徐獻忠，丁建忠，孫勝利，李學元

常德市第四人民醫(yī)院普外科，湖南常德415000

膽道鏡鈥激光聯(lián)合治療肝內(nèi)外膽管結石34例分析

徐獻忠，丁建忠，孫勝利，李學元

常德市第四人民醫(yī)院普外科，湖南常德415000

目的探討膽道鏡鈥激光聯(lián)合應用治療肝內(nèi)外膽管結石的療效及應用價值。方法分析4年來該院34例難治性肝內(nèi)外膽管結石患者的臨床資料。結果34例患者結石取凈者28例，未能取凈者6例，均無并發(fā)癥發(fā)生。結論膽道鏡鈥激光聯(lián)合使用治療肝內(nèi)外膽管結石安全、有效且微創(chuàng)，值得推廣應用。

激光；纖維膽道鏡；膽管結石；碎石術

膽管結石指肝內(nèi)外膽管結石形成，分為原發(fā)性膽管結石和繼發(fā)性膽管結石，膽管結石的治療仍以手術為主［1］，但術后結石殘留和結石復發(fā)率較高依然是一個尚待解決的問題［2］，2011年1月—2015年3月，該院應用膽道鏡聯(lián)合鈥激光選擇性治療34例肝內(nèi)外膽管結石患者，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組共34例患者，男性24例，女性10例，年齡20～73歲，中位年齡45.2歲，其中肝外膽管結石10例，肝內(nèi)膽管結石13例，肝內(nèi)外膽管結石11例。患者病史2～25年，臨床表現(xiàn)以腹痛、黃疸、發(fā)熱為主。5例有膽囊切除、膽道探查及T管引流術史。肝功能Child分級均為A～B級，所有患者術前常規(guī)行上腹部CT/MR/MRCP/ B超確診。

1.2設備及器械

瑞柯恩SRM-H鈥激光治療機，輸出功率10W，脈沖能量1.0J/P，脈沖率10Hz；Olympus CHF-T20型纖維膽道鏡。

1.3手術方法

分為術中開腹手術取石和術后經(jīng)T管竇道取石兩種方式。

1.4手術步驟

①術中開腹手術取石：常規(guī)麻醉后，常規(guī)顯露膽總管，縱行切開膽總管前壁，纖維膽道鏡自膽總管切口插入，逐級檢查肝內(nèi)外膽管，對于膽囊管直徑較粗者，也可行經(jīng)膽囊管膽道鏡檢查術。檢查重點為肝內(nèi)Ⅱ級、Ⅲ級及以上的嵌頓結石、直徑大于1.0 cm的結石，十二指腸乳頭嵌頓結石，逐級檢查肝內(nèi)膽管，了解肝內(nèi)膽管結石部位、大小、數(shù)量或肝內(nèi)膽管解剖變異情況。易取的結石以膽道鏡配合取石籃或取石鉗取出。對于難取性結石，采用鈥激光聯(lián)合膽道鏡碎石術后以取石籃或沖洗器沖洗取石，自膽道鏡檢查孔插入激光纖維，使纖維頂端露出膽道鏡，輕抵住結石前方中心區(qū)域，在直視下行激光碎石，碎石過程中以生理鹽水沖洗保持術野清晰，對于膽道狹窄，膽道鏡鏡身通過困難者，可以行球囊擴張后取石碎石，術后以取石籃取盡碎石或以膽道沖洗器沖洗出碎石，碎石完畢后再次插入膽道鏡檢查，檢查完畢常規(guī)置T管。對于結石較多難以取盡者，術后經(jīng)T管沖洗引流。

②術后經(jīng)T管竇道取石：經(jīng)T管竇道取石宜在膽道探查術后3月進行，術前常規(guī)通過行經(jīng)T管行膽道逆行造影，對可疑膽道結石者，經(jīng)T管竇道插入膽道鏡取石，主要手術步驟與術中開腹取石術相同，重點需注意T管竇道的保護，取石后，常規(guī)置導尿管至膽管內(nèi)（與原T管比對直徑及長度），術后可以沖洗膽道，對于結石一次難以取盡者，可每周2次取石。

2　結果

34例患者結石取凈者28例，未能取凈者6例，取石手術時間30～210 min，平均110 min。其中24例為術中開腹手術一次性取盡，4例為術后經(jīng)T管竇道取盡，6例結石未能取盡，未取盡者中4例為肝內(nèi)膽管殘留結石，2例因合并膽道狹窄及II、VI、Ⅷ段膽管結石，其中3例分別于術后再次行Roux-en-Y膽腸吻合術及左外葉及右半肝切除術，28例取盡結石的患者隨訪10～30個月，隨訪無特殊不適，無結石復發(fā)。

