付 洋，尹 梅

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150081，fuyang1985.ok@163.com)

論醫(yī)學(xué)院校臨床專業(yè)醫(yī)患溝通課程的重要性

付 洋，尹 梅

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150081，fuyang1985.ok@163.com)

通過分析目前一些醫(yī)學(xué)院校臨床溝通課程的現(xiàn)狀及實(shí)踐狀況，強(qiáng)調(diào)了開展臨床專業(yè)醫(yī)患溝通課程的意義:有利于推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育的改革，有利于塑造醫(yī)學(xué)生人文精神，有利于提高臨床教師的人文素養(yǎng)，有利于減少醫(yī)療糾紛。并針對(duì)臨床交流課程未來的發(fā)展提出了以下建議:擴(kuò)展內(nèi)容，整合相關(guān)課程，改革教學(xué)方式，加大交流課程的重視力度。

醫(yī)學(xué)教育;醫(yī)患關(guān)系;醫(yī)患溝通;臨床專業(yè);教學(xué)方式

1 臨床溝通課程的現(xiàn)狀

1.1 國(guó)內(nèi)臨床溝通課程的普遍現(xiàn)狀

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)專業(yè)人文課程的課時(shí)數(shù)占總學(xué)時(shí)的8%左右。這份調(diào)查還顯示，當(dāng)下國(guó)內(nèi)一些醫(yī)學(xué)院校人文社會(huì)科學(xué)的課程設(shè)置不是很合理，不僅開設(shè)的課程門數(shù)少，學(xué)時(shí)也少。［1］而溝通功能課程一般被整合到醫(yī)學(xué)人文課程中，同樣也面臨著以上問題。

從學(xué)校培養(yǎng)方向看，一些醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)方案中常常強(qiáng)調(diào):“要將思想品德和職業(yè)道德考核放在首位，注重學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)與考核”，但在日常的學(xué)分選修學(xué)習(xí)中，學(xué)生們感受到的卻是學(xué)校的培養(yǎng)方式“重技術(shù)而不重交流”。

從教學(xué)情況看，溝通課程一般被設(shè)置成選修課，所以相比起分量更重的必修課選擇溝通交流課程的人數(shù)并不多?？赡芤粋€(gè)能裝下300人的階梯教室只能坐滿一半，而聽課學(xué)生的數(shù)量，則從課程開始的一半逐漸減少。

從學(xué)生反饋的情況看，有些學(xué)生可能認(rèn)為溝通交流課程應(yīng)該更加注重于實(shí)踐，而適當(dāng)減少理論方面的教學(xué)內(nèi)容。如果不重視授課角度和方式，一味偏重于說教，常常讓學(xué)生會(huì)感覺到課程空洞、實(shí)用性較弱、難以認(rèn)同。

1.2 臨床交流課程的實(shí)踐狀況

1.2.1 課程定位。

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)是國(guó)內(nèi)較早開設(shè)臨床溝通課程的醫(yī)學(xué)院校之一。學(xué)校將該課程列為選修課，授課范圍覆蓋七年制(臨床、基礎(chǔ))、五年制(臨床、臨床藥學(xué))、四年制(法學(xué)、市場(chǎng)營(yíng)銷學(xué))多個(gè)專業(yè)，學(xué)時(shí)定為18～24學(xué)時(shí)。課程定位為醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)教育課程。

