān)，也與患者的急性生理學(xué)狀況有關(guān)，并與疾病治療過程中的許多影響因素有密切關(guān)聯(lián)。在選擇理想的感染源清除方法時，必須考慮特定措施的效果與風(fēng)險?？刂聘腥驹吹拇胧┛赡芤鸶嗟牟l(fā)癥，如出血、腸瘺或意外的臟器損傷。因此，應(yīng)采取既能控制感染源又能最低程度引起生理紊亂的措施，如對膿腫采用經(jīng)皮穿刺引流而非外科手術(shù)引流。靜脈導(dǎo)管感染時，去除導(dǎo)管是首要措施?？股氐膽?yīng)用一般首先根據(jù)原發(fā)病灶的性質(zhì)，結(jié)合當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)和醫(yī)院微生物敏感情況經(jīng)驗性選擇抗生素，在獲得有關(guān)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)后即應(yīng)開始治療，不能因為等待病原學(xué)結(jié)果而耽擱治療 ［3］。抗菌藥物的使用并未有效降低膿毒癥的死亡率，因為膿毒癥的病理過程是在宿主保護(hù)機(jī)制喪失的情況下，感染導(dǎo)致自發(fā)持續(xù)的過度炎癥反應(yīng)，即惡性炎癥反應(yīng)?？股夭荒茏钄噙^度炎癥反應(yīng)，所以臨床醫(yī)生應(yīng)該明白在膿毒癥中使用抗生素的基本原則，預(yù)計抗生素對疾病預(yù)后所能發(fā)揮的作用。

早期液體復(fù)蘇是指在短時間內(nèi)輸入大量液體，并密切監(jiān)察患者的反應(yīng)，以防止肺水腫的發(fā)生。疑似低血容量者可以進(jìn)行補(bǔ)液測試：即在30分鐘內(nèi)，補(bǔ)充500～1 000 ml的晶體液或300～500 ml，觀察有無血壓升高和尿量增加等反應(yīng)發(fā)生，觀察耐受性（血管內(nèi)容量負(fù)荷是否有增加）以決定是否繼續(xù)擴(kuò)容。嚴(yán)重感染者，其容量缺乏的程度相差非常大，與靜脈擴(kuò)張和毛細(xì)血管滲漏，初次24小時內(nèi)大多數(shù)患者都需要持續(xù)大量的液體復(fù)蘇，入量明顯多于出量，同時不能以入量/出量比值來判斷確定液體需求的量。還應(yīng)對累及重要器官心臟、肺、肝、腎等，以及可能的原始糖尿病，肝硬化，尿毒癥等同時給予適當(dāng)?shù)闹委煛Ｄ摱景Y的治療應(yīng)該早期采用“集束化治療”是盡快將這些重要的治療措施，以實現(xiàn)集束化治療的目標(biāo)，嚴(yán)重感染可顯著提高感染性休克患者預(yù)后。