張翠萍+劉喜房

砷在自然界中大多以化合物的形式存在，常見(jiàn)的有三氧化二砷（俗稱“砒霜”）、二硫化二砷（雄黃As2S2）、三氯化砷、氰化砷等，其中以三氧化二砷最為常見(jiàn)。砷的氧化物和鹽類屬于高毒類，三價(jià)砷化物的毒性強(qiáng)于五價(jià)砷化物。三價(jià)砷化物及五價(jià)砷化物皆可經(jīng)呼吸道、皮膚、消化道吸收，其毒作用主要影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)、毛細(xì)血管滲透性和新陳代謝等，以及對(duì)皮膚和黏膜有不同程度的刺激作用。2013年2月7日頒布的GBZ 83-2013《職業(yè)性砷中毒的診斷》，為指導(dǎo)職業(yè)性砷中毒的處置與預(yù)防提供了相應(yīng)的原則，該標(biāo)準(zhǔn)自2013年8月1日起實(shí)施。

職業(yè)接觸與中毒臨床表現(xiàn)

接觸砷的作業(yè)人員，主要通過(guò)呼吸道吸收，砷化物經(jīng)皮膚吸收較慢。主要的職業(yè)接觸如下：

含砷砂石的開(kāi)采和冶煉，如在冶煉和焙燒砷礦石及其他有色金屬礦石時(shí)，冶煉爐的煙道灰及礦渣中多存在一定的三氧化二砷粉塵。冶金工業(yè)的合金制作，如砷與鉛、銅制成的合金抗腐蝕性和耐磨性強(qiáng)，可用于制造火車的火板廂、汽車的散熱器、軸承、蓄電池格板、電纜套管等，在制作合金的生產(chǎn)中亦可接觸到三氧化二砷等化合物。含砷農(nóng)藥的制造、貯存和使用，如砷酸鉛、砷酸鈣、亞砷酸鈣、亞砷酸鈉、巴黎綠（醋酸銅和亞砷酸銅）均為殺蟲(chóng)劑，對(duì)稻田的害蟲(chóng)、白蟻、森林毛蟲(chóng)、食葉害蟲(chóng)都有很強(qiáng)的殺傷效果，在其制造、貯存和使用中皆可接觸砷化合物。醫(yī)藥工業(yè)的生產(chǎn)制造，如抗梅毒藥、抗癌藥、枯痔散、砷的氯化物，以及民間中流傳的某些偏方、秘方等均含有砷化合物。其他還有玻璃工業(yè)用三氧化二砷做脫色劑；皮毛制造工業(yè)上用砷或三氧化二砷做消毒防腐劑、用雌黃（As2S3）做脫毛劑；半導(dǎo)體工業(yè)中，高純度的砷是制取半導(dǎo)體砷化鎵、砷化銦的原料；紡織、顏料工業(yè)中，用雌黃、雄黃、砷綠等做染色劑，可制成鮮艷的黃、紅、綠等顏色，在這些工業(yè)生產(chǎn)中均會(huì)接觸到各種砷化合物。

職業(yè)性砷中毒的主要臨床表現(xiàn)如下：

職業(yè)性急性砷中毒

職業(yè)性急性砷中毒不多見(jiàn)，大多是在通風(fēng)不良的條件下加熱砷化物時(shí)吸入高濃度砷的氧化物后發(fā)生，或在生產(chǎn)事故、設(shè)備檢修，以及進(jìn)入砷冶煉的除塵、除砷系統(tǒng)進(jìn)行清掃時(shí)引起。一般以呼吸道刺激癥狀為主，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、噴嚏、咽喉痛、胸痛、呼吸困難等，X線檢查可見(jiàn)肺紋理增粗、紊亂、肺間質(zhì)改變等，眼結(jié)膜充血、流淚，伴有頭痛、頭昏、四肢無(wú)力、失眠、記憶力減退、疲勞。如同時(shí)有皮膚接觸，可引起接觸性皮炎，于暴露部位出現(xiàn)密集成片的深紅色米粒大小的丘疹，常見(jiàn)于頭頸部、面部、眼瞼、鼻和口唇周圍，部分病例可有顏面水腫。