1.2.2 授課方式。

經(jīng)過日常的教學(xué)實(shí)踐摸索，任課教師參考借鑒國(guó)外一些醫(yī)學(xué)院校的臨床交流課程授課經(jīng)驗(yàn)，分析了醫(yī)科院校學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)層次，結(jié)合培養(yǎng)目標(biāo)，形成了一套基本符合醫(yī)學(xué)院校臨床溝通教育的教研思路，將課程分為不同專題進(jìn)行傳授。一些典型的專題式課程如下:介紹治療程序和檢查時(shí)的溝通;向病人(或家屬)告知壞消息;增加病人的依從性技能;臨終關(guān)懷與醫(yī)患溝通;如何化解醫(yī)患糾紛……本課程主要以課堂講授為主，實(shí)踐部分的具體形式為:①醫(yī)患模擬情景短劇。如讓學(xué)生們自己撰寫劇本拍攝臨床交流技能短片;②臨床典型案例分析。如把學(xué)生們分成8～10人小組，就近期某一“醫(yī)患”熱點(diǎn)問題進(jìn)行討論，各抒己見;③臨床交流論文寫作。臨床實(shí)習(xí)完成后，學(xué)生們將近期與患者的臨床交流情況以及在臨床交流中的感悟以論文的形式上交。④影像數(shù)字化的交流模式。在征得患者同意的情況下，醫(yī)學(xué)生們將平日臨床交流的真實(shí)情景以錄音或影像的方式記錄下來，大家共同在課堂上回放與病人的交流過程，規(guī)范臨床交流程序，探討臨床交流技巧。據(jù)研究調(diào)查，臨床交流的技巧與醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)的多少無相關(guān)關(guān)系。通過以上四種臨床溝通訓(xùn)練，讓學(xué)生們?cè)趯?shí)踐中深刻體會(huì)到了臨床溝通這門課的深度和重要性，從而也為他們?nèi)蘸蟮呐R床醫(yī)患交流打下了良好的基礎(chǔ)。

1.2.3 課程考核。

從2013年開始，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)將臨床溝通課程與其他臨床專業(yè)課一樣歸為臨床五年制專業(yè)畢業(yè)考試科目中必考內(nèi)容。醫(yī)學(xué)生們?cè)诮?jīng)歷內(nèi)、外、婦、兒等專業(yè)技能考試后，將轉(zhuǎn)換思維進(jìn)入到醫(yī)學(xué)交流測(cè)試的思考當(dāng)中。

臨床溝通學(xué)的考試主要以分析題(視頻或案例)為主，意在鍛煉學(xué)生的臨床交流思維和應(yīng)變能力。

2 開展臨床專業(yè)醫(yī)患溝通課程的意義

2.1 有助于推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育的改革

《福岡宣言》中強(qiáng)調(diào):“所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和處理人際關(guān)系的技能，缺少共鳴(同情)應(yīng)該被看作與技術(shù)不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)。醫(yī)生必須理解什么是病人，在醫(yī)療實(shí)踐中怎樣和病人打交道”。［2］因此，各國(guó)都非常重視對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床交流能力的培養(yǎng)。

1987年在全美范圍的醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)中進(jìn)行了一次調(diào)查，選出10所美國(guó)最佳醫(yī)學(xué)院。結(jié)果名列前茅的為哈佛大學(xué)、霍普金斯大學(xué)和賓州大學(xué)，他們?cè)卺t(yī)學(xué)課程上都做了較大幅度的調(diào)整和改革。這些改革均以培養(yǎng)臨床技能和與病人溝通的態(tài)度及知識(shí)背景為重點(diǎn)。例如:哈佛的“通路計(jì)劃”(Pathway Program)，學(xué)生入學(xué)之初便可直接接觸病人，教師把大班授課分成只有6～8人的小組討論課，由有經(jīng)驗(yàn)的教授指導(dǎo)，以醫(yī)患溝通中的個(gè)案討論為重點(diǎn)。自1985年課程開始時(shí)只有25個(gè)學(xué)生，到目前為止該課程已面向全部新生講授?；羝战鹚勾髮W(xué) 1983年制定了“彈性醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃”(FlexMed Program)，讓學(xué)生們?cè)诒究迫昙?jí)就可以進(jìn)入醫(yī)學(xué)研究院。主要目的并不是讓學(xué)生早日獲得從醫(yī)資格證書，而是讓他們能夠多輔修一些醫(yī)學(xué)專業(yè)以外的科目。名列第三的賓州大學(xué)，從1988年便不再規(guī)定醫(yī)學(xué)預(yù)科班的選修課程，為的就是能招收到知識(shí)廣博的學(xué)生，學(xué)生們遍及英文、公關(guān)、生物、化學(xué)甚至是藝術(shù)專業(yè)。學(xué)生剛剛進(jìn)入醫(yī)學(xué)院就要學(xué)習(xí)一門叫做“門診醫(yī)學(xué)概論”的必修課，重點(diǎn)是“在醫(yī)院用非專業(yè)人員的口吻與病人交談”。

