柳思琪，楊嵐嵐，邵雪，李田田，金珍婧

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院肝膽胰內(nèi)科，長(zhǎng)春 130041)

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·臨床研究·

十二指腸乳頭旁憩室致梗阻性黃疸的診治體會(huì)

柳思琪，楊嵐嵐，邵雪，李田田，金珍婧

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院肝膽胰內(nèi)科，長(zhǎng)春 130041)

[摘要]目的探討十二指腸乳頭旁憩室致梗阻性黃疸的診治方法。方法 對(duì)12例十二指腸乳頭旁憩室致梗阻性黃疸患者進(jìn)行回顧性總結(jié)及分析。結(jié)果黃染伴上腹部或右上腹部脹痛者9例，惡心、嘔吐者10例，間斷發(fā)熱者10例，膽管結(jié)石者3例，慢性胰腺炎1例；化驗(yàn)血清膽紅素及肝酶均有不同程度增高；行MRCP發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭旁憩室者6例，剩余6例均是通過十二指腸鏡檢查被確診。結(jié)論 黃疸患者尤其是伴有轉(zhuǎn)氨酶明顯升高的男性老年梗阻性黃疸患者，應(yīng)考慮到十二指腸憩室存在的可能，及早行ERCP或十二指腸鏡檢查有助于診斷。

[關(guān)鍵詞]十二指腸；憩室；黃疸，阻塞性；十二指腸鏡檢查；經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)

十二指腸乳頭旁憩室引起的梗阻性黃疸在臨床上并不常見，很容易造成誤診、誤治[1]。現(xiàn)將我科收治的12例十二指腸乳頭旁憩室致梗阻性黃疸患者進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，以加深臨床工作者對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1資料與方法

1.1一般資料在2011年12月至2014年6月期間，我科共收治梗阻性黃疸患者258例，其中明確病因?yàn)槭改c乳頭旁憩室的只有12例；男性9 例，女性3例；年齡52～86歲，平均年齡72歲。癥狀有黃染，伴上腹部或右上腹部脹痛者9例，惡心、嘔吐者10例；間斷發(fā)熱者10例;膽管結(jié)石者3例，慢性胰腺炎1例；血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 (ALT )103～1229 u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)89～1450 u/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT) 60～160 u/L，堿性磷酸酶(ALP) 130～184 u/L，總膽紅素(TBIL) 89.5～539.3 μmol/L，直接膽紅素(DBIL)56.5～398.3 μmol/L，間接膽紅素(IBIL)33～141 μmol/L；血淀粉酶增高者2例。

1.2診斷 所有患者入院時(shí)均常規(guī)進(jìn)行肝功能、血常規(guī)、肝炎病毒抗體系列以及肝膽胰脾彩色多普勒B型超聲檢查。超聲見肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張者9例，肝膽脾平掃及增強(qiáng)CT提示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張者10例，膽囊增大、膽囊壁增厚者10例，但均未發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭旁憩室。行磁共振胰膽管造影(MRCP)見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者10例，發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭旁憩室者6例，剩余6例通過十二指腸鏡檢查被確診。所有憩室均緊鄰十二指腸乳頭上方，其中單個(gè)憩室者7例，同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上憩室者5例，開口直徑大小為1.2～3.5 cm不等，基底較深，均留存有食物殘?jiān)?/p>

1.3治療方法 所有患者在入院后均完善相關(guān)檢查的同時(shí)使用保肝、退黃等治療，明確診斷后在十二指腸鏡下清理憩室內(nèi)食物殘?jiān)⒓佑眉に丶讖?qiáng)龍抗膽汁淤積。出院后繼續(xù)口服保肝、退黃藥物。

2結(jié)果

治療1周后復(fù)查肝功能見肝酶、膽紅素水平明顯下降，平均住院2周后癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院1個(gè)月后，復(fù)查肝功能各指標(biāo)均恢復(fù)到正常范圍。隨訪1年，其中3例復(fù)發(fā)，經(jīng)行內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)治療后未再?gòu)?fù)發(fā)；1例因反復(fù)發(fā)作胰腺炎，經(jīng)行“胰十二指腸部分切除手術(shù)”后痊愈。

