【摘要】目的　探討胃大部切除術(shù)后吻合口潰瘍的診治方法及發(fā)病原因。方法　對我院2012年3月～2013年10月收治的胃大部切除術(shù)后吻合口潰瘍患者14例資料進行分析。結(jié)果 保守治療2～3個月后行手術(shù)治療，所有患者均治愈。結(jié)論 術(shù)前完善必要的檢查，檢測胃酸排出量，明確潰瘍部位，選擇恰當(dāng)?shù)男g(shù)式及術(shù)中處理得當(dāng)，對預(yù)防吻合口潰瘍至關(guān)重要。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.07.033

作者單位：150321黑龍江省哈爾濱市亞溝鎮(zhèn)衛(wèi)生院

Causes and Treatments of Ulcer After Subtotal Gastrectomy

WANG Zhidong Yagou town Hospital，Harbin 150321，China

【Abstract】

Objective To study the cause and the treatment methods on the disease of subtotal gastrectomy ulcer. Methods 14 patients were chosen with subtotal gastrectomy ulcer from March 2012 to October 2013. Results The patients adopted 2～3 months in conservative treatment before surgery. All the patients were cured. Conclusion To complete the necessary inspection，to detect the gastric acid output and clear the ulcer site，to choose the proper operation and intraoperative treatment，it is very important to prevent anastomotic ulcer.

【Key words】　Subtotal gastrectomy，Postoperative anastomotic ulcer，Treatment，Ulcers cause analysis

胃次全切除術(shù)后吻合口潰瘍系指胃次全切除術(shù)后在吻合口及其鄰近或空腸出現(xiàn)的潰瘍。其發(fā)生率在胃次全切除術(shù)后約為5% ～30%，在胃竇切除加迷走神經(jīng)切斷術(shù)后約為1%。吻合口潰瘍大多為酸相關(guān)性潰瘍，多發(fā)生于吻合口附近空腸及遠(yuǎn)側(cè)，胃側(cè)少見 ［1］。選取2012年3月～2013年10月收治的胃大部切除術(shù)后吻合口潰瘍患者14例臨床分析如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組收治的胃大部切除術(shù)后吻合口潰瘍患者14例，其中男8例，女6例，年齡30～53歲，平均42歲。10例為十二指腸球部潰瘍術(shù)后，4例為胃潰瘍術(shù)后。術(shù)后至潰瘍發(fā)病時間1個月～3年，平均2.5年。

1.1.1　非手術(shù)治療　與十二指腸潰瘍相似，避免使用非甾體抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素以及利舍平等。幽門螺桿菌根除有幽門螺桿菌感染者，需根除幽門螺桿菌。根除幽門螺桿菌的藥物應(yīng)尋找以往未曾應(yīng)用過的，并一定要選擇足量和2周療程進行治療。治療后要隨訪是否已根除幽門螺桿菌，一般要求在根除治療后1個月、3個月和半年復(fù)查13C-UBT，均要求陰性。如果胃酸分泌仍較高，應(yīng)用H 2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑治療時間要長，藥物劑量要充分，同時加用一些黏膜保護劑，如鋁碳酸鎂制劑、硫糖鋁制劑、增加黏液保護層的替普瑞酮和黏膜營養(yǎng)劑(復(fù)方谷氨酰胺顆粒)，一般療程4周。枸櫞酸莫沙必利分散片由于其獨特的劑型和藥理特性，對于殘胃和上段腸道仍有較好的促動力作用，可促使膽汁等對上段消化道黏膜有害的物質(zhì)快速排出，對促進潰瘍的快速愈合有良好的作用。并真菌感染應(yīng)進行抗真菌治療2～3周。

1.1.2　手術(shù)治療　吻合口潰瘍發(fā)生原因多數(shù)是因手術(shù)治療的失敗，因此手術(shù)治療應(yīng)當(dāng)慎重，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)的指征，一般給予足量、規(guī)則的藥物治療3個月后無效，或出現(xiàn)穿孔、梗阻及危及生命的大出血等并發(fā)癥時才考慮手術(shù)治療。無并發(fā)癥者常可采用迷走神經(jīng)干切斷術(shù)。如果第一次手術(shù)為單純胃空腸吻合術(shù)，或迷走神經(jīng)干切斷加幽門成形術(shù)，可考慮做胃次全切除或半胃切除術(shù)。若第一次手術(shù)為胃次全切除術(shù)，則可考慮進行迷走神經(jīng)切斷術(shù)，必要時加潰瘍切除術(shù)。原吻合口以及潰瘍切除和胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