曾被公認(rèn)擁有世界第一流醫(yī)學(xué)教育水平的英國(guó)，從70年代起就意識(shí)到了醫(yī)學(xué)生臨床溝通能力問題的嚴(yán)重性。英國(guó)、荷蘭等一些醫(yī)學(xué)院校在畢業(yè)前增加了6周專門訓(xùn)練，以增強(qiáng)學(xué)生的臨床溝通能力(Newble，1985)。

我國(guó)很多醫(yī)學(xué)院校也積極開展了臨床溝通課程以提高醫(yī)學(xué)生的臨床溝通技能。掌握醫(yī)患溝通能力有助于填補(bǔ)醫(yī)學(xué)教育中的重視技術(shù)輕交流的不足，又可以促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展適應(yīng)當(dāng)今的“生物心理社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的要求。

2.2 有利于塑造醫(yī)學(xué)生人文精神

希臘哲人亞里士多德說，“哲學(xué)應(yīng)該從醫(yī)學(xué)開始，而醫(yī)學(xué)最終應(yīng)該歸隱于哲學(xué)”。古今中外的醫(yī)學(xué)家和哲學(xué)家在漫長(zhǎng)的求索中驗(yàn)證了醫(yī)學(xué)與哲學(xué)的關(guān)系。20世紀(jì)的唯物主義、辯證法和系統(tǒng)論催生了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式，因而哲學(xué)構(gòu)建了醫(yī)學(xué)體系的靈魂。哲學(xué)具有整合性和基礎(chǔ)性，醫(yī)學(xué)具有實(shí)踐性和人文性。醫(yī)學(xué)的哲學(xué)內(nèi)涵在于兼具自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)兩種性質(zhì)，即有科學(xué)和人文兩種屬性。

奈斯比特在《大趨勢(shì)》一書中寫到:“每當(dāng)一種新的技術(shù)被引進(jìn)社會(huì)，人類必然會(huì)產(chǎn)生一種要加以平衡的反應(yīng)，也就是說產(chǎn)生一種高情感，否則新技術(shù)就會(huì)遭到排斥?！痹睦锉磉_(dá)高情感是用“High Tough”這一詞匯，譯為“高度接觸”，也就是“交流、溝通”。

臨床溝通交流的學(xué)習(xí)掌握使一些即將步入醫(yī)療行業(yè)的準(zhǔn)醫(yī)生們不僅僅埋頭于看圖表、儀器化驗(yàn)單或計(jì)算機(jī)上。他們可以走進(jìn)病房，站在病人的床前，親切稱呼病人或者和他們握握手。這樣的一系列舉動(dòng)，讓病人感到自己是重要的而不再是一個(gè)個(gè)等待修理的機(jī)器。從某種意義上講，這也體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是人學(xué)，是人類情感或人類善良的一種表達(dá)。

2.3 有利于提高臨床教師的人文素養(yǎng)

長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)教育的基本規(guī)律是:醫(yī)學(xué)人才必須經(jīng)過在醫(yī)學(xué)院校的系統(tǒng)培養(yǎng)，再由臨床教師在醫(yī)院里對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格訓(xùn)練才能完成。因此，臨床帶教教師的專業(yè)素質(zhì)和人文素養(yǎng)對(duì)培養(yǎng)現(xiàn)代高級(jí)醫(yī)學(xué)人才至關(guān)重要。

曾經(jīng)在一名學(xué)生的醫(yī)患溝通課程心得中讀到這樣一個(gè)情景:“在幾天前的實(shí)習(xí)過程中，面對(duì)一名大面積腦出血的患者，帶教老師當(dāng)著患者及其家屬大聲介紹說:“這名患者現(xiàn)在已經(jīng)深度昏迷，可以被宣判稱腦死亡，基本沒救了?！甭牭竭@樣的介紹，學(xué)生下意識(shí)的觀察了一下患者，發(fā)現(xiàn)患者的眼角流出了眼淚，而后來的問診環(huán)節(jié)也被懷有悲觀抵觸情緒的患者家屬拒絕。學(xué)生想起來，就在前幾天的帶教實(shí)習(xí)中，老師還曾講過人的聽覺是最后消失的淺感覺，于是猜想老師不顧患者及其家屬感受消極的告知病情可能被患者聽到，導(dǎo)致患者情緒波動(dòng)，而這樣的做法同時(shí)也刺激到了患者的家屬，是導(dǎo)致他們不愿意配合問診的直接原因。

