吳作成

重慶市墊江縣疾病預(yù)防控制中心，重慶 408300

城市與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不平衡，城鄉(xiāng)差異較大[1]。自2009年實(shí)施新一輪醫(yī)改以來，政府圍繞?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制，以建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，在解決人民群眾“看病難、看病貴”等方面做了大量的工作，雖取得了一定的成效，但也還存在諸多的問題。重慶市墊江縣是一個(gè)農(nóng)業(yè)大縣，地域經(jīng)濟(jì)綜合水平居全國中游[2]，通過對墊江縣基層醫(yī)療衛(wèi)生工作現(xiàn)狀分析，可折射出全國基層衛(wèi)生工作情況。

1 存在的問題

1.1 績效工資分配不合理，一定程度影響了醫(yī)務(wù)人員工作積極性

一是績效工資按職稱實(shí)行總額控制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員少，職稱低，醫(yī)院可用于分配的數(shù)額小，績效工資分配等同于吃大鍋飯，做多做少一個(gè)樣，已出現(xiàn)推諉和敷衍病人苗頭。二是縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)院職工收入差距大，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能看病的醫(yī)生都想方設(shè)法或考、或調(diào)到上級醫(yī)院，甚至辭職到民營醫(yī)院，好多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺少能看病的醫(yī)生，造成基層群眾看病更難。

1.2 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)賬總額限制，一定程度上限制了醫(yī)院的發(fā)展并加重了看病難

醫(yī)?；I資已不能完全滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)支付的報(bào)賬額度。醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照“保障基本、科學(xué)合理、公開透明、激勵(lì)約束、強(qiáng)化管理”原則，給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配了一定的醫(yī)保報(bào)賬額度，當(dāng)醫(yī)院醫(yī)保報(bào)賬額度用完了，超得越多，就會(huì)墊得越多、就會(huì)虧得越多。因此，他們就有可能不再收病人、或推病人，將造成病人在本級醫(yī)院不能看病。

1.3 基層衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的缺乏，不能滿足人民群眾衛(wèi)生服務(wù)需求

一是專業(yè)技術(shù)人員的總數(shù)不足。二是專業(yè)技術(shù)人員的分布不平衡。三是村醫(yī)異點(diǎn)執(zhí)業(yè)。四是村醫(yī)年齡老化。五是專業(yè)技能差。

1.4 城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)布點(diǎn)不合理，不能滿足人民群眾就近獲得基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)

一是有些村衛(wèi)生室選點(diǎn)不合理，離村醫(yī)家太遠(yuǎn)，只是擺設(shè)，沒有真正用起來。二是隨著人口向城鎮(zhèn)集中轉(zhuǎn)移，城區(qū)內(nèi)2級以下的基本醫(yī)療資源太少，已不能滿足群眾就近看病、就近獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)的需求。

1.5 基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)缺乏信息共享平臺(tái)，居民健康檔案得不到及時(shí)的更新和動(dòng)態(tài)管理

居民健康檔案是基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的基礎(chǔ)工作，居民健康檔案的建立與及時(shí)更新，更多地是依賴于臨床醫(yī)療信息。但目前臨床醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)工作，沒有成熟的信息平臺(tái)共享，居民不知道自己的健康信息、醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌控不了轄區(qū)居民的健康狀況，更不能對相關(guān)疾病和衛(wèi)生問題予以及時(shí)規(guī)范管理和處置。

1.6 醫(yī)療垃圾處理不規(guī)范，潛在環(huán)境污染風(fēng)險(xiǎn)

一次性醫(yī)療器械、器材的普遍大量使用，醫(yī)療廢棄物對環(huán)境的影響更加突顯。特別是村醫(yī)，未經(jīng)處理或處理不徹底的醫(yī)療垃圾任意堆放、隨意亂棄現(xiàn)象普遍，極易造成對水體、土壤和空氣的污染。

2 建議

2.1 績效工資分配政策，要向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院傾斜，適當(dāng)縮小城鄉(xiāng)差距，穩(wěn)定基層隊(duì)伍

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生雖然沒有能力看大病、看疑難雜癥，但醫(yī)療衛(wèi)生工作的基礎(chǔ)、基本在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，再加上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院環(huán)境艱苦，工作人員少，工作時(shí)間長，承擔(dān)的基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的事務(wù)繁多，一個(gè)人干4～5樣工作的比比皆是，收入較差不利于穩(wěn)定基層隊(duì)伍和調(diào)動(dòng)其工作積極性。要建立并完善符合基層醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬分配制度，實(shí)行在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的特殊崗位補(bǔ)貼政策，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)退機(jī)制和養(yǎng)老保障機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