2　結(jié)果

保守治療2～3個月后行手術(shù)治療，所有患者均治愈。

3　討論

吻合口潰瘍的發(fā)生與多種因素有關(guān)，與術(shù)前原發(fā)病發(fā)生的基本原因是一致的，沒有酸就沒有消化性潰瘍，這是到目前為止仍然正確的觀點。吻合口潰瘍的發(fā)生距胃次全切除術(shù)的平均間隔時間不等，可以發(fā)生在手術(shù)后2周～32年，以術(shù)后2～3年最多見。對于無癥狀的吻合口潰瘍患者可能遺漏，因此影響其發(fā)生率的統(tǒng)計。

3.1　術(shù)前患者的胃酸水平

十二指腸球部潰瘍患者大多數(shù)有高胃酸分泌，而胃潰瘍一般胃酸分泌水平正常，前者胃次全切除術(shù)后吻合口潰瘍的發(fā)生率高于后者。

3.2　手術(shù)因素

吻合口潰瘍的發(fā)生率與胃切除采取的方式有密切關(guān)系。單純的胃空腸吻合術(shù)后，因手術(shù)并不能減少迷走神經(jīng)的興奮，不能減少胃泌素的釋放和壁細(xì)胞的數(shù)量，故吻合口潰瘍的發(fā)生率較高（約30%～35%），因而此種手術(shù)應(yīng)避免單獨采用。胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)后吻合口潰瘍的發(fā)生與迷走神經(jīng)切斷是否完全以及術(shù)后神經(jīng)的再生有關(guān)，殘存的迷走神經(jīng)仍可以刺激胃酸分泌，從而引起潰瘍復(fù)發(fā) ［2］。一般報告迷走神經(jīng)干切斷加幽門成形術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率為3.1%～9.0%，迷走神經(jīng)干切斷加胃幽門竇部切除術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率約0.3%～5%。

B-Ⅱ式比B-Ⅰ式發(fā)生率高，其原因可能是B-Ⅱ式胃次全切除術(shù)后吻合口不具有括約肌功能，十二指腸液容易反流入殘胃中，十二指腸液中含有膽汁和溶血卵磷脂，可破壞胃黏膜屏障，造成組織炎癥、糜爛或潰瘍形成，而B-Ⅰ式則更接近正常生理狀況。因此，如果切除胃的范圍相同，B-Ⅱ式比B-Ⅰ式手術(shù)容易發(fā)生吻合口潰瘍。B-Ⅱ式潰瘍位于空腸者最多，約72%，且大多在離吻合口3 cm以內(nèi)的輸出袢腸系膜對側(cè)緣的腸壁。吻合口潰瘍可為單發(fā)或多發(fā)，以單發(fā)者居多。一般來說，多發(fā)時有1～2個深的潰瘍，伴有多數(shù)淺表潰瘍或糜爛，但也可能只有淺的潰瘍或糜爛。

胃切除部分的多少與潰瘍的復(fù)發(fā)有非常密切的關(guān)系，胃切除量的不足是造成潰瘍復(fù)發(fā)的主要原因。胃切除部分越小，吻合口潰瘍的發(fā)生率越高。吻合口潰瘍發(fā)生率在常規(guī)縫合比機械縫合吻合顯著增加。因而認(rèn)為機械縫合吻合可降低吻合口潰瘍的發(fā)生率?？漳c距十二指腸越遠(yuǎn)，其黏膜抗酸能力越弱，且輸入袢過長可致堿性十二指腸液被過分稀釋，吻合口堿性物質(zhì)不足，局部黏膜抵抗力減弱而引起潰瘍 ［3］。

3.3　胃酸分泌過多

在胃次全切除術(shù)后，尤其是B-Ⅱ式術(shù)后，可因胃竇切除不完全，殘留胃竇黏膜因胃酸分泌過多，引起吻合口潰瘍，B-Ⅱ式術(shù)后殘留胃竇者潰瘍的復(fù)發(fā)率約為40%。另外，一些內(nèi)分泌腺瘤和佐林格一埃利森綜合征、垂體腺瘤、腎上腺皮質(zhì)瘤等可以引起胃酸分泌過多而導(dǎo)致胃次全切除術(shù)后吻合口潰瘍。