朱海林，李金良

廣東藥學(xué)院醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)院，廣東廣州510310

醫(yī)藥價格管理中的問題和對策分析

朱海林，李金良

廣東藥學(xué)院醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)院，廣東廣州510310

醫(yī)藥價格一直是社會的熱點(diǎn)與難點(diǎn)，牽涉醫(yī)藥行業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人民群眾三方利益，做好醫(yī)藥價格管理困難很多。同國外醫(yī)藥市場相比，中國醫(yī)藥市場更加復(fù)雜，藥品價格偏高。該文研究醫(yī)藥價格管理，在剖析存在問題的基礎(chǔ)上提出解決對策，緩解看病難、看病貴問題，為推動醫(yī)藥價格管理改革提供一定的理論參考。

藥價管理；存在問題；對策分析

價格從古至今一直都是人類關(guān)注的焦點(diǎn)，而藥品是一種特殊的商品，由于藥品直接關(guān)系著老百姓的身體健康，因此其價格的高低更是受到廣大人民群眾的關(guān)注。盡管我國重視醫(yī)藥價格管理，但老百姓仍然面臨“看病貴、看病難”藥品價格虛高等問題，老百姓有病沒錢看或者因病返貧現(xiàn)象十分常見[1]，嚴(yán)重影響了老百姓的身體健康和生活質(zhì)量。從某種程度上而言，我國想要做好醫(yī)藥價格的管理工作還有很長一段路要走。其中部分原因在于同國外的醫(yī)藥市場相比，中國醫(yī)藥市場相對來講更加的復(fù)雜，藥品零售價格總體而言偏高。該研究通過對國內(nèi)外醫(yī)藥價格管理狀況、我國藥品價格管理方面的問題以及如何提高醫(yī)藥價格管理質(zhì)量等內(nèi)容的深入分析，并借鑒國外成功經(jīng)驗(yàn)，希望能從根本上解決我國藥價虛高、老百姓“看病貴、看病難”問題。

1 國內(nèi)外醫(yī)藥價格現(xiàn)狀

目前我國大部分藥物已經(jīng)取消政府定價，只有麻醉藥品和第一類精神藥品政府仍然干預(yù)。我國發(fā)改委在2013年2月1日起調(diào)整了解熱鎮(zhèn)痛以及部分?？铺厥庥盟幾罡吡闶蹆r，其中涉及到20類藥品，400多品種。從中可以發(fā)現(xiàn)國家在管理醫(yī)藥價格方面的努力。另外我國政府正在研究調(diào)整中成藥價格。日本政府目前列入保險目錄的藥物達(dá)到15 000多種，全部處方藥都在政府定價范圍內(nèi)[2]。另外根據(jù)某項(xiàng)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，我國自2000年以來我國發(fā)改委已經(jīng)出臺了多達(dá)1500種藥品的降價方案，總共降價金額達(dá)到500億元左右。這一點(diǎn)可以看出我國政府在管理醫(yī)藥價格方面正在努力。另外我國政府關(guān)于醫(yī)藥降價，主要是采取行政手段，大部分藥品都是以降為主，即使政府不干預(yù)，同樣也不允許企業(yè)擅自漲價。從醫(yī)藥招標(biāo)的現(xiàn)狀分析，2001年我國開始進(jìn)行全國范圍采取招標(biāo)采購的形式，后續(xù)還推出了公立醫(yī)院用藥全部放在省級集中采購平臺采購，對公立醫(yī)院施行藥品分類采購方式，從原有的招標(biāo)采購發(fā)展到目前的談判采購、直接采購與定點(diǎn)生產(chǎn)方式。2015年2月28日國務(wù)院辦公廳出臺了《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購的指導(dǎo)意見》[3]，這份文件成為醫(yī)改的重點(diǎn)工作文件。目前我國整體醫(yī)藥價格，仍然存在偏高的現(xiàn)象。

那么如何解決藥品價格過快增長這一世界性大難題呢？其實(shí)全世界除了發(fā)達(dá)國家，發(fā)展中國家也在為此努力，希望通過嚴(yán)格監(jiān)管藥品價格來解決藥品價格過高的問題。由于各國經(jīng)濟(jì)政策及國情都不相同，因而對藥品價格管理方式、措施、范圍以及管制強(qiáng)度、定價具體方法、利潤等均存在一定差異。國外研究表明，醫(yī)藥費(fèi)用不斷增長主要是由于藥品使用量、藥品價格、創(chuàng)新藥物和技術(shù)的引入、人口老齡化趨勢、疾病譜改變、藥品使用結(jié)構(gòu)、人們對健康的關(guān)注等因素引起的，而解決的主要措施則包括加強(qiáng)市場監(jiān)管力度、合理的定價制度、合理使用非專利藥物、合理對藥品價格進(jìn)行調(diào)控等，并根據(jù)各國國情與經(jīng)濟(jì)狀況采取合理手段進(jìn)行綜合調(diào)控。

