韓潤芳

巴州人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，新疆庫爾勒市 841000

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)要素，是醫(yī)院三級質(zhì)控體系中最重要層級。由于醫(yī)療措施風(fēng)險性，醫(yī)療意外不可預(yù)測性，醫(yī)療效果不確定性,醫(yī)藥費(fèi)用不一致性，決定了醫(yī)療質(zhì)量管理除具有一般質(zhì)量管理共性外，還具有自身固有特性，如時間性、效應(yīng)性、安全性、可靠性等方面的質(zhì)量要求[1]。因此，科級質(zhì)量控制多變性、復(fù)雜性、特殊性是不言而喻的。

為全面提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，優(yōu)化各項醫(yī)療服務(wù)流程，2012年醫(yī)院投身于創(chuàng)建三甲醫(yī)院熱潮，并于2014年順利通過新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳評審。該文結(jié)合該院創(chuàng)建、迎評工作，探討持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的做法。

1 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)工作存在問題

1.1 各臨床科室主任與醫(yī)務(wù)人員缺乏醫(yī)療質(zhì)量與安全管理意識

臨床各級人員“重臨床、輕管理”傾向較嚴(yán)重，認(rèn)為只要提高醫(yī)療技術(shù)，將患者治愈出院，就能夠成為優(yōu)秀醫(yī)師，創(chuàng)建優(yōu)勢科室，導(dǎo)致科主任在科室質(zhì)量管理方面較為普遍地存在管理知識薄弱，管理手段和方法不多，管理效果不佳的情況[2]。

1.2 開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作不規(guī)范、不及時

各科室制定的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理實施方案、工作計劃不具體，指標(biāo)不明確；對數(shù)據(jù)收集及分析欠缺；忽視對醫(yī)療安全與風(fēng)險相關(guān)問題檢查、分析；對發(fā)現(xiàn)問題未進(jìn)行分析，無法進(jìn)行深層次、徹底整改。

1.3 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作缺乏真實性

科級醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員一味追求任務(wù)完成，對《質(zhì)量管理本》記錄內(nèi)容流于形式，缺少實質(zhì)內(nèi)容；自查不能發(fā)現(xiàn)存在問題，記錄內(nèi)容缺乏真實可靠性；對質(zhì)控檢查結(jié)果未進(jìn)行根因分析；制定的整改措施未認(rèn)真落實，未進(jìn)行追蹤檢查。

2 存在問題原因分析

2.1 缺乏有素質(zhì)的質(zhì)管人員

科室缺少專職質(zhì)管人員，多數(shù)為兼職，質(zhì)管人員忙于業(yè)務(wù)，僅監(jiān)查終末質(zhì)量，缺少對環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控；質(zhì)管人員素質(zhì)參差不齊，缺少必要的管理知識及能力；科室質(zhì)量團(tuán)隊思想觀念還比較陳舊，專科服務(wù)質(zhì)量和營銷意識欠缺，沒有形成科室固有的質(zhì)量文化特色[3]。

2.2 質(zhì)管人員管理知識培訓(xùn)不到位

醫(yī)院未對科室質(zhì)管人員進(jìn)行管理學(xué)、醫(yī)院管理等管理知識、技能培訓(xùn)；質(zhì)管人員未使用管理工具對檢查結(jié)果進(jìn)行分析、追蹤，應(yīng)用結(jié)果方式較單一；質(zhì)管人員僅對醫(yī)院布置的相關(guān)工作縱向檢查、落實，未進(jìn)行橫向關(guān)聯(lián)、分析，未系統(tǒng)地對質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)行全過程、全方位管理。

2.3 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組缺乏保障機(jī)制

科室二次績效工資分配僅對業(yè)務(wù)量進(jìn)行考核，未對質(zhì)管員管理工作給予有效激勵機(jī)制；醫(yī)院系統(tǒng)軟件不支持部分質(zhì)量管理數(shù)據(jù)的獲取、統(tǒng)計，使質(zhì)管員工作無法有效、順利開展；醫(yī)院對科室質(zhì)管小組的指導(dǎo)性工作制度較籠統(tǒng)，未根據(jù)各科室特點(diǎn)制訂適宜的工作方案。

3 科室提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)活動質(zhì)量的方法

3.1 建立健全質(zhì)量與安全管理組織，規(guī)范書寫《質(zhì)量管理本》

科室成立由科主任、護(hù)士長以及高年資主治醫(yī)師、護(hù)士等3～6人組成的科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行全過程管理?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理包括技術(shù)和制度管理，技術(shù)管理包括診療常規(guī)、授權(quán)、設(shè)備、風(fēng)險管理，制度管理包括規(guī)章制度、培訓(xùn)活動、指標(biāo)管理、質(zhì)控活動[4]。醫(yī)院要求科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)控內(nèi)容必須包括技術(shù)和制度管理，并將每月質(zhì)控活動記錄在《質(zhì)量管理本》上，具體內(nèi)容包括：病歷質(zhì)量、核心制度落實、患者安全目標(biāo)落實、抗菌素合理使用、醫(yī)療安全（不良）事件管理、單病種與臨床路徑管理、申請單質(zhì)量、非計劃再次手術(shù)及手術(shù)并發(fā)癥管理、住院超30 d 患者管理、醫(yī)療技術(shù)及各級人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理以及各項相關(guān)指標(biāo)的統(tǒng)計和分析等。建立發(fā)現(xiàn)問題，解決問題并持續(xù)改進(jìn)機(jī)制[5]，運(yùn)用PDCA 法對科室問題和缺陷，進(jìn)行分析研究，制訂改進(jìn)措施，落實整改方案，追蹤實施效果，再對存在問題進(jìn)一步整改，以達(dá)到對醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)目的。

