鄒信明 范乃人 占衛(wèi)兵529600廣東省陽(yáng)春市中醫(yī)院

脛骨Pilon骨折的療效觀察

鄒信明 范乃人 占衛(wèi)兵
529600廣東省陽(yáng)春市中醫(yī)院

目的：探討脛骨Pilon骨折分期治療效果。方法：收治脛骨Pilon骨折患者36例，采用Ruedi-Allgower分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型18例，Ⅲ型12例。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折選擇脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖鎖定鋼板或外側(cè)“L”型鎖定鋼板固定，合并腓骨骨折用管型或腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板。采用Mazur評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)行療效評(píng)定。結(jié)果：1例發(fā)生骨髓炎，其余無并發(fā)癥。骨折愈合時(shí)間12～28周，平均16周。根據(jù)Mazur評(píng)分，優(yōu)18例，良11例，可6例，差1例。結(jié)論：骨折發(fā)生后予以跟骨牽引、抬高患肢、加強(qiáng)消腫等處理措施，局部軟組織改善后，采用二期骨折切開內(nèi)固定術(shù)既能減少局部并發(fā)癥，又能提供骨折端穩(wěn)定以進(jìn)行早期功能鍛煉，是提高脛骨Pilon骨折手術(shù)療效的有效措施。

脛骨骨折；Pilon骨折；分期治療

脛骨Pilon骨折最常發(fā)生于高處墜落、車禍驟停、滑雪或絆腳前摔。脛骨軸向暴力或下肢的扭轉(zhuǎn)暴力是脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折的主要原因。引起Pilon骨折的軸向作用力是高能量暴力，造成關(guān)節(jié)面內(nèi)陷、破碎分離，干骺端骨質(zhì)粉碎，軟組織損傷，大部分同時(shí)有腓骨骨折，預(yù)后不佳。因該骨折前面軟組織覆蓋少，組織周圍腫脹及損傷嚴(yán)重，不注意處理好軟組織情況實(shí)施內(nèi)固定治療局部并發(fā)癥高，常見的是傷口皮膚壞死感染、內(nèi)固定物外露，嚴(yán)重影響治療效果。2008年4月-2014年5月收治脛骨Pilon骨折患者36例，采用脛骨Pilon骨折分期治療，觀察其效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2008年4月-2014年5月收治脛骨Pilon骨折患者36例，男24例，女12例，年齡30～54歲，平均36.8歲。采用Ruedi-Allgower分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型18例，Ⅲ型12例。交通傷20例，墜落傷12例，滑到扭傷4例，其中合并開放性損傷2例。

方法：入院后均行X線檢查及CT檢查，術(shù)前行跟骨牽引、抬高患肢、加強(qiáng)脫水、局部彈力繃帶包扎等多種措施改善軟組織情況，等待皮膚消腫皮紋出現(xiàn)軟組織彈性良好開始實(shí)施骨折切開內(nèi)固定治療，一般7～10 d。1例開放性骨折傷口在腓骨外側(cè)急診手術(shù)清創(chuàng)腓骨解剖鋼板固定及石膏托制動(dòng)，1例開放性骨折傷口在內(nèi)側(cè)傷口較小，予以清除縫合處理。手術(shù)入路方式根據(jù)脛骨關(guān)節(jié)面骨折線及移位情況選取，能較好顯露關(guān)節(jié)面，滿足關(guān)節(jié)面復(fù)位，近端可經(jīng)皮置釘。若合并內(nèi)踝骨折，采用前內(nèi)側(cè)切口，內(nèi)踝完整或者移位小外側(cè)關(guān)節(jié)面損傷嚴(yán)重，采用前外側(cè)，若合并腓骨骨折，增加后外側(cè)切口。對(duì)于合并腓骨骨折者，先固定腓骨，后復(fù)位關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面復(fù)位順序：后側(cè)-內(nèi)側(cè)-前側(cè)-外側(cè)，由于關(guān)節(jié)面塌陷部分存在骨質(zhì)缺損，骨質(zhì)缺損大，必須植骨支撐關(guān)節(jié)面，用克氏針和（或）螺釘固定，關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整后植入鋼板。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折選擇脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖鎖定鋼板或外側(cè)“L”型鎖定鋼板固定，合并腓骨骨折用管型或者腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板。術(shù)后抬高患肢，在可忍受疼痛情況下，踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，術(shù)后第6周起，拄雙拐下地行踝關(guān)節(jié)不負(fù)重功能鍛煉。10～12周后開始逐步負(fù)重。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月通過影像學(xué)檢查觀察骨折愈合情況和功能恢復(fù)情況。