加拿大對于專利藥品管理采用在建立專利藥品價格審查委員會基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)對專利藥品價格評審與定制。我國也出臺了《中華人民共和國專利法》等一系列法律法規(guī)，實(shí)現(xiàn)了對我國藥品開發(fā)的監(jiān)管。日本在醫(yī)藥價格管理方面采用政府統(tǒng)一制定藥品零售價方式。法國從2004年起開始采用分級補(bǔ)償體系，根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度以及藥品有效性分級別進(jìn)行補(bǔ)償。我國也在2009年發(fā)布的《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制的意見》中實(shí)現(xiàn)對藥品價格的分級管理。美國政府舉辦的MEDICARE、MEDICAID兩大醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)幾乎覆蓋了所有老人、貧困人群和兒童，另外政府還專門設(shè)立了為越戰(zhàn)老兵服務(wù)的醫(yī)療保險，除這些特殊人群，美國境內(nèi)有數(shù)以萬計的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，這些抑制了藥品過高定價。我國正整合城鄉(xiāng)醫(yī)保與職工醫(yī)保，形成區(qū)域性的繳費(fèi)型醫(yī)療保險制度，同時完善多層次的醫(yī)療保障體系，促使疾病風(fēng)險在更大范圍內(nèi)分散。根據(jù)對比部分國家與我國目前的醫(yī)藥管理現(xiàn)狀，國外有許多經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒。

2 我國目前醫(yī)藥價格管理中存在的問題

2.1 政府定價存在的問題

目前我國采取政府定價的藥品品種范圍過小，且部分藥品定價價格過高。市場上現(xiàn)今藥品流通的數(shù)量為13 000多種,常用的大概有4000多種,而被國家或者省級政府單位列入定價的藥品僅2800多種，約占國家總藥品流通數(shù)量的20%,而其他80%的藥品屬于企業(yè)自主定價。由于政府定價藥品控制的種類少，價格控制相對嚴(yán)格，因而生產(chǎn)企業(yè)利潤較低，因此，很多企業(yè)可能會停止政府定價藥品生產(chǎn)，而通過大量生產(chǎn)銷售自主定價藥品謀取高額利潤，這種現(xiàn)象也進(jìn)一步導(dǎo)致政府定價藥品出現(xiàn)供不應(yīng)求現(xiàn)象。與國外政府定價藥品比較，我國政府定價藥品價格偏高，其原因是我國藥品價格從計劃經(jīng)濟(jì)開始控制到90年代初的基本開放再到后來的逐漸加強(qiáng)掌控，很多藥品在開放過程中價格的上漲幅度已經(jīng)很高，即使后面嚴(yán)格調(diào)控降價數(shù)次，但是由于歷史原因，降價后還是偏高很多。

2.2 自助定價存在的問題

如上所示，自主定價是生產(chǎn)企業(yè)對藥品價格進(jìn)行自主定價，在一定程度上導(dǎo)致藥品價格嚴(yán)重虛高，企業(yè)利潤過高問題。一般情況下，生產(chǎn)企業(yè)自主定價過程主要包括：將相關(guān)資料如包裝成本、生產(chǎn)成本、原材料成本等上報給當(dāng)?shù)貎r格管理部門備案，備案后履行相關(guān)手續(xù)之后即可在全國各地進(jìn)行銷售。由于國家對這些企業(yè)自主定價藥品管制不夠嚴(yán)格，所以有些生產(chǎn)企業(yè)可能會提供虛假成本信息、在賬目上作假推高成本、開具虛假發(fā)票從而抬高藥品價格，不僅獲得了高額利潤且可以為藥品銷售提供好的銷售空間。如央視曾報道過這樣一個事例：天津某藥廠生產(chǎn)的氣漠酸高烏甲素注射液出廠價僅0.52元，而招標(biāo)價竟高達(dá)16元，利潤空間是出廠價的26倍；還有山東某公司生產(chǎn)的鹽酸耐福半注射液，出廠價為0.32元，而招標(biāo)的價格竟高達(dá)18.49元，利潤空間為出廠價的56倍。