職業(yè)性慢性砷中毒

職業(yè)性慢性砷中毒是指：在職業(yè)活動(dòng)中長(zhǎng)期接觸砷及其化合物而引起的，以皮膚、周圍神經(jīng)及肝臟損害為主要表現(xiàn)的全身性疾病，其臨床表現(xiàn)亦多種多樣。

皮膚損害表現(xiàn)：砷中毒皮膚損害包括皮炎、皮膚過(guò)度角化和皮膚色素沉著。大多數(shù)砷化合物對(duì)皮膚黏膜有一定的刺激性，因此慢性砷中毒可引起皮膚損害。主要表現(xiàn)為皮膚潮紅、丘疹、痛癢或刺痛，嚴(yán)重者可產(chǎn)生水皰、膿皰和潰瘍。好發(fā)部位一般為暴露處及潮濕、多皺褶的部位，與天氣炎熱和潮濕有一定關(guān)系。以皮疹為主要表現(xiàn)，邊緣清楚，大小為1～3 mm，分布于暴露與皺褶潮濕處。長(zhǎng)期從事砷化工作業(yè)的工人或慢性砷中毒患者，可產(chǎn)生皮膚過(guò)度角化和角化疣狀物增生。表現(xiàn)為四肢或軀干皮膚干燥、脫屑、角化過(guò)度、因角化過(guò)度而形成凸起的疣狀增生物（俗稱“砷疔”），或有的中央潰爛，形成經(jīng)久不愈的潰瘍，有的轉(zhuǎn)變?yōu)槠つw癌。皮膚色素沉著可發(fā)生在身體任何部位，呈雨點(diǎn)狀或廣泛的花斑狀，尤以身體非暴露部位的軀干、臂部、上肢及大腿上部多見(jiàn)，皮膚角化與皮膚色素沉著同時(shí)存在，其表現(xiàn)為軀干和四肢的彌漫性色素沉著，中央夾雜散在的黑色或棕褐色的色素沉著斑（俗稱“砷斑”），或色素沉著與色素脫失相間存在，形成在色素沉著的基底上，夾雜多數(shù)散在的雨點(diǎn)狀的黑白色圓形斑點(diǎn)，這些改變是在慢性砷中毒中具有特征性的表現(xiàn)。

肝臟損害：砷化物可引起急性和慢性肝損害，慢性接觸砷的工人中毒性肝損傷很常見(jiàn)，多以輕度損傷為主，病程隱匿，遷延不愈。臨床上表現(xiàn)為肝臟腫大、肝區(qū)疼痛、肝功能異常等，有時(shí)呈間斷性加劇，個(gè)別病例可發(fā)展成肝硬化。

神經(jīng)系統(tǒng)損害：長(zhǎng)期接觸砷的作業(yè)人員常有頭痛、頭昏、乏力、失眠、記憶力減退等神經(jīng)衰弱綜合征。長(zhǎng)期低劑量接觸砷的作業(yè)人員或慢性砷中毒病人，其周圍神經(jīng)損害往往相對(duì)較輕，且癥狀不典型，一般以感覺(jué)障礙為主，運(yùn)動(dòng)障礙少見(jiàn)。

血液及心血管系統(tǒng)：慢性砷中毒工人可發(fā)生貧血，白細(xì)胞、血小板或血紅蛋白減少，骨髓細(xì)胞生成受抑制等。慢性砷作業(yè)人員循環(huán)系統(tǒng)的損害作用主要為心電圖異常，也可出現(xiàn)心律失常和心臟擴(kuò)大。