2.2 加強(qiáng)醫(yī)保資金監(jiān)管，適當(dāng)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保資金分配額度和病人報(bào)銷比例，引導(dǎo)病人分級診療、科學(xué)就醫(yī)

緩解看病難、看病貴，改善醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)務(wù)人員積極性，是我國醫(yī)改的核心問題[3]。各醫(yī)療衛(wèi)生單位要加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，嚴(yán)格把握住院、檢查、用藥標(biāo)準(zhǔn)，減少過渡醫(yī)療行為。衛(wèi)生行政部門要引導(dǎo)、推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)、檢測結(jié)果互認(rèn)共享機(jī)制，避免重復(fù)檢查，降低醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)保等相關(guān)職能部門要加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛增醫(yī)療項(xiàng)目亂收費(fèi)、濫檢查以及濫用藥等違規(guī)行為的檢查處罰力度。在分配醫(yī)保報(bào)帳額度時(shí)，要適度地向二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，要適度提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)帳比例，以鼓勵(lì)和引導(dǎo)居民保健在一級醫(yī)院，常見病和多發(fā)病在二級醫(yī)院，疑難重癥在三級醫(yī)院的理想“正三角形”病人流向[4]，而不是都盲目去上級醫(yī)院，可以節(jié)省時(shí)間、費(fèi)用，避免不必要的浪費(fèi)。

2.3 加強(qiáng)醫(yī)技人才培訓(xùn)和引進(jìn)，不斷提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力

當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生工作的主要矛盾是居民不斷增長的醫(yī)療服務(wù)需求與衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有限的服務(wù)能力之間的矛盾，而制約衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)能力的主要因素已不是物的問題而是人的問題，人才問題成為當(dāng)前制約基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的瓶頸[5]。人才的培養(yǎng)和引進(jìn)是個(gè)慢長的過程，為了解決基層衛(wèi)生人才缺乏問題，一是健全醫(yī)務(wù)人員輪流定期進(jìn)修、培訓(xùn)制度，充分利用縣內(nèi)2級以上醫(yī)院人才資源優(yōu)勢，做好對轄區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傳、幫、帶作用。二是借鑒大學(xué)生村官做法，從國家層面加大大專層次全科醫(yī)師職業(yè)教育培訓(xùn)力度，并建立相應(yīng)的入職、轉(zhuǎn)崗的大學(xué)生村醫(yī)服務(wù)模式。

2.4 加大財(cái)政投入力度，進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)的軟硬件條件

一是在現(xiàn)有較為完善的醫(yī)保電子管理系統(tǒng)中，擴(kuò)容加入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作內(nèi)容，建立以居民身份證號碼為唯一代碼的居民健康檔案管理系統(tǒng)，將居民在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、甚至藥店的服務(wù)，全程、真實(shí)、動(dòng)態(tài)地記錄其中，使它成為名符其實(shí)的居民健康檔案，使醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息得以實(shí)時(shí)共享。二是按照服務(wù)人口、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)半徑要求，在村社、在城區(qū)，妥善選點(diǎn)建設(shè)村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生室，方便周圍群眾就醫(yī)。三是加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，配齊必備的醫(yī)療檢查、檢測、治療設(shè)備。四是政府規(guī)劃修建專業(yè)的醫(yī)療垃圾處置場，完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和村衛(wèi)生室醫(yī)療廢物回收渠道，完善配套設(shè)施建設(shè)，組建醫(yī)療垃圾專業(yè)處置公司，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療垃圾進(jìn)行統(tǒng)一定時(shí)、定點(diǎn)集中回收處理。

[1]任苒.城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置的差異及發(fā)展思考[J].中國衛(wèi)生人才，2014(6):16-17.

[2]李建平,主編.中國省域競爭力藍(lán)皮書[J].新重慶，2012（3）：48.

[3]江玲雅，史逸華.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)改現(xiàn)狀及建議[J].醫(yī)院管理論壇，2013（9）：6-8.

[4]楊敦干,王治.城市大醫(yī)院門診供求矛盾分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2002，18（5）：282-285.

[5]王潔，趙瑩.基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的現(xiàn)狀、問題及建議[J].中國衛(wèi)生政策研究，2012，5（4）：45-51.