2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及零售藥店存在的問題

目前，我國藥品價格還存在一個較為重要的問題，就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的藥品價格存在明顯的差異。藥店和醫(yī)療機(jī)構(gòu)是藥品銷售的兩大終端，據(jù)統(tǒng)計藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銷售率占總藥品市場80%，而在藥店的銷售率約占20%，相同廠家的同一種規(guī)格的藥可能存在藥品價格比醫(yī)療機(jī)構(gòu)低的現(xiàn)象，如北京同仁堂生產(chǎn)的政府定價藥品六味地黃丸，規(guī)格為360粒，藥店售價為10.08元，而醫(yī)院售價則為13.39元；再如日本參天制藥生產(chǎn)的自主定價藥品氧氛沙星眼膏，藥店的售價為37.3，而醫(yī)院的則為62.5，比藥店要高68%。由于零售藥店和醫(yī)院價格不統(tǒng)一或者是由于竄貨引起導(dǎo)致藥品市場價格混亂，老百姓對此十分不滿[4]。

3 加強(qiáng)我國醫(yī)藥價格管理的幾點(diǎn)建議

3.1 建立完善的法律體系

目前，我國醫(yī)藥價格管理存在較多問題，表面上看是我國政府對于醫(yī)藥價格監(jiān)管力度、管理制度以及管理手段缺失，應(yīng)根據(jù)我國實(shí)際國情建立合理價格管理體制，實(shí)現(xiàn)有效管理醫(yī)藥價格的目的。法律法規(guī)在很大程度上對醫(yī)藥價格，起到根本的約束。所以，在我國醫(yī)藥價格管理過程中，應(yīng)當(dāng)不斷的完善現(xiàn)有的法律條例，加強(qiáng)落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員違規(guī)問題調(diào)查處理暫行辦法》，以教育強(qiáng)化崗位職責(zé)意識，提升能力素質(zhì)并組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)知識，促進(jìn)醫(yī)院從業(yè)人員對賄賂行為的認(rèn)知，從頂層設(shè)計，以上率下，遏制貪污開單提成檢查黑洞藥品回扣等問題，一旦發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)肅處罰，絕不遷就姑息，杜絕行業(yè)不正之風(fēng)。同時擬定全新的法律法規(guī)，借助法律的力量來監(jiān)控藥物價格。醫(yī)藥價格法的完善，能夠在最大程度上避免商家投機(jī)倒把的行為出現(xiàn)，從而在最大程度上維護(hù)老百姓的利益。

3.2 創(chuàng)建合理的醫(yī)藥定價模型

我國醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)創(chuàng)建一份全社會認(rèn)可，價格合理的醫(yī)藥定價模型。建立好醫(yī)藥定價模型，能夠從各個方面起到監(jiān)督管理作用，通過創(chuàng)建一個三級的定位價格體系，來完善價格管理事項(xiàng)[5]。①對于自主定價藥品，建立科學(xué)合理的成本測算機(jī)制，避免部分企業(yè)虛報成本，同時對藥品成本管理實(shí)施信息化，建立相關(guān)制造成本核算制度以及原料成本監(jiān)測報告制度等，對每一個藥品實(shí)行從原材料到生產(chǎn)銷售全過程進(jìn)行詳細(xì)成本核算，從根本上解決企業(yè)和政府成本不對稱問題；②加強(qiáng)對藥品價格監(jiān)測，根據(jù)藥品信息平臺，快捷、準(zhǔn)確、高效了解市場藥品相關(guān)信息，從而對藥品政府定價提供客觀參考依據(jù)；③成立專業(yè)定價小組，對藥品定價艱巨性和復(fù)雜性充分考慮后組織醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、制造工藝學(xué)以及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)各方面的專家參與政府定價，從而保證藥品定價透明化和合理化[5]。

3.3 政府完善百姓醫(yī)療保險

我國參加醫(yī)療保險的人數(shù)高達(dá)13億，醫(yī)療保險是國際上通用的第三方付費(fèi)形式，符合我國國情，是目前控制醫(yī)療費(fèi)用增長過快的有效措施之一[6]。對醫(yī)療保險費(fèi)用支付體制進(jìn)行完善不僅可以對不合理的醫(yī)療行為進(jìn)行合理的限制約束，同時又可以對合理的消耗進(jìn)行一定補(bǔ)償，從而對患者起到激勵作用。①由于目前患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方的醫(yī)保信息不一致，患者往往處于被動消費(fèi)位置，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于患者醫(yī)保費(fèi)用支出以及醫(yī)療消費(fèi)水平有較大掌控作用，因此我們需對醫(yī)療保險支付機(jī)制進(jìn)行完善，保證患者利益，同時也可以通過支付和償付環(huán)節(jié)有效對醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)行為進(jìn)行約束調(diào)節(jié)。②控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵在于實(shí)施激勵機(jī)制，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立必要的激勵制度，從而進(jìn)一步從根本上改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求動機(jī)，這也是嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用最為靈活有效的手段和途徑[7]。③支付和結(jié)算時制定科學(xué)合理的方式，采用多種復(fù)合式支付方式，對于超出標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用需按規(guī)定進(jìn)行相關(guān)補(bǔ)償，從原來“后支付”改為“預(yù)支付”可有效縮短結(jié)算時間周期。綜上所述，我們可以通過合理有效的手段對醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行相關(guān)激勵和制衡，保證醫(yī)療保險制度有序進(jìn)行，從而嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