呼吸系統(tǒng)：砷對(duì)呼吸系統(tǒng)的慢性影響有鼻炎、鼻黏膜潰瘍、鼻中隔穿孔、咽炎、喉炎、慢性支氣管炎和肺氣腫引起的肺功能不全等。

其他系統(tǒng)：慢性接觸砷及其化合物可直接刺激外眼，引起炎癥或灼傷。重者可發(fā)生剝脫性結(jié)膜炎，穿孔壞死，以致膿性全眼球炎。

此外，砷是確認(rèn)的人類致癌物，職業(yè)接觸可致肺癌或皮膚癌。國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）根據(jù)充分的流行病學(xué)資料，1980年正式將無(wú)機(jī)砷及其化合物列為人類A組致癌物，有許多報(bào)道證明，砷與皮膚癌和肺癌發(fā)病具有劑量-反應(yīng)關(guān)系。

診斷與處置原則

職業(yè)性急性砷中毒的診斷原則是：根據(jù)作業(yè)人員短時(shí)間內(nèi)接觸大量砷及其化合物的職業(yè)史，出現(xiàn)以呼吸、消化和神經(jīng)系統(tǒng)損傷為主的臨床表現(xiàn)，結(jié)合尿砷等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，參考現(xiàn)場(chǎng)職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查綜合分析，排除其他類似疾病方可診斷。

職業(yè)性急性砷中毒的治療處置原則是：急性中毒患者應(yīng)立即脫離接觸環(huán)境；皮膚或眼受污染者應(yīng)立即用清水徹底沖洗；盡早給予疏基絡(luò)合劑如二疏丙磺鈉等驅(qū)砷治療和對(duì)癥支持治療；較重者可酌情使用糖皮質(zhì)激素治療。急性中毒患者經(jīng)治療恢復(fù)后可繼續(xù)工作。

職業(yè)性慢性砷中毒的診斷原則是：根據(jù)作業(yè)人員長(zhǎng)期接觸砷及其化合物的職業(yè)史，出現(xiàn)以皮膚、肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的臨床表現(xiàn)，結(jié)合尿砷或發(fā)砷等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，參考現(xiàn)場(chǎng)職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查綜合分析，排除其他類似疾病方可診斷。

職業(yè)性慢性砷中毒的治療處置原則是：慢性中毒患者應(yīng)及時(shí)脫離砷及其化合物的接觸；給予疏基絡(luò)合劑如二疏丙磺鈉等驅(qū)砷治療；此外，可輔以護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化劑等對(duì)癥支持治療。慢性砷中毒患者應(yīng)調(diào)離砷作業(yè)崗位。

需要進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定者，應(yīng)按GB/T16180—2006《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》處理。

職業(yè)性砷中毒的預(yù)防

首先，必須對(duì)接觸砷的作業(yè)進(jìn)行工藝改革和技術(shù)改造，采用隔離接觸的機(jī)械化、自動(dòng)化生產(chǎn)工藝，杜絕土法冶煉及手工操作生產(chǎn)工藝。在使用砷化合物生產(chǎn)及可發(fā)生砷煙霧的作業(yè)場(chǎng)所，要加強(qiáng)通風(fēng)防塵防毒，提高生產(chǎn)的自動(dòng)化、密閉化、機(jī)械化程度，改善勞動(dòng)條件，及時(shí)有效地將砷煙排出。

第二，必須加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，配備防護(hù)服、防護(hù)口罩、防護(hù)手套、防護(hù)工作鞋等。禁止在工作場(chǎng)所進(jìn)食、飲水和吸煙，工作完畢要仔細(xì)清洗、更換衣服等。

第三，接觸砷作業(yè)的工人必須進(jìn)行上崗前、在崗期間、轉(zhuǎn)崗及離崗時(shí)的職業(yè)健康體檢，體檢內(nèi)容包括內(nèi)科常規(guī)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、皮膚科檢查、肝功能檢查，以及心電圖、肝脾B超、發(fā)砷（尿砷或甲砷）、胸部X射線攝片等檢查。凡體檢發(fā)現(xiàn)有慢性肝炎、周圍神經(jīng)病、嚴(yán)重慢性皮膚病者，不得從事砷作業(yè)。endprint