3　討論

膽道結石臨床常見病、多發(fā)病，也是一類復雜的疾病。盡管目前發(fā)病率有下降的趨勢，但在我國不發(fā)達地區(qū)，尤其是中西部地區(qū)，仍有較龐大的患者群體。因其難根治、易復發(fā)，患者常需多次手術治療，且易導致嚴重的并發(fā)癥。西方國家的膽道結石的發(fā)病率約為10%～40%，以膽囊結石為主，在我國發(fā)病率約為6%～15%，其中約30%為膽管結石，目前的主要治療方法為開腹膽囊切除、膽道探查T管引流術，隨著內(nèi)鏡技術的飛速發(fā)展，ERCP/EST/ENBD、內(nèi)鏡下括約肌切開術聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術、腹腔鏡膽道探查及引流術、三鏡聯(lián)合取石術等得到越來越廣泛的應用。內(nèi)鏡的應用不僅達到了微創(chuàng)的效果，而且使得膽石癥殘石率大大下降。

膽管結石的手術原則主要為取盡結石、解除膽道狹窄及梗阻、去除感染病灶、通暢引流［3］，膽管結石分為肝外膽管結石和肝內(nèi)膽管結石。肝外膽管結石一般較易取出，肝內(nèi)膽管結石又稱肝膽管結石，其常見多發(fā)而難治，且病因復雜，臨床常見的難取性膽管結石即指此，以往取石方式為術中取石，采用傳統(tǒng)取石鉗或膽道探子在非直視下進行，無膽道鏡檢查及取石等直視手段，帶有較大的盲目性，取石效率低，極易造成結石殘留［4］，膽石殘留的問題一直是一個非常棘手的問題。肝內(nèi)膽管結石具有高殘留率、高復發(fā)率、高并發(fā)癥率的特點，相當一部分病人需再次甚至多次手術治療。不僅加重了病人的痛苦，也大大增加了病人的精神負擔和經(jīng)濟負擔。據(jù)統(tǒng)計，上個世紀末，肝內(nèi)膽管結石手術的殘留率最高達60%～80%，隨著科技的不斷進步，視光學儀器的也得到了長足的發(fā)展，微創(chuàng)技術也得到了快速地發(fā)展［5］，由于膽道鏡的出現(xiàn)，膽管結石的殘留率大大下降［6］，據(jù)吳金術2009年文獻報道，膽管結石的殘留率已下降至10.9%，如何找到一種微創(chuàng)、高效的方式降低膽管結石的殘留率，一直是我們目前臨床研究的熱點。肝內(nèi)膽管結石基本上大多具有肝內(nèi)膽管節(jié)段性病變，有其嚴格的分布范圍。膽管結常常引起膽管梗阻，重者并發(fā)急性化膿性膽管炎，由于炎癥反復刺激，使膽管壁炎性增厚，導致膽管狹窄，嚴重者形成膽汁淤積性肝硬化、門靜脈高壓癥等并發(fā)癥。

隨著科學技術的不斷發(fā)展，纖維膽道鏡也隨之而生，膽道鏡主要用來診斷膽道疾病，它和纖維胃鏡、纖維十二指腸鏡等一樣，管道中空，由大量光學纖維組成。膽道鏡可在直視下觀察肝內(nèi)外膽管的病變及進行相關的治療，并可在膽道手術中或膽道手術后經(jīng)T管/竇道直視膽道內(nèi)部情況，向上可以看到肝內(nèi)II/III級膽管，甚至IV級膽管，向下可觀察膽總管下端及十二指腸乳頭，部分患者甚至可進入十二指腸腸腔，通過直視圖像，可以直觀辨別膽管的粘膜、結石的大小/顏色/形狀/數(shù)目/嵌頓情況，不僅可以作為診斷儀器，還可以在直視下進行取石、活檢等操作，是一種微創(chuàng)有效的好辦法。

膽道鏡技術在臨床上廣泛應用，已經(jīng)成為肝內(nèi)外膽道疾病最重要的診斷-治療方法之一，并已成為膽道及肝臟外科最為重要的微創(chuàng)技術手段之一。膽道鏡的問世使肝內(nèi)外膽管結石的診治向前邁進了一大步，特別是對于膽道手術后殘余結石的患者來說，膽道鏡的應用使許多病人避免了再次手術帶來的痛苦及危險性?？梢哉f，膽道鏡是膽道外科醫(yī)生的第三只眼，由于膽道鏡的使用，使得膽管結石的殘留率大大下降［7］，所以近年來膽道鏡已迅速在國內(nèi)、外各醫(yī)院推廣應用。