3.4 創(chuàng)建金字塔形醫(yī)療結(jié)構(gòu)體系

目前我國醫(yī)療體系普遍存在“倒三角”形現(xiàn)狀，即基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)如衛(wèi)生院等病人少，而大醫(yī)院十分擁擠的現(xiàn)象，導(dǎo)致大量基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源浪費(fèi)嚴(yán)重，老百姓“看病貴、看病難”現(xiàn)象十分常見。因此，要解決此類問題需改善現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系，使其形成金字塔形的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，增加基層醫(yī)院的就診率才能有效的減少資源浪費(fèi)，提高利用率。①在城市可將部分基層醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)，深入社區(qū)定點(diǎn)提供服務(wù)；②在農(nóng)村在要辦好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，提高衛(wèi)生院的整體質(zhì)量使之完全勝任醫(yī)療救助服務(wù)的職能；③可建立相應(yīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)院治療制度，合理的對我國醫(yī)療資源進(jìn)行優(yōu)化利用，同時充分發(fā)揮基層和大醫(yī)院的雙重優(yōu)勢。

3.5 管理部門加強(qiáng)對藥物價格監(jiān)管

首先，加強(qiáng)政醫(yī)藥部門應(yīng)加快各級別的藥物價格監(jiān)管，增強(qiáng)分管市場同價格管理部門的執(zhí)法。并增強(qiáng)價格行業(yè)協(xié)會等市場中介結(jié)構(gòu)在藥物價格監(jiān)管中的作用。其次，要增大主要管理部門的監(jiān)管關(guān)注度，密切關(guān)注對藥物所涉及的各個環(huán)節(jié)，防治藥物價格出現(xiàn)大幅波動，如果出現(xiàn)價格浮動及時進(jìn)行調(diào)整。同時，藥物監(jiān)管部門要實(shí)時發(fā)布市場藥物價格變動情況，加大對價格違法的徹查力度，從根本上保障老百姓的利益。再之，監(jiān)管部門要靈活使用網(wǎng)絡(luò)的力量，通過網(wǎng)絡(luò)來增強(qiáng)監(jiān)督管理，實(shí)時在網(wǎng)絡(luò)上發(fā)布相應(yīng)藥品價格，讓群眾可以隨時在互聯(lián)網(wǎng)查詢藥物價格，從而避免群眾利益受到侵害。除向社會公開公示藥品價格外，擴(kuò)寬快寄托運(yùn)渠道，采取廠家直銷與用藥單位建立網(wǎng)絡(luò)采購平臺相接軌，讓產(chǎn)銷兩家面對面洽談，推廣公立醫(yī)院直接招生產(chǎn)企業(yè)，招采合一，易價掛鉤等制度，可繞過中間層層流通環(huán)節(jié)，減少中間加成，使其價格不再虛高。

4 結(jié)語

綜合而言，要想更好地管理我國醫(yī)藥價格，政府應(yīng)當(dāng)完善現(xiàn)有的藥物價格管理?xiàng)l例，從而在根本上約束價格大幅變動的情況。同時，通過完善醫(yī)療保險、創(chuàng)建金字塔形醫(yī)療結(jié)構(gòu)體系、建立合理的醫(yī)藥定價模型、加強(qiáng)對藥物價格監(jiān)管，才能在根源上解決老百姓看病難、看病貴的問題。

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Analysis of Problems and Countermeasures in the Management of Medical Price

ZHU Hai-lin，LI Jin-liang
College of Medicine and Economics,Guangdong Pharmaceutical University,Guangzhou,Guangdong Province,510310 China

The price of medicine has always been a hot and difficult problem in the society.It involves the three party interests of the pharmaceutical industry,medical institutions and the people.Compared with foreign pharmaceutical markets, China's pharmaceutical market is more complex,high drug prices.The medicine price management,based on the analysis of existing problems in the proposed solution,to alleviate the medical care difficult and expensive to see a doctor,to provide a theoretical reference to promote the medicine price management reform.

Drug management;Problems;Countermeasures

R197.1

A

1672-5654（2015）06（b）-0044-03

2015-05-17）

朱海林（1990-），女，湖南邵陽人，研二在校生，研究方向：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)。

李金良（1958.3-），男，遼寧沈陽人，碩士，教授，研究方向：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)。