目前，一些臨床帶教教師由于自身的原因，其知識(shí)結(jié)構(gòu)和人文素養(yǎng)一時(shí)難以適應(yīng)醫(yī)學(xué)交流課程的教學(xué)任務(wù)。而有意識(shí)地將臨床交流課程的教學(xué)任務(wù)和實(shí)踐探索交給臨床帶教教師，能夠使他們?cè)谂囵B(yǎng)醫(yī)學(xué)學(xué)生人文素質(zhì)的同時(shí)也提高自身的人文素質(zhì)。

2.4 有利于減少醫(yī)療糾紛

據(jù)國(guó)外一項(xiàng)調(diào)查研究顯示:醫(yī)生、醫(yī)院以及保險(xiǎn)公司了解到病人的滿意度與病人的投訴及訴訟有直接的相關(guān)性?！搬t(yī)生總是自豪的認(rèn)為自己扮演著一個(gè)良好傳播者的角色。但調(diào)查顯示，他們常常高估了自與病人有效溝通的能力。”［3］一項(xiàng)著名的研究報(bào)告顯示，一些醫(yī)生在與病人面對(duì)面的醫(yī)療服務(wù)過程中平均每16秒鐘就會(huì)打斷病人一次，這是極不利于日常臨床交流的行為。臨床交流課程涉及的一些專業(yè)知識(shí)可以幫助醫(yī)生們提高交流技巧和降低醫(yī)患糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。例如:談話時(shí)應(yīng)專注于病人的目光。通常在交流的過程中目光接觸應(yīng)為整個(gè)談話過程的70%～80%的時(shí)間。如果低于這個(gè)平均限度，病人會(huì)感覺醫(yī)生心不在焉或缺乏信心。年輕的醫(yī)學(xué)生初入臨床實(shí)踐中往往不注意目光的接觸，所以在交流課程的學(xué)習(xí)過程中可以通過與同學(xué)之間的模擬訓(xùn)練達(dá)到鍛煉，從而增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生自身的信心，以達(dá)到增加病人對(duì)于醫(yī)生的信任，減少不必要的醫(yī)患糾紛。

3 關(guān)于臨床交流課程未來的發(fā)展的建議

3.1 擴(kuò)展內(nèi)容

1999年，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(IOM，the Institute of Medicine)的一份報(bào)告《犯錯(cuò)的是人——建立一個(gè)更為安全的保健系統(tǒng)》。報(bào)告中指出:美國(guó)估計(jì)有98000人死于可以預(yù)防的醫(yī)療差錯(cuò)。這個(gè)數(shù)字遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了美國(guó)每年死于工傷、交通事故、艾滋病的人數(shù)。［4］這些醫(yī)療差錯(cuò)絕大部分來自醫(yī)療系統(tǒng)的問題，而非個(gè)體操作的失誤。由此我們可以看出，臨床溝通的范圍必須擴(kuò)大，涉及更加廣泛的領(lǐng)域——醫(yī)務(wù)人員之間的交流。

3.2 整合相關(guān)課程

近年來，各醫(yī)學(xué)院校開始注重醫(yī)學(xué)的人文性和社會(huì)性，開設(shè)了大量的人文社會(huì)科學(xué)課程，如醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)行為學(xué)、醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)、醫(yī)學(xué)人類學(xué)等課程。［5］其中都有涉及醫(yī)療衛(wèi)生，臨床交流的教學(xué)內(nèi)容。醫(yī)學(xué)生的臨床交流溝通技能是全球醫(yī)學(xué)教育最基本的七項(xiàng)要求之一，也是醫(yī)學(xué)生在未來從事的醫(yī)療活動(dòng)中，贏得患者的信任和理解，取得他們的配合，改善醫(yī)療效果和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基本條件。相對(duì)來說，臨床溝通教育僅僅從“交流、溝通”的角度傳授既缺乏理論支持，又容易把課程變得形式化。所以有必要在臨床溝通課程中整合心理學(xué)、行為學(xué)、溝通學(xué)、社會(huì)學(xué)等相關(guān)學(xué)科的理論知識(shí)，使溝通課程變得更豐富，真正成為一門以“了解人”為中心的科學(xué)。醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)的基礎(chǔ)，是建立在醫(yī)療衛(wèi)生保健活動(dòng)過程中特定的人際關(guān)系，也是最重要、最基本、最核心的醫(yī)療人際關(guān)系。開設(shè)《臨床交流技能學(xué)》課程，更多的是對(duì)醫(yī)患關(guān)系綜合分析研究，對(duì)臨床交流技巧、策略、方法予以細(xì)化和擴(kuò)充。