3討論

十二指腸憩室發(fā)生于十二指腸乳頭旁時(shí)，所形成的憩室可壓迫膽總管末端或胰管，使膽汁或胰液的排出延遲或受阻，引起梗阻性黃疸、膽道炎癥及胰腺炎等相關(guān)疾病，臨床上稱之為L(zhǎng)emmel綜合征[2]。臨床上該病常以黃疸、上腹部疼痛、發(fā)熱等為首發(fā)癥狀，多伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀，特異性較低，容易被誤診為急性膽管炎、急性胰腺炎甚至是壺腹部或胰腺腫瘤等，由于該病多發(fā)生于老年患者，因此在老年患者中更容易發(fā)生誤診。

3.1檢查L(zhǎng)emmel綜合征的超聲、X線鋇餐、CT、MRCP、逆行膽胰管造影(ERCP)、十二指腸鏡均可發(fā)現(xiàn)不同程度的病變，但受操作者主觀因素的影響。

超聲檢查有助于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張；X線鋇餐可發(fā)現(xiàn)十二指腸憩室，對(duì)于小的憩室行十二指腸低張?jiān)煊?，可見十二指腸腸腔向外呈囊狀或刺狀表現(xiàn)，有不規(guī)則的鋇劑充盈；十二指腸鏡可明確憩室診斷，同時(shí)內(nèi)鏡下行食物殘?jiān)謇砝谥委?；CT平掃及增強(qiáng)掃描可清晰顯示十二指腸乳頭、憩室及胰膽管等相應(yīng)解剖關(guān)系，可為臨床正確診治提供可靠依據(jù)，便于與膽道結(jié)石、胰腺炎等疾病鑒別；MRCP及ERCP更加直觀的明確憩室與胰膽管之間關(guān)系，且對(duì)于憩室的手術(shù)治療方法選擇具有參考意義[3]。十二指腸鏡是診斷該病的主要輔助手段，本組資料顯示，ERCP的陽性率50%，而十二指腸鏡卻達(dá)100%，并且鏡下有助于直接治療，可減少檢查費(fèi)用，對(duì)于高度疑似病例應(yīng)盡可能首選十二指腸鏡。

3.2 治療內(nèi)科治療以通過十二指腸鏡鏡下取出憩室內(nèi)食物為主，早期主張禁食，必要時(shí)可行胃腸減壓，同時(shí)加用抑酸、抑酶治療，積極預(yù)防和控制感染，維持電解質(zhì)平衡，必要時(shí)可應(yīng)用激素[4]。部分患者內(nèi)科治療后癥狀可明顯緩解，但仍有患者因?yàn)轫掖嬖诙磸?fù)引發(fā)急性膽胰疾病而需要手術(shù)治療，目前常見的術(shù)式主要包括單純憩室切除[5]、十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)[6]、 胃大部切除(B-II)、膽囊切除、膽總管探查術(shù)、Roux-en-Y吻合[7]等。

本組患者均首選采取內(nèi)科保守治療，同時(shí)通過鏡下取出憩室內(nèi)潴留物，解除對(duì)十二指腸大乳頭的壓迫，并加用激素，最終25%的患者復(fù)發(fā)，75%的患者恢復(fù)比較理想，可能與患者自身憩室較小、良好的生活方式、無嚴(yán)重膽胰合并癥等因素有關(guān)。而對(duì)于復(fù)發(fā)的患者，最終仍需要通過外科手術(shù)去除解剖結(jié)構(gòu)上的異常取得痊愈。

在臨床工作中遇到黃疸患者，尤其是伴有轉(zhuǎn)氨酶明顯升高的男性老年梗阻性黃疸患者，應(yīng)考慮到十二指腸憩室存在的可能，若條件允許，及早行ERCP或十二指腸鏡檢查有助于診斷，避免延誤診治。

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(收稿日期：2014-11-03)

中圖分類號(hào)：R575

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.03.026

通信作者：金珍婧，博士，碩士生導(dǎo)師，Email:jinyu0429@sina.cn

作者簡(jiǎn)介：柳思琪，碩士在讀，Email:liusiqi1001@163.com