結(jié)果

本組均獲隨訪，10～24個(gè)月，平均12個(gè)月。其中1例出現(xiàn)感染，因術(shù)前切口設(shè)計(jì)不理想，術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)側(cè)皮膚壞死，傷口未處理好，患者要求出院。隨訪過程中患者不能及時(shí)復(fù)診，傷口遷延不愈，而且在外院取出鋼板后傷口仍反復(fù)滲液，形成竇道，最終引起骨髓炎，距離第一次手術(shù)近1年再次來我院行病灶刮除灌洗及皮瓣修復(fù)術(shù)，功能差，關(guān)節(jié)僵硬。其余均獲得骨性愈合，骨折愈合時(shí)間12～28周，平均16周。術(shù)后按照Mazur等踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估[1]：①優(yōu)：踝關(guān)節(jié)無腫痛，正常步態(tài)，活動(dòng)自如；②良：踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動(dòng)度可達(dá)正常的3/4；③可：活動(dòng)時(shí)疼痛，活動(dòng)度僅為正常的1/2，正常步態(tài)，需服用止痛劑；④差：行走或靜息痛，活動(dòng)度僅為正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。本組優(yōu)18例，良11例，可6例，差1例。發(fā)生并發(fā)癥4例，除1例感染壞死導(dǎo)致骨髓炎，其余3例發(fā)生輕度傷口瘀黑壞死，經(jīng)過局部換藥處理后治愈。

討論

分期治療手術(shù)的意義：Pilon骨折是一種高能量損傷，根據(jù)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于Pilon骨折，其預(yù)后是否良好與患者發(fā)生骨折時(shí)的骨折類型和周圍軟組織損傷等情況有關(guān)[2]。此外，何時(shí)選擇對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療，也對(duì)患者的治療效果及預(yù)后產(chǎn)生重要的影響[3]。Pilon骨折周圍軟組織損傷嚴(yán)重，如果不等待軟組織腫脹消退，給軟組織一段時(shí)間的自我修復(fù)，早期手術(shù)軟組織并發(fā)癥高，創(chuàng)面閉合困難，術(shù)后傷口壞死，遷延，不愈合，容易內(nèi)固定外露，導(dǎo)致深部感染，甚至發(fā)生骨髓炎，肢體功能恢復(fù)差。本組36例均采取分期治療：第一步主要是采取多種措施減輕腫脹，保護(hù)軟組織，以在最大程度上降低早期并發(fā)癥的發(fā)生；第二步是采取有效措施使踝關(guān)節(jié)恢復(fù)到正常的解剖位置，如果患者骨折部位發(fā)生較大的骨缺損，則需要進(jìn)行植骨，然后對(duì)骨折端進(jìn)行鋼板內(nèi)固定，防止發(fā)生移位，恢復(fù)到一定程度后則鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，以促進(jìn)恢復(fù)。本組治療證明傷后7～10 d進(jìn)行手術(shù)，可避免軟組織損傷高峰期，減少軟組織并發(fā)癥，減低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