3.3 改革教學(xué)方式

“引進(jìn)資源，共享經(jīng)驗(yàn)”是開展人文素質(zhì)教育的重要途徑。醫(yī)學(xué)院校的人文精神教育一直處在專業(yè)化比較強(qiáng)的氛圍中，缺少豐富多彩的人文環(huán)境。塑造良好的人文環(huán)境可以通過與其他醫(yī)科大學(xué)或綜合類大學(xué)合作，組織醫(yī)學(xué)生體驗(yàn)其他醫(yī)學(xué)院校及綜合性大學(xué)的人文氛圍從而接受更多人文信息;邀請(qǐng)社會(huì)上及其他院校的專家名人走進(jìn)醫(yī)學(xué)院校，積極推動(dòng)校園文化活動(dòng)的開展;臨床溝通課程的授課形式不拘泥于教室之中，定期的志愿者服務(wù)可以讓醫(yī)學(xué)生融入社會(huì)，以一個(gè)普通志愿者的中立角度解讀“醫(yī)患關(guān)系”，在他們?yōu)榛颊叻?wù)的同時(shí)學(xué)會(huì)站在對(duì)方的角度體會(huì)患者就醫(yī)的溫情冷暖，讓醫(yī)學(xué)生在鍛煉自己的“科學(xué)腦”成為正式的醫(yī)生之前先學(xué)會(huì)懷有一顆“人文心”。［6］

3.4 加大交流課程的重視力度

良好的溝通能力培養(yǎng)并不是單純地說教，更是要在醫(yī)療工作和實(shí)踐中進(jìn)行。作為主體的醫(yī)科院校應(yīng)該充分重視與患者“溝通和交流”的重要性，把溝通能力的培養(yǎng)納入醫(yī)學(xué)生能力培養(yǎng)的一部分。“重技術(shù)輕溝通”的醫(yī)學(xué)教育已經(jīng)不再適合當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境的發(fā)展，同時(shí)也不利于醫(yī)生個(gè)人能力的塑造和醫(yī)患關(guān)系的和諧。

［1］ 李凱軍，崔榮軍，胡江平.新形勢(shì)下醫(yī)學(xué)人文教育面臨的問題及對(duì)策［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2013，(3):89－90.

［2］ 高也陶.臨床交流學(xué)概論［M］.北京:中央編譯出版社，2010.

［3］ 王錦帆.醫(yī)患溝通［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013.

［4］ 黃丹華.醫(yī)學(xué)生醫(yī)德現(xiàn)狀及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)對(duì)策［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24(3):295－297.

［5］ 李娜，何津，王陸飛，等.醫(yī)患溝通中的換位思考［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24(1):104，122.

［6］ 田冬霞，林杰才，陳化.醫(yī)學(xué)本科生對(duì)于醫(yī)患溝通技能學(xué)習(xí)態(tài)度之探索性研究［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2013，26(1):59－61.

〔修回日期 2015－04－15〕

〔編 輯 李恩昌〕

Importance of Doctor－patient Communication Courses in Clinical Medicine

FU Yang，YIN Mei
(School of Humanities＆Social Science，Harbin Medical University，Harbin 150081，China，E－mail:fuyang1985.ok@163.com)

By analyzing the present condition of communication courses in some medical colleges and universities and the clinical practice situation，this paper emphasized the significance of the clinical professional courses:it is beneficial to promote the reform of medical education，is advantageous to the medical students'humanistic spirit，to improve clinical teachers'humanistic quality，is helpful to reduce medical disputes.And on the future development of clinical communication course put forward the following suggestions:extended content，the integration of related courses，reform teaching methods，intensify communication course value.

Medical Education;Doctor－patient Relationship;Doctor－patient Communication;Clinical Medicine;Teaching Mode

R192

A

1001－8565(2015)03－0436－03

2015－02－10〕