3.2 制定《臨床科室質(zhì)控員管理辦法》，控制和激勵管理工作

醫(yī)院制定《臨床科室質(zhì)控員管理辦法》，明確崗位職責(zé)，從參加例會、考勤情況，質(zhì)控工作情況，科內(nèi)、科間質(zhì)控效果以及質(zhì)控獻(xiàn)計獻(xiàn)策方面進(jìn)行考核，考核結(jié)果與每月醫(yī)院發(fā)放的勞務(wù)津貼及晉升職稱、評先評優(yōu)掛鉤，獎優(yōu)罰劣，落實責(zé)任。

3.3 經(jīng)常開展質(zhì)控培訓(xùn)工作

組織全院人員學(xué)習(xí)工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程、法律法規(guī)，使其充分了解工作崗位標(biāo)準(zhǔn)，樹立“全員參與”質(zhì)控意識，做到實時自我控制，加入到醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)隊伍中。

3.4 督導(dǎo)檢查，抓住重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)對象

3.4.1 明確科室醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo) 根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》第七章要求，在醫(yī)院制訂指標(biāo)基礎(chǔ)上，制訂新的目標(biāo)值，并擬定評分表進(jìn)行考核。具體指標(biāo)：住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)、單病種及臨床路徑質(zhì)量指標(biāo)、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)以及醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。

3.4.2 加強(qiáng)病歷質(zhì)量控制 主要檢查新入院患者、危重患者、手術(shù)患者、單病種、臨床路徑患者、輸血患者病歷書寫及時、準(zhǔn)確性；首次病程記錄、入院記錄、第一次上級醫(yī)師查房記錄時效性，防止拖延時間過長而寫“回憶錄”，使病歷內(nèi)涵性降低。

3.4.3 加強(qiáng)科室安全管理 按照醫(yī)院制訂的《患者安全目標(biāo)實施方案》及《醫(yī)療安全（不良）事件報告制度》，落實門診、住院患者身份識別，關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門患者交接，主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，提高用藥安全，嚴(yán)格落實“危急值”報告制度，防范與減少患者跌倒與墜床的發(fā)生。

3.4.4 加強(qiáng)科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理 科室應(yīng)定期組織醫(yī)療技術(shù)，特別是高風(fēng)險醫(yī)療技術(shù)培訓(xùn)、考核，根據(jù)醫(yī)師既往實施手術(shù)例數(shù)、醫(yī)療安全（不良）事件例數(shù)、職稱晉升情況以及考核情況實施動態(tài)管理，并從開展技術(shù)例數(shù)、并發(fā)癥、知情同意、治愈好轉(zhuǎn)情況、隨訪、費(fèi)用情況等對其技術(shù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。對新開展技術(shù)應(yīng)建立向科學(xué)技術(shù)管理委員會及倫理委員會提出的申請，新技術(shù)質(zhì)量保障、控制相關(guān)制度，經(jīng)濟(jì)、社會效益評價，風(fēng)險處置預(yù)案等全方面檔案。

3.4.5 加強(qiáng)科室應(yīng)急保障體系建設(shè) 科室除加強(qiáng)急救技能培訓(xùn)外，應(yīng)建立全面的應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案，如患者突發(fā)病情變化應(yīng)急處置預(yù)案、患者發(fā)生心臟驟停應(yīng)急處置預(yù)案、患者發(fā)生過敏性休克應(yīng)急處置預(yù)案、患者發(fā)生輸液反應(yīng)的應(yīng)急處置預(yù)案以及科內(nèi)人員緊急替代流程，以確?？剖乙坏┌l(fā)生突發(fā)事件，在人力、物力、設(shè)備上能迅速而有序地得到保障。

[1]曹桂榮.醫(yī)院管理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:167-186.

[2]王雁,周純武.以實施臨床科室績效考核為抓手促進(jìn)科室主任工作[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(6):293-295.

[3]吳志蘭,李成萬,肖近.淺談現(xiàn)代醫(yī)院科室管理發(fā)展中存在的問題及策略[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2012,4(17):259.

[4]王賓,劉力戈,李偉榮.醫(yī)院臨床科室質(zhì)量與安全管理架構(gòu)的探討[J].中國醫(yī)院管理,2014,34(4):31-33.

[5]趙麗,丁晶宏,張欣,等.以自評自建為契機(jī)提升科室質(zhì)量管理水平[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2013,20(4):51-53.