手術(shù)要點(diǎn)：切口選擇對(duì)應(yīng)骨折顯露復(fù)位非常重要，根據(jù)脛骨關(guān)節(jié)面損傷情況，內(nèi)踝骨折移位選擇前內(nèi)側(cè)，外側(cè)關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重選取前外側(cè)，切口長(zhǎng)度滿足關(guān)節(jié)面復(fù)位即可，近端可經(jīng)皮置釘固定。本組有一例患者切口設(shè)計(jì)不理想，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，效果差，是一種臨床經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。對(duì)于合并腓骨骨折的患者，先處理好腓骨很重要。對(duì)腓骨骨折的固定目的在于恢復(fù)肢體長(zhǎng)度，維持肢體對(duì)線，并有利于術(shù)中對(duì)脛骨關(guān)節(jié)面的復(fù)位，腓骨固定后與脛骨形成框架作用，增強(qiáng)脛骨穩(wěn)定性，同時(shí)增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度后，脛腓關(guān)節(jié)分離?？勺孕袕?fù)位。脛骨關(guān)節(jié)面的解剖重建意義重大，是治療難點(diǎn)。由于脛骨干骺端的壓縮或粉碎骨折，局部骨質(zhì)缺損，關(guān)節(jié)面的復(fù)位困難。關(guān)節(jié)面的復(fù)位，筆者喜歡以后側(cè)-內(nèi)側(cè)-前側(cè)-外側(cè)的順序進(jìn)行及利用距骨作為模板，通過多次X線透視，有助于術(shù)者精確判斷關(guān)節(jié)面情況，彌補(bǔ)了直視的盲區(qū)，同時(shí)注意關(guān)節(jié)面骨塊軟組織保留，利于日后骨折的愈合。脛骨遠(yuǎn)端為松質(zhì)骨，骨折端容易骨質(zhì)缺損，不利于關(guān)節(jié)面復(fù)位后的穩(wěn)定，髂骨骨塊植骨，必不可少，有助于穩(wěn)定關(guān)節(jié)面，提供早期功能鍛煉，平整光滑的關(guān)節(jié)面可減低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)的發(fā)生，提高手術(shù)效果。

總的來說，Pilon骨折雖然屬于高能損傷，但術(shù)前采取保護(hù)軟組織，減輕局部腫脹，使軟組織條件可耐受骨折切開復(fù)位鋼板固定，注重關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，給予堅(jiān)強(qiáng)的固定和早期功能鍛煉，總體效果令人滿意。

[1]張波,黃雷,王滿宜,等.脛骨Pilon骨折的手術(shù)治療[J].中華骨科雜志,2001,21（7）：403.

[2]鄭榮強(qiáng),周靜怡.手術(shù)時(shí)機(jī)選擇對(duì)脛骨Pilon骨折手術(shù)療效的影響[J].中國(guó)骨傷,2009,22（10）：770-772.

[3]陸建偉,宋紅浦,余錚,等.開放性Pilon骨折分期微創(chuàng)治療[J].中國(guó)骨傷,2008,21（2）：85-86.

Observation on the curative effectof Pilon fractureof tibia

Zou Xinming,Fan Nairen,ZhanWeibing
The TraditionalChinese Medicine HospitalofYangchun City,Guangdong Province 529600

Objective：To explore the staging treatment effectof Pilon fracture of tibia.Methods：36 patientswith Pilon fracture of tibiawere selected,and theywere divided into three types according to Ruedi-Allgower：6 cases of typeⅠ,18 casesof typeⅡ,12 cases of typeⅢ.Distal tibia inside anatomical locking plate or lateral"L"type locking plate fixation were selected for typeⅠ,Ⅱ, Ⅲ fractures,tube type or anatomic plate of distal fibula were selected for combination of fibula fracture.Efficacy was assessed using Mazur score criteria.Results：1 case had osteomyelitis,there was no other complications.The healing time of fracture was 12 to 28 weeks,and the average was 16 weeks.According to Mazur score,18 cases were excellent,11 cases were good,6 cases were satisfactory,1 case was poor.Conclusion：After the fracture,calcaneus traction,limb elevation,strengthening the swelling and other treatmentmeasureswere used,after localsoft tissue improvement,the application of fracture open internal fixation at two stage not only can reduce the local complications,butalso provide the stability of fracture end in order to carry outearly functionalexercise, itwasan effectivemeasure to improve the surgicaleffectofPilon fractureof tibia.

Fracture of tibia；Pilon fracture；Staging treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.34.33