但膽道鏡也具有顯而易見的不足之處，對于管徑小于5 mm以下管道難以進入，對于狹窄、瘢痕、炎性的膽道，更是難以發(fā)揮作用。另外，取石的設備目前也比較簡單，通過網(wǎng)籃的機械原理套取來取出結石，這種方法對于單個、較小、容易到達的結石效果很好，但對于嵌頓或鑄型的結石，取石籃難以通過結石處或張開籃口，取石非常困難，而且取石過程中需反復不斷地進出膽道，取石效率較低，也易造成膽管壁水腫、出血等后果。所以，對于復雜、嵌頓的膽管結石，我們需要一種碎石更有力的器械來輔助膽道鏡取石的操作。臨床上我們采用了鈥激光碎石聯(lián)合膽道鏡取石，取得了良好的效果。鈥激光既往主要應用于泌尿外科中［8］，對于泌尿系結石取得了很好的療效。鈥激光波長為2.1μm，為脈沖式激光，產(chǎn)生的能量使得光纖末端與結石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結石，使結石粉碎成粉末狀。以前使用的激光缺點較多，如非脈沖式二氧化碳激光，是利用熱效應汽化結石，溫度可高達2000～3000℃，熱損傷大。鈥激光很好地解決了這個問題，在治療過程中，膽道的沖洗水吸收了大量的能量，減少了對周圍組織的損傷；同時鈥激光對人體組織的穿透深度很淺，僅為0.38 mm。因此在碎石過程中對周圍組織損傷很小，安全性極高［9］。鈥激光目前在臨床上得到了廣泛的應用。另外，鈥激光具有電凝、切割、氣化等功能，結石粉碎完全，易于排出，對于單純使用膽道鏡難以取出的肝內(nèi)外膽管結石［10］，我們先采用鈥激光碎石，再通過取石籃取石或沖洗出結石碎末，在臨床上取得了滿意的效果，且并發(fā)癥發(fā)生少。

雖然鈥激光聯(lián)合膽道鏡對于肝內(nèi)外膽管結石的治療取得了良好的效果，但對于肝內(nèi)III或IV級以上膽管的結石、合并膽道狹窄或肝葉纖維化萎縮改變的結石、鑄型結石等，難以取盡，即使取盡也極易復發(fā)，甚至惡變。我們本組6例患者未能取盡結石，即為此種原因。對于這部分患者，需要進行詳細的術前評估，如通過影像學檢查CT/MR/MRCP等確定結石的位置、大小、范圍、數(shù)量等，以提高術中及術后取石的準確率，縮短手術時間，減少結石殘留［11］。必要時聯(lián)合應用其他的手術方式，如Roux-en-Y膽腸吻合術肝葉切除術等，方能達到更好的療效。

我們在臨床中將鈥激光及膽道鏡相結合，極大彌補了傳統(tǒng)膽道鏡取石術的不足之處，為膽道鏡在肝內(nèi)外復雜性、難取性結石中的治療提供了一個新的選擇，使其發(fā)揮了更好的作用，術后殘石率明顯降低，具有一定的臨床推廣應用價值。

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The Application and Analyze in the Treatment of Intrahepatic and Extrahepatic Lithiasis of 34 cases With Holmium laser and Choledochoscope

XU Xian-zhong，DING JIAN-zhong，SUN Sheng-li，LI Xue-yuan
Department of General surgery，The fourth hospital of Changde City，Changde 415000，China

Objective To investigate the therapeutic effect and application value in the treatment of intrahepatic and extrahepatic lithiasis with choledochoscope and holmium laser.Methods the papers of 34 cases of treatment of stones of bile duct by holmium laser lithotripsy in fiber choledochoscope to be analyzed in the past 4 years.Results Of the 34 cases，the stones of bile duce to be cured in the 28 patients disappered totally，only that of 6 cases had calculi residual.And there were no major complications.Conclusion It is safe and effective to treat intrahepatic and extrahepatic lithiasis with cholangioscopy and hiomius laser.

Laser；Fibrocholedochoscope；Cholelithiasis；Lithotripsy

R657.4

A

1672-5654（2015）11（b）-0081-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.32.081

2015-09-20）

［課題編號］湖南省衛(wèi)生廳科研基金計劃課題（課題號X2011-031）。

徐獻忠（1973-），男，湖南常德人，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事普通外